鋼板聯(lián)合骨折端螺釘固定老年股骨遠端骨折的療效觀察*

張俊 厲國定 邱永敏 尹偉忠 沈燕國 王健

老年股骨遠端骨折是臨床常見的骨折類型，主要為低能量損傷引起的簡單骨折（AO/OTA 分型為A1、A2、C1型），多呈螺旋形、螺旋楔形或斜形[1-2]。鎖定鋼板聯(lián)合微創(chuàng)接骨術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO）的最佳適應證是干骺端粉碎性骨折及骨質疏松性骨折[3]。然而，目前有大量簡單骨折采用MIPO 治療，骨折延遲愈合、骨折畸形愈合甚至骨不連的報道也隨之增多[4-6]。研究顯示，簡單骨折（尤其螺旋形骨折）有時很難通過MIPO治療獲得良好復位，術后骨折斷端間隙依然明顯[7-9]。由于鎖定鋼板強度較大，如果沒有合適的鋼板工作長度，很難有足夠的應變力誘導骨痂產生[10]，最普遍的現(xiàn)象是骨折斷端生長緩慢，由此引起較多臨床醫(yī)生及生物力學專家的關注[1-2,4,11-13]。受MIPO 理念的影響，本研究初期采用閉合復位骨折端不用拉力螺釘固定（“單純釘板系統(tǒng)”固定），后隨著觀念轉變采用有限切開復位聯(lián)合骨折端拉力螺釘固定（“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定），本研究回顧性分析應用兩種方法治療且獲隨訪的40例老年股骨遠端骨折病例，分析兩者療效的差異，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡≥60 歲；②低暴力損傷（平地滑倒、樓梯摔倒、騎車摔傷）；③AO/OTA 分型為33-A1、33-A2、33-C1 型股骨遠端骨折；④骨密度（bone mineral density，BMD）T 值在-1.0 SD 和-2.5 SD 之間。排除標準：①開放性骨折、病理性骨折或陳舊性骨折；②合并同側肢體其他部位骨折；③伴有血管、神經損傷；④隨訪時間＜12個月或隨訪資料不完整。

回顧性分析2017 年6 月至2021 年6 月治療且獲有效隨訪的40例老年股骨遠端骨折病例資料，其中20例患者采用“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定（聯(lián)合組），20 例患者采用“單純釘板系統(tǒng)”固定（單純組）。其中，男14 例，女26例；年齡60 ～ 82歲，平均（70.33±5.73）歲。本研究已得到醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者已知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

聯(lián)合組：對于A1、A2 型骨折，先在骨折端做縱形小切口，利用手法牽引及各種復位工具撬撥復位，使用點氏復位鉗對于螺旋形及斜形骨折復位效果較好，復位困難時可適當延長切口，但小于75%骨折長度，復位滿意后置入1 ～ 2枚拉力螺釘固定（12例1枚，2例2枚），注意預留鋼板位置，隨后做膝關節(jié)外側標準切口，肌肉下置入鎖定鋼板，確保合適的鋼板工作長度，股骨髁部及骨折近端鎖定螺釘分散式固定，檢查骨折端及膝關節(jié)的穩(wěn)定性，透視滿意后關閉切口。3例骨折端用2枚克氏針臨時固定（拉力螺釘影響鋼板的放置），然后采用標準外側入路微創(chuàng)插入鋼板，經鋼板結合孔用1 枚拉力螺釘固定骨折端，置入遠端與近端鎖定螺釘固定。對于C1 型骨折，采取標準外側入路，首先復位股骨髁間骨折，1例用空心拉力螺釘固定、2例用克氏針臨時復位，余處理同A1、A2型骨折。

單純組：對于A1、A2 型骨折，采取各種閉合復位方式，如手法牽引、脛骨結節(jié)牽引、點氏復位鉗、操縱桿技術及外固定支架輔助復位，下肢力線恢復后采用標準外側入路插入鋼板及螺釘固定。對于C1型骨折，首先復位并固定股骨髁間骨折，隨后轉化為A型骨折處理。

1.3 術后處理

術后12 h內使用心電監(jiān)護及吸氧，術后24 h內預防性使用抗生素，術后72 h 內使用多模式方案止痛。術后12 h后用低分子肝素及雙下肢靜脈泵預防下肢深靜脈血栓形成，治療至出院。術后1 d起鼓勵患者行患肢踝關節(jié)主動及被動功能鍛煉，患肢股四頭肌等長肌肉收縮鍛煉。術后2 d起用CPM機從小角度輔助康復，鼓勵行患肢膝關節(jié)主動鍛煉。術后6周內允許患者扶拐負重（＜15 kg）；6周后復查X 線片示骨折線模糊后逐漸增加負重。當X 線片顯示骨折端有明顯連續(xù)性骨痂生成，且患者下肢部分負重無任何不適反應后可鼓勵患者完全負重。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、骨痂形成時間、影像學愈合時間及術后并發(fā)癥。骨痂形成時間定義為X 線片正側位上四層皮質中的一層開始出現(xiàn)骨痂，影像學愈合時間定義為其中三層出現(xiàn)連續(xù)性骨痂，骨折畸形愈合定義為5°以上成角畸形或5 mm以上短縮或移位[1]。術后3、6、12 個月，采用Neer評分標準[14]評定膝關節(jié)功能，85 ～100分為優(yōu)，70 ～ 84分為良，55 ～ 69分為不滿意，＜55分為失敗。

