脛骨骨折術(shù)后患者使用外科醫(yī)療術(shù)后換藥裝置進(jìn)行日常護(hù)理的效果

王慧靈，李曉茵，林惠燕，黃清清，蔡驊（通信作者），周夢(mèng)穎

1 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院 （福建泉州 362000）；2 長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院 （湖南長(zhǎng)沙 410219）

脛骨骨折是骨科中較常見的骨折類型。脛骨軟 組織覆蓋較薄弱，加之血液供應(yīng)較差而導(dǎo)致骨折預(yù)后時(shí)間較長(zhǎng)。脛骨骨折術(shù)后患者除常規(guī)醫(yī)護(hù)措施外需尤為重視換藥護(hù)理，旨在保持手術(shù)創(chuàng)面清潔的同時(shí)加快創(chuàng)面愈合[1]。但傳統(tǒng)換藥過(guò)程中無(wú)特定裝置固定或支撐小腿，因此常需家屬或醫(yī)務(wù)人員配合適當(dāng)抬高患肢，減少手術(shù)創(chuàng)面拉扯而引發(fā)疼痛，或因姿勢(shì)不對(duì)而引發(fā)不適感。因不同患者的身體高度和下肢的長(zhǎng)短各不相同，導(dǎo)致不能精準(zhǔn)控制換藥時(shí)配合提拉的高度和時(shí)間而換藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員和患者均會(huì)感覺費(fèi)力、耗時(shí)、難以堅(jiān)持[2]。上述因素導(dǎo)致脛骨骨折患者的換藥過(guò)程相對(duì)漫長(zhǎng)，為優(yōu)化脛骨骨折術(shù)后患者換藥過(guò)程并提升護(hù)理工作效率，本研究特對(duì)傳統(tǒng)換藥車進(jìn)行了結(jié)構(gòu)優(yōu)化設(shè)計(jì)，并取得了較好的實(shí)踐應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年10 月至2022 年8 月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院收治的84 例脛骨骨折術(shù)后患者隨機(jī)均分為兩組，各42 例。對(duì)照組男24 例，女18 例；年齡32～48 歲，平均（41.63±5.40）歲；骨折至入院時(shí)間2.40～3.99 h，平均（3.05±0.62）h。觀察組男27 例，女15 例；年齡33～48 歲，平均（41.63±5.40）歲；骨折至入院時(shí)間2.03～3.50 h，平均（2.86±0.57）h。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。入組患者均簽署研究同意書，該研究符合《赫爾辛基宣言》，獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（醫(yī)倫〔2020〕-130）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查（X 線檢查）結(jié)合患者癥狀（小腿出現(xiàn)腫痛、畸形、功能障礙并伴有骨擦感或骨擦音）確診骨折部位。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～60 歲；單側(cè)骨折；閉合性骨折；意識(shí)清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折部位≥2 處；既往有腿部骨折病史或手術(shù)史；合并糖尿病或其他代謝性疾??；合并免疫功能障礙；合并惡性腫瘤現(xiàn)病史或既往有腫瘤病史；合并感染性疾病且處于急性期；合并凝血功能障礙。

1.2 方法

由相同醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)患者手術(shù)（內(nèi)固定手術(shù)）和圍手術(shù)期護(hù)理過(guò)程，術(shù)后予相同對(duì)癥治療措施（消腫、鎮(zhèn)痛、抗感染等），但換藥過(guò)程依托于不同裝置，具體如下。

對(duì)照組使用醫(yī)用不銹鋼換藥車輔助換藥：換藥前將醫(yī)用不銹鋼換藥車（型號(hào)ADK5007，規(guī)格620 mm×460 mm×1000 mm）推至病床旁，拆開一次性換藥包，常規(guī)鋪巾，輔助患者患肢移至鋪巾上；使用聚維酮碘溶液浸潤(rùn)手術(shù)部位并逐步拆開患者腿部換藥紗布，換藥后回收鋪巾等醫(yī)療廢棄物。

