外側“L”形切口與跗骨竇小切口鋼板內固定治療Sander Ⅱ型跟骨骨折近期臨床效果觀察

錢志鵬 袁亞兵 周金

跟骨骨折主要是由高空墜落或交通意外導致，表現(xiàn)為足跟腫脹、劇烈疼痛、不能行走等，占足部骨折的30%左右，若治療不當有致殘風險[1]。傳統(tǒng)的外側“L”形切口鋼板內固定是治療跟骨骨折的重要術式，可恢復患者的足部功能，但該術式切口大，易造成組織損傷、感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，術后恢復過程緩慢[2-3]。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，跗骨竇小切口鋼板內固定術被引入跟骨骨折治療，主要適用于大多數(shù)Sanders分型為Ⅱ、Ⅲ型的骨折，其切口幾乎不損傷組織[4-5]。但是目前Sander Ⅱ型跟骨骨折具體采用哪種手術方法總體效果更佳，均存在一定爭議，因此需要更多的研究探索與總結。本研究對比外側“L”形切口鋼板內固定與跗骨竇小切口鋼板內固定治療Sander Ⅱ型跟骨骨折的效果，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①根據(jù)X線或CT檢查確診為Sander Ⅱ型跟骨骨折；②年齡18歲以上；③既往無明確外傷史；④能配合隨訪；⑤無手術禁忌且身體狀況良好。排除標準：①骨折周圍皮膚感染或其他類別骨折；②既往有足部或小腿手術史；③合并糖尿病、急性心腦血管疾病等；④凝血功能異常。回顧性分析2020 年10 月至2021年10 月在常州市武進中醫(yī)醫(yī)院治療的70 例Sander Ⅱ型跟骨骨折患者的臨床資料。根據(jù)手術方法的不同分為小切口組（34例）和“L”形切口組（36 例）。小切口組中男29 例，女5 例，平均年齡（43.97±4.18）歲；“L”形切口組中男28 例，女8 例，平均年齡（42.67±4.69）歲。

1.2 手術方法

入院后，兩組患者均進行術前檢查，進行冰敷等常規(guī)治療，同時使用消腫止痛藥物，組織腫脹消退后再進行手術。患者取俯臥位，術中采用硬膜外麻醉或者全麻，常規(guī)消毒，氣囊止血帶綁于大腿上，施加400 mmHg 壓力，以維持清晰手術視野，減少圍手術期失血量。

小切口組：在跗骨竇處做長度為4 ～ 6 cm的小切口，切開足部皮膚、皮下組織及肌肉軟組織，使骨折端完全暴露。清除骨折端血塊，平整修復受損關節(jié)面。患肢關節(jié)面下端用1.5 mm克氏針暫時固定，采用3.5 mm克氏針置入患肢骨骺端，進行手法復位，將微型鋼板放置于跟骨關節(jié)側緣，然后切口采用排釘技術進行固定，克氏針拔除。切口采用生理鹽水進行沖洗，負壓引流，縫合后敷料包扎。

“L”形切口組：跟骨外側作“L”形切口，剝離軟組織、結締組織膜等，于距骨、跟骰等多處關節(jié)利用3.5 mm 克氏針進行固定；對跟骨關節(jié)進行復位，確認復位良好后，用鋼板固定跟骨，骨缺損采用自體骨移植，切口采用生理鹽水進行沖洗，負壓引流，縫合后敷料包扎。

1.3 術后處理

兩組患者術后保持患肢30°抬高，臥床休息，均給予甘露醇、邁之靈等藥物消腫，術后24 h拔出引流管，傷口定期換藥，給予抗生素預防感染，術后2 d 開始進行足功能鍛煉，切口愈合后拆線。隨訪6個月。