1.5 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組共有40例患者均獲得隨訪，隨訪時間12 ～ 36個月，平均（17.3±5.6）個月。

2.1 兩組患者術前一般資料的比較

兩組患者的性別、年齡、BMD、致傷原因、側別、骨折分型、合并內科疾病及受傷至手術時間等術前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料的比較

2.2 兩組患者圍手術期評價指標的比較

兩組患者術中無重要血管、神經損傷，術后切口均一期愈合。術中評價指標上，聯(lián)合組患者的手術時間明顯少于單純組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。術后評價指標上，兩組患者的骨痂形成時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；聯(lián)合組患者的影像學愈合時間明顯少于單純組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。術后并發(fā)癥上，單純組有2 例骨折畸形愈合，而聯(lián)合組無此類并發(fā)癥發(fā)生，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.105，P=0.147）。術后3、6、12個月隨訪時，兩組膝關節(jié)Neer評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術期評價指標的比較

典型病例1：患者，女，69歲，平地滑倒致左股骨遠端骨折入院，采用鋼板聯(lián)合骨折端螺釘固定手術（見圖1）。

圖1 A. 術前X線片示C1型股骨遠端骨折；B. 術后1 d的X線片示鋼板聯(lián)合骨折端螺釘固定、骨折復位良好；C. 術后3個月X線片示骨折端有較多骨痂生長、骨折完全愈合

典型病例2：患者，女，70歲，平地滑倒致左股骨遠端骨折入院，采用單純釘板系統(tǒng)固定手術（見圖2）。

圖2 A. 術前X線片示A2型股骨遠端骨折；B. 術后1 d的X線片示骨折端未用拉力螺釘固定、骨折復位可；C. 術后3個月X線片示骨折端僅出現(xiàn)少量骨痂、骨折愈合中

3 討論

MIPO 治療老年股骨遠端骨折具有更微創(chuàng)的切口，減少軟組織過度剝離，具有成角穩(wěn)定性[15]，因此在臨床上獲得廣泛使用[16]。MIPO運用功能復位的方式恢復下肢力線，適用于粉碎骨折及骨質疏松性骨折。然而，臨床上存在一種現(xiàn)象，不管骨折是粉碎或非粉碎的，術者有時為了追求微創(chuàng)，沒有有效復位骨折端，將粉碎性骨折的治療方式照搬到簡單骨折，導致一系列并發(fā)癥的發(fā)生[4-6]。

3.1 骨折復位與手術切口探討

目前“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定老年股骨遠端骨折（A1、A2、C1型）的方法已經比較微創(chuàng)，骨折端切口較小，首先采用各種復位方法進行復位（如手法牽引、骨牽引、外固定技術、操縱桿或復位鉗技術等），然后置入拉力螺釘，最后插入鋼板固定。在一項回顧性研究中，Chung等[1]使用復位鉗技術來減少骨折斷端間隙，然后使用位置螺釘維持與固定。Wenger等[17]通過微創(chuàng)復位（骨折端切口＜1 cm）的骨折愈合時間為17（13 ～ 22）周，有限切開復位（75%骨折長度）為19（13 ～ 27）周，兩種復位方法比較差異不顯著，故認為如果小切口微創(chuàng)入路置入拉力螺釘不可行時，有限切開入路并不會導致骨折延遲愈合。筆者的復位方法是通過骨折端先作小切口復位，復位困難時可以延長切口到75%骨折長度，復位滿意后再固定。通過這種方式，本研究聯(lián)合組手術時間為（78.85±10.99）min，單純組則為（90.90±12.24）min，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明精準復位可以減少手術時間。聯(lián)合組術中出血量為（227.50±80.26）mL，單純組為（242.50±81.56）mL，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明精準復位并未增加術中出血，切口大小不是判定微創(chuàng)與否的標準。

3.2 力學穩(wěn)定性與骨痂生長量探討

Mardian等[12]通過生物力學研究證實，在股骨遠端骨折模型中，與“單純釘板系統(tǒng)”相比，“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定可以增加軸向和扭轉的強度，從而增加生物力學穩(wěn)定性。Mardian等[13]同時證實“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定后骨折端微動降低，特別是骨折端剪切微動降低。而剪切微動與抑制骨痂形成呈正相關，因此骨折端剪切微動降低有利于骨折的愈合[18]。Plecko 等[11]在動物實驗中運用鎖定鋼板以5種不同組合方式治療簡單脛骨骨折，“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定在術后6 周時生物力學強度更大，而“單純釘板系統(tǒng)”固定強度較低，同時“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定在術后6 周時骨內膜骨痂形成量最多。在兔骨量減少股骨骨折的實驗中，“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定在術后4 周時骨折愈合較快，骨痂組織的骨體積分數更高，骨小梁厚度明顯、數量較多、分離度更低，同時最大載荷及彈性模量更高[19]。動物實驗說明“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定可以促進骨折早期愈合。研究表明，與“單純釘板系統(tǒng)”固定相比，“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定的生物力學性能更佳。