觀察組使用外科醫(yī)療術(shù)后換藥裝置輔助換藥，其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和使用方法主要如下。（1）結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)：車體內(nèi)部的下端均有滑動(dòng)連接抽屜，抽屜內(nèi)部的底端均固定連接有伸縮彈簧，而伸縮彈簧的頂端均固定連接有儲(chǔ)物固定板，且儲(chǔ)物固定板頂端的一側(cè)均固定連接有放置槽，放置槽內(nèi)部可存放紗布等物品，C 形板內(nèi)部可存放易損或易碎物品，紫外線消毒燈的設(shè)置保證了內(nèi)部物品的存放環(huán)境，避免了醫(yī)療物品受到污染；車體底端遠(yuǎn)離抽屜側(cè)固定有蓄電池，車體內(nèi)部靠近蓄電池側(cè)的下端滑動(dòng)連接有垃圾槽，如圖1 所示[3]。（2）使用方法：預(yù)先打開抽屜內(nèi)部的紫外線消毒裝置，對(duì)抽屜內(nèi)部和放置的部分物品進(jìn)行消毒處理，而后將該換藥裝置推送至患者床旁，向下拉動(dòng)抽拉桿取出垃圾袋，換上新的垃圾袋，用摩擦塊壓住垃圾袋，從而對(duì)垃圾袋進(jìn)行固定，避免造成醫(yī)療廢棄物中滋生的細(xì)菌污染到藥品；護(hù)理人員踩踏腳踏板通過(guò)杠桿調(diào)節(jié)升降桿高度，升降桿升至高出病床20 cm 時(shí)，輔助將患者患肢轉(zhuǎn)移至升降墊，而后開始換藥護(hù)理操作。

圖1 外科醫(yī)療術(shù)后換藥裝置示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理效果：包括護(hù)理15 d 時(shí)視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分（評(píng)分區(qū)間0～10 分，分值越高表示疼痛感越強(qiáng)）、單獨(dú)換藥時(shí)間（換藥車推至床旁完成單次換藥的時(shí)間）、切口愈合時(shí)間（手術(shù)結(jié)束至手術(shù)切口結(jié)痂）、住院時(shí)間等。（2）換藥過(guò)程舒適程度、便捷性：由患者主觀評(píng)定，均設(shè)置3 個(gè)評(píng)定等級(jí)，換藥過(guò)程舒適程度分為舒適、一般、不舒適，換藥過(guò)程便捷性分為便捷、一般、不便捷。（3）手術(shù)傷口恢復(fù)效果：具體分為顯效（創(chuàng)傷縮小比例≥75%，存在輕度水腫和少量滲液，肉芽組織呈現(xiàn)20% 黃色期）、好轉(zhuǎn)（創(chuàng)傷縮小比例25%～74%，存在明顯水腫和中等滲液，肉芽組織呈現(xiàn)40%黃色期）、無(wú)效（創(chuàng)傷縮小＜25 %甚至有所增加）[4]。（4）肢體功能恢復(fù)效果：用Johner-wruhs 療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定，具體分為優(yōu)（骨折部位無(wú)壓痛及軸向叩擊痛，下肢功能負(fù)重穩(wěn)定，無(wú)成角畸形或肢體短縮）、良（膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在80°左右，骨折部位有明顯移位及成角畸形且短縮＜1.5 cm）、差（膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在60°左右，骨折部位存在成角畸形或步態(tài)不穩(wěn)、皮膚感染且短縮≥1.5 cm，骨折延遲愈合或不愈合）[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理效果比較

觀察組護(hù)理15 d 時(shí)VAS 評(píng)分、單獨(dú)換藥時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組護(hù)理效果比較（±s）

表1 兩組護(hù)理效果比較（±s）

注：VAS 為視覺模擬評(píng)分法

住院時(shí)間（d）常規(guī)裝置組 42 6.66±0.39 17.80±2.53 8.36±1.60 13.39±3.60改進(jìn)裝置組 42 4.39±0.50 11.52±2.39 7.84±1.11 14.47±5.22 t 23.200 11.694 1.731 1.104 P 0.000 0.000 0.087 0.273組別 例數(shù)護(hù)理15 d 時(shí)VAS 評(píng)分（分）單獨(dú)換藥時(shí)間（min）切口愈合時(shí)間（d）

2.2 兩組換藥過(guò)程舒適程度、便捷性比較

觀察組換藥過(guò)程舒適程度、便捷性高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組換藥過(guò)程舒適程度、便捷性比較（例）

2.3 兩組手術(shù)傷口、肢體功能恢復(fù)效果比較

兩組手術(shù)傷口恢復(fù)效果、肢體功能恢復(fù)效果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)傷口、肢體功能恢復(fù)效果比較（例）

3 討論

傷口感染是影響骨折手術(shù)患者傷口愈合的主要因素，因此需定時(shí)對(duì)傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)和通暢引流。傳統(tǒng)換藥過(guò)程均在患者病床床面進(jìn)行操作，操作不便的同時(shí)極易因操作不當(dāng)污染床面，更可導(dǎo)致傷口發(fā)生交叉感染，由此引發(fā)院內(nèi)感染[6]?，F(xiàn)有報(bào)道鮮有關(guān)于脛骨骨折術(shù)后患者換藥護(hù)理的特有裝置，單個(gè)護(hù)理人員面對(duì)較多患者、較為頻繁的換藥任務(wù)時(shí)，往往難以應(yīng)付，因此非常必要設(shè)計(jì)并優(yōu)化特定裝置。