1.4 評價指標

①比較兩組的手術時長、術中出血量、住院天數(shù)、切口愈合時長差異。②統(tǒng)計兩組距下關節(jié)炎、切口感染、跟腓撞擊征、皮緣壞死等并發(fā)癥情況。③于術前、術后6 個月對患者AOFAS 評分量表（總分100 分）、B?hler 角（正常范圍為27° ～ 40°）和Gissane角（120° ～ 145°）進行檢測。④術后6個月應用Maryland足踝部評分標準[6]評判患者足部恢復優(yōu)良率。⑤于術前、術后6個月對患者日常生活能力評分[7]（Barthel Index，BI）及生活質量評價量表評分[8]（the short-form 36 item health survey questionnaire，SF-36）進行評估，總分均為100分，分值越低，表示日程生活能力和生活質量越差。

1.5 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件處理結果數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）表示，理論頻數(shù)（T）≥5，采用χ2檢驗；理論頻數(shù)1≤T＜5，采用連續(xù)矯正卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、受傷至手術時間、骨折原因比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 手術情況比較

對比于“L”形切口組，小切口組的手術時長、術中出血量、住院天數(shù)和切口愈合時長均較低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（-x±s）

2.3 手術后并發(fā)癥比較

對比于“L”形切口組，小切口組術后并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），見表3。

表3 并發(fā)癥發(fā)生率結果比較（n，%）

2.4 AOFAS評分、B?hler角、Gissane角比較

術后6 個月，兩組患者AOFAS 評分較術前顯著升高（P＜0.05），且小切口組術后6個月評分顯著高于“L”形切口組（P＜0.05）；術后即刻及術后6個月，兩組患者B?hler角較術前顯著升高（P＜0.05），Gissane 角較術前顯著降低（P＜0.05），且小切口組手術前后變化幅度更大（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者AOFAS評分、B?hler角、Gissane角比較（-x±s）

2.5 術后足部恢復優(yōu)良率比較

術后6個月，小切口組足部恢復優(yōu)良率明顯優(yōu)于“L”形切口組（P＜0.05），見表5。

表5 術后足部恢復優(yōu)良率（n，%）

2.6 術后BI及SF-36比較

術后6 個月，兩組患者BI 及SF-36 評分較術前均顯著升高（P＜0.05），且小切口組顯著高于“L”形切口組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者BI及SF-36評分比較（-x±s）

3 討論

跟骨骨折的典型癥狀為壓迫足跟兩側和足跟底部疼痛明顯，無法站立和負重，給患者日常生活帶來不便[9]。跟骨骨折通常采用手術治療，治療關鍵在于骨折部位的復位和穩(wěn)定固定[10]。傳統(tǒng)的外側“L”形切口鋼板內固定法具有能使骨外側壁完全顯露，便于觀察跟骨骨折部位，復位、植骨操作方便，且內固定可靠等優(yōu)點[11]。然而，該手術創(chuàng)傷性較大，且術后愈合緩慢，易感染，阻礙了患者的康復進程[12]。跗骨竇小切口鋼板內固定法是以跗骨竇為手術切口的一種手術方法，它不僅能完全暴露骨組織損傷部位，而且能減輕手術帶來的創(chuàng)傷，復位、固定的操作簡單、便捷，與傳統(tǒng)法相比，跗骨竇小切口鋼板內固定法患者損傷部位可以更好、更快地恢復[13]。

典型病例：患者，男，45歲，高處墜落導致跟骨骨折，采用跗骨竇小切口鋼板內固定治療（見圖1）。

圖1 A. 術前側位X線片；B. 術前軸位X線片；C. 術中跟骨骨折跗骨竇微創(chuàng)切口；D. 術后跟骨骨折跗骨竇微創(chuàng)切口；E. 術后3 d側位X線片；F. 術后3 d軸位X線片；G. 術后6個月側位X線片；H. 術后6個月軸位X線片