另外，M?rdian 等[13]通過生物力學證實，“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定的骨折端微動并沒有降低到絕對穩(wěn)定固定的水平，骨折端剪切微動會明顯降低，有利于骨折愈合。本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組骨痂生長旺盛，有較多骨痂在骨折斷端周圍出現(xiàn)，證實了Horn等[20]和Plecko等[11]的研究，說明骨折端使用螺釘固定后存在骨折二期愈合的現(xiàn)象，骨折愈合過程是復雜的，與骨折類型、鋼板的工作長度、螺釘的固定方式等多種因素有關。本研究發(fā)現(xiàn)單純組術后骨折斷端骨痂生長緩慢、骨痂量相對稀疏，Horn等[20]的研究同樣發(fā)現(xiàn)了這種現(xiàn)象。“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定的穩(wěn)定性大于“單純釘板系統(tǒng)”固定，因此筆者認為，骨折端受到穩(wěn)定固定后可以促進骨痂的早期生長以及骨折的早期愈合。但在少數骨質疏松的老年患者中，拉力螺釘無法實現(xiàn)有效的固定，術中發(fā)現(xiàn)骨質條件較差后應及時調整策略，改用單純釘板系統(tǒng)固定的方式，本研究中出現(xiàn)1例。

3.3 骨折愈合時間探討

MIPO 治療簡單骨折有時由于復位困難，骨折斷端之間的間隙仍然較大，需要長時間形成骨痂及骨折愈合[1,21]。Chung等[1]有關老年股骨遠端骨折的臨床分析發(fā)現(xiàn)：骨折端螺釘組影像學愈合時間為25（15 ～ 41）周，傳統(tǒng)MIPO組為30（18 ～ 54）周，螺釘組愈合時間明顯縮短（P＜0.05）。Yang 等[21]運用MIPO 治療脛骨遠端骨折，非螺釘組骨痂形成時間為76.8 d，螺釘組則下降到58.0 d，螺釘組骨痂形成時間縮短（P＜0.05）；非螺釘組影像學骨折愈合時間為409 d，螺釘組則下降到258.7 d，螺釘組影像學愈合時間明顯縮短（P＜0.05）。本研究聯(lián)合組骨痂形成時間為（10.50±1.73）周，單純組為（11.35±2.46）周，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；但是聯(lián)合組影像學愈合時間為（23.55±6.79）周，單純組則為（29.15±7.21）周，聯(lián)合組影像學愈合時間明顯縮短（P＜0.05）。

3.4 術后并發(fā)癥探討

MIPO 治療簡單骨折有時由于復位不良，會導致骨折畸形愈合甚至不愈合的情況[1,21]。Yang等[21]通過研究發(fā)現(xiàn)，有4例A1、A2型骨折發(fā)生骨不連（未用骨折端螺釘），而螺釘組無此類并發(fā)癥發(fā)生，在術后12 個月骨折愈合率上，螺釘組要明顯高于非螺釘組（P＜0.05）。Chung等[1]在臨床研究中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)MIPO組有5例患者出現(xiàn)畸形愈合，而骨折端螺釘組無畸形愈合病例發(fā)生（P＜0.05），同時術后1年骨折愈合率傳統(tǒng)MIPO組顯著低于骨折端螺釘組（P＜0.05）。本研究單純組術后出現(xiàn)2 例畸形愈合，這個與術中采取閉合復位技術、未有效控制旋轉及精確對位有一定的關系，但是與聯(lián)合組比較，差異無統(tǒng)計學意義。對于A1、A2 及C1型骨折，有效精準的復位會降低畸形愈合的發(fā)生率，研究說明有限的切開復位并未造成骨折斷端血供的破壞，相反由于有效的復位與固定降低了骨折間隙，反而促進了骨折愈合。研究同時說明骨折復位是前提基礎，只有在有效復位的基礎上再考慮盡可能小地破壞周圍軟組織的血供。術后3、6、12個月，聯(lián)合組Neer評分分別為（72.90±3.81）分、（81.45±5.68）分、（87.35±3.72）分，單純組分別為（70.50±4.34）分、（80.35±4.68）分、（86.70±3.28）分，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義，說明術后早期康復鍛煉效果顯著，兩種固定方式在術后功能恢復上均取得較好的治療效果。

綜上所述，“鋼板聯(lián)合骨折端螺釘”固定老年股骨遠端骨折能降低手術時間及促進骨折早期愈合。但本研究納入樣本量較少，且術后隨訪時間尚短，仍需大樣本長時間的觀察研究。