本研究結(jié)果顯示，觀察組VAS 評(píng)分、單獨(dú)換藥時(shí)間低于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組能更好降低脛骨骨折術(shù)后患者換藥過(guò)程中因牽扯而導(dǎo)致的疼痛感，同時(shí)其換藥效率顯著提升。改進(jìn)裝置降低患者疼痛感的原因，可能為如下兩點(diǎn)：第一，支撐患者小腿的升降桿（升降墊）可根據(jù)患者體型特征、舒適程度進(jìn)行調(diào)節(jié)，因此可避免姿勢(shì)不對(duì)導(dǎo)致的患者局部肌肉組織發(fā)生不當(dāng)牽拉而增加疼痛程度；第二，患者換藥過(guò)程中將臀部托于病床床面，而小腿踝關(guān)節(jié)則置于改進(jìn)裝置的升降桿（升降墊），因此能最大程度保持患者大腿、小腿處于懸空狀態(tài)，護(hù)理人員在進(jìn)行換藥操作時(shí)也能更好拆解之前包裹固定的紗布，利于聚維酮碘溶液或乙醇對(duì)局部進(jìn)行浸潤(rùn)，盡可能減輕紗布粘連手術(shù)切除部位，避免因牽扯而對(duì)創(chuàng)口造成二次傷害[7]。觀察組換藥效率更高的原因可能與如下3 點(diǎn)有關(guān)：第一，改進(jìn)裝置自帶紫外線消毒燈，免去醫(yī)療器械單獨(dú)消毒所耗費(fèi)的時(shí)間，特別適用于緊急換藥等特殊情況，尤其在不具備一次性消毒包或準(zhǔn)備不完善的情況下，改進(jìn)裝置可快速啟用或轉(zhuǎn)移至院外使用環(huán)境；第二，升降桿（升降墊）的高度變化全由電機(jī)驅(qū)動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員僅需踩踏腳踏板便可隨意調(diào)節(jié)，省去了調(diào)整患者患肢而耗費(fèi)的時(shí)間；第三，改進(jìn)裝置使用時(shí)無(wú)需輔助人員對(duì)患者腿部進(jìn)行抬高或固定，因此初步實(shí)現(xiàn)了換藥護(hù)理的單人操作，也可一定程度上提高工作效率[7-8]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組換藥過(guò)程舒適程度、便捷性好于對(duì)照組，分析主要與升降桿（升降墊）可根據(jù)患者主觀感受調(diào)節(jié)具體高度，患者實(shí)際使用時(shí)主觀體驗(yàn)相對(duì)更好有關(guān)。同時(shí)，改進(jìn)裝置避免了對(duì)床體的污染，也保證了患者的舒適度和醫(yī)護(hù)人員可以更好地操作并對(duì)傷口進(jìn)行更好的處理，使傷口可以更好愈合。就改進(jìn)裝置的便捷性而言，其優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)為兩點(diǎn)：第一，通過(guò)抽屜內(nèi)部設(shè)置的伸縮彈簧、C 形板、壓緊彈簧、固定擋板和放置槽，保證藥品和換藥所需工具的存放，紫外線消毒燈的設(shè)置保證了內(nèi)部存放環(huán)境的安全，避免了藥物和換藥時(shí)所用器械長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中而被細(xì)菌污染；第二，通過(guò)在車體內(nèi)部底端設(shè)置腳踏板和杠桿，踩踏腳踏板頂起上蓋，醫(yī)護(hù)人員將換下來(lái)的醫(yī)療廢棄物丟進(jìn)垃圾槽中，當(dāng)垃圾槽內(nèi)部醫(yī)療廢棄物過(guò)多時(shí)，拉出垃圾槽并向下拉動(dòng)抽拉桿，取出垃圾袋，換上新的垃圾袋，摩擦塊壓住垃圾袋，從而避免所換藥品被替換下來(lái)的醫(yī)療廢棄物（通常放置在藥品托盤中）所滋生的細(xì)菌污染[9-10]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組手術(shù)傷口恢復(fù)效果、肢體功能恢復(fù)效果比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），主要與脛骨骨折術(shù)后患者手術(shù)創(chuàng)口的恢復(fù)主要依賴于創(chuàng)口大小和患者個(gè)體特征，而護(hù)理方式僅能一定程度影響創(chuàng)口的恢復(fù)速度，但無(wú)法導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)顯著差別有關(guān)。同時(shí)，脛骨骨折術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)過(guò)程，改進(jìn)裝置主要從換藥護(hù)理、控制相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)上凸顯其優(yōu)勢(shì)，但無(wú)法在結(jié)構(gòu)層面影響患者軀體功能。

綜上所述，脛骨骨折術(shù)后患者使用外科醫(yī)療術(shù)后換藥裝置進(jìn)行日常護(hù)理，能更好改善換藥過(guò)程舒適程度，且換藥速度和便捷性均有提高，疼痛程度更低。