跟骨骨折手術后可能出現(xiàn)距下關節(jié)炎、切口感染、跟腓撞擊征及皮緣壞死等并發(fā)癥，不僅延長患者住院時間，導致住院費用增加，同時還會對切口及骨折端愈合造成影響，不利于患者康復和預后，而規(guī)范手術操作及手術方法是能避免術后并發(fā)癥的有效手段[14]。本研究結果顯示：相比于“L”形切口組，小切口組各圍手術期指標及手術后并發(fā)癥發(fā)生率均較低，證明了跗骨竇小切口鋼板內固定治療的手術創(chuàng)傷小，且并發(fā)癥少。分析可知，“L”形外側切口創(chuàng)口大、需要廣泛切除跟骨外側軟組織，損傷跟骨、血管壁，破壞正常血供，增加術中血流量，切口瓣膜缺血增加了感染和壞死的風險；在操作過程中，將克氏針插入踝關節(jié)外側骨內，擴張皮瓣，顯露距下關節(jié)，而此過程會壓迫軟組織及腓腸神經(jīng)[15]。跗骨竇小切口鋼板內固定法對軟組織損傷小，僅需做4 ～6 cm切口即可進行手術操作，術中不需要將跟骨間韌帶分開，可以防止手術過程操作不當而導致的腓腸神經(jīng)血管交叉；手術切口位于足背，皮下組織相對柔軟，血液供應豐富，選擇該部位進行手術切口對皮膚的局部血液供應不會產(chǎn)生較大影響，有效防止皮膚邊緣壞死，并有效防止腓骨長短肌肌腱受到跟骨外側凸出的壓迫和刺激，從而減少手術并發(fā)癥的出現(xiàn)[16]。

B?hler角是評價骨折治療效果的重要指標，B?hler角的減小表明跟骨的后關節(jié)表面塌陷，導致身體重心相對向前移動；Gissane角可以反映距下關節(jié)表面是否平整，Gissane角異常增加，則表明患者的后關節(jié)面移位[17]。患者出現(xiàn)Sander Ⅱ型跟骨骨折時，跟骨體大范圍缺損，導致跟骨長度縮短、寬度增加，B?hler 角和Gissane角度變化，造成創(chuàng)傷性扁平足，影響足部的整體形態(tài)和機械穩(wěn)定性，從而無法行走正常，因此，跟骨關節(jié)內移位骨折的治療關鍵是恢復B?hler 角、Gissane 角和關節(jié)面結構[18]。本研究結果顯示：小切口組AOFAS評分、B?hler角和Gissane角變化優(yōu)于“L”形切口組；足部恢復優(yōu)良率顯著高于“L”形切口組。這與黃晟等[19]的研究結果一致，充分證明了跗骨竇小切口鋼板內固定治療與傳統(tǒng)手術相比術后恢復快。究其原因是在解剖復位過程中，跗骨竇小切口采用關節(jié)面下方排釘技術，使關節(jié)面固定更加穩(wěn)固，并在此過程中合理應用搖擺、按壓等手法對固定位置進行調節(jié)，對軟組織損傷小，對外側皮瓣血供干擾小，且跗竇周圍血管分布密集，易形成側支循環(huán)，跟骨后關節(jié)面的復位使距下關節(jié)的穩(wěn)定性得到了恢復，使后距下關節(jié)負重功能最大限度恢復，有助于術后B?hler、Gissane 角和足部恢復，故而跗骨竇切口AOFAS 評分、B?hler和Gissane角改善、BI高于“L”形切口[20-21]。

在手術過程需要注意加強術前檢查，明確手術適應證，提高手術成功率，除了恢復B?hler角和Gissane角，還應注意擠壓側壁的深度和力度，防止側壁變形，導致腓長肌腱受壓，影響患者的生活質量。本研究結果顯示：小切口組BI及SF-36分值顯著高于“L”形切口組，證明跗骨竇切口可提高患者日常生活和生活質量水平，因B?hler和Gissane角，足部功能快速恢復，患者日常生活和生活質量水平也隨之得到提高。本研究也存在一定不足，如樣本量相對偏少、觀測時間不足等，后續(xù)還需進一步擴大樣本量及觀測結果證實。

綜上所述，在Sander Ⅱ型跟骨骨折臨床治療中，相比于傳統(tǒng)的外側“L”形切口鋼板內固定，采用跗骨竇小切口鋼板內固定術的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、術后恢復快，更有利于足踝功能恢復。