甲狀腺巨大腫物患者術前應用CT三維氣道重建圖像鑒別困難氣道1例

閆思宇,伍靖雯,2,匡姝瑜,3,周萌萌,姜春玲*

(四川大學 1.華西醫(yī)院 麻醉科;2.華西護理學院;3.華西臨床醫(yī)學院,四川 成都610041)

計算機斷層掃描(CT)三維氣道重建是通過運用計算機圖像處理軟件,將CT得到的氣道斷層二維圖像序列在計算機中重建成三維圖像,逼真地還原顯示氣道立體視圖的一種診斷技術,目前常被用于上、下氣道疾病的診斷。隨著該技術的不斷發(fā)展,其圖像清晰、定位精確、無痛、無創(chuàng)等優(yōu)點逐漸受到關注。本文報道1例甲狀腺巨大腫物患者,術前在CT三維氣道重建圖像的幫助下,更準確、便捷地評估了氣道解剖結構及其與周圍組織毗鄰關系,鑒別出患者不存在困難氣道,進而優(yōu)化了麻醉誘導方案并順利完成誘導插管。

1 臨床資料

患者,女性,61歲,身高150 cm,體重59.5 kg。因“發(fā)現頸部包塊40年,反復氣緊2+年”入院。患者40年前無意間發(fā)現頸部包塊,未治療,3年來自覺有呼吸困難,且有夜間憋醒。入院時查體：甲狀腺右葉可觸及一大小約10 cm包塊,上達頜下,下達胸骨上緣,前至胸鎖乳突肌前緣,后至鎖骨中線。輔助檢查：術前查血生化結果未見明顯異常。頸部CT提示：甲狀腺右葉不均勻密度腫物,部分突入上縱隔,氣管受壓左移,聲門下受壓氣道最狹窄處橫截面積為1.06 cm×0.90 cm。入院診斷：①甲狀腺右葉巨大腫瘤伴氣管推移;②胸骨后甲狀腺腫;③高血壓病。經積極術前準備后,擬于全身麻醉下行“頸部巨大腫物切除術”。術前氣道評估：患者張口度約兩橫指,甲頦距離正常,改良Mallampati評分Ⅲ級,頭后仰輕度受限,ASAⅢ級,結合患者氣緊與夜間憋醒病史,該患者高度懷疑為困難氣道,常規(guī)麻醉誘導后可能導致無法通氣,宜采用清醒插管或保留自主呼吸的麻醉誘導方案。為了更詳細精確的對患者氣道結構以及其與腫物的毗鄰關系進行評估,避免不必要的清醒插管應激,在患者術前常規(guī)頸部CT平掃基礎上,對其氣管及甲狀腺進行了圖像三維重建,結果顯示：冠狀面(圖1A)氣管受到腫物壓迫,明顯向左側移位;矢狀面(圖1B、C)氣道較為完整,且與腫物間仍有間隙,最狹窄處橫截面可允許通過7.0#氣管導管,三維重建提示氣管前方受壓并不嚴重,允許采用常規(guī)麻醉誘導插管方案。

圖1 患者常規(guī)頸部CT平掃后氣管及甲狀腺三維重建圖像 (A 腫物最大截面冠狀面圖;B、C 腫物最大截面矢狀面圖)

患者入手術室后,予以建立外周靜脈通道,常規(guī)心電監(jiān)護：HR80次/分,BP 121/80 mm Hg,RR 20次/分,SpO298%。在局麻下行左側橈動脈穿刺置管顯示血壓130/85 mm Hg,查血氣分析未見明顯異常。面罩給氧去氮3 min后行常規(guī)靜脈麻醉誘導：咪達唑侖2 mg、舒芬太尼25 μg、順式阿曲庫銨20 mg、丙泊酚60 mg。誘導后立即予以面罩正壓通氣,呼吸機示：潮氣量400 ml,氣道峰壓11 cmH2O。肌松劑起效后置入可視喉鏡,挑起會厭后可窺見大部分聲門,Cormark-Lehane Ⅰ級,置入7.0#普通氣管插管,插管過程無明顯阻力,手術過程順利。術中見：甲狀腺右側葉幾乎完全被直徑約15 cm腫塊占據,腫塊質中,血供豐富,邊界清楚,形狀較規(guī)則,包膜完整,與周圍組織界限清楚,器官左偏約4.5 cm,無明顯局部塌陷,手術全過程中呼吸機參數無明顯變化,術畢轉入ICU繼續(xù)治療。術后第1日患者順利通過自主呼吸試驗、套囊漏氣試驗,并順利拔除氣管插管。患者轉出ICU后恢復順利,于術后第4天順利出院。

2 討論

完善的術前氣道評估是順利實施氣道管理、保證全麻患者安全的前提。對于術前存在氣緊、夜間憋醒,懷疑氣道受壓、狹窄的患者,實施全身麻醉時通常采用清醒插管或保留自主呼吸的麻醉誘導方案,但該方案插管時患者往往應激嚴重甚至導致劇烈的血流動力學波動。本文報道的這例甲狀腺巨大腫物患者術前在CT三維氣道重建圖像的幫助下,準確鑒別出患者并不存在困難氣道,進而優(yōu)化了麻醉誘導方案并順利完成常規(guī)誘導插管。

全身麻醉前對患者進行氣道評估,主要通過詢問病史(如氣道手術史、打鼾史、頭頸部放療史等),體格檢查(如Mallampatti分級、張口度、甲頦間距、頭頸部和顳下頜關節(jié)活動度)結合影像學檢查(X線片、CT)結果等對患者氣道進行簡單粗略的評估。但近年來,這些簡單的氣道評估方法預測困難氣道的準確性和有效性日益受到嚴峻挑戰(zhàn)。2005年,Shiga等[1]的1項納入35項臨床研究(50 760例病例)的薈萃分析指出,任何一種簡單的氣道評估方法(如Mallampatti評分、張口度、甲頦間距、胸頦間距、頭頸活動度等)在單獨應用時,對于預測困難氣道只有低到中等的預測能力,其中測量胸頦間距作為其中敏感度最高的方法,其預測困難氣道的敏感度也僅有62%,將兩種預測困難氣道的方法結合之后,其敏感度雖然略有提升,但也遠遠不能滿足臨床需要。X線平片可以從矢狀位或冠狀位初步分析氣道直徑以及氣管是否存在狹窄、偏移,卻并不能從更多角度或更多層面顯示氣道的解剖信息。CT的二維氣道斷層圖像只能提供斷層內的組織信息,但不能顯示氣道與周圍組織的三維結構關系,而對于可疑困難氣道,常通過以上粗略評估后,便進行常規(guī)的“過度準備”,但最后發(fā)現大部分患者實際并不是困難氣道,從而導致人力物力資源的浪費。因常規(guī)氣道當作困難氣道來處理,常選擇“保留自主呼吸或者清醒氣管插管”而顯著增加患者的不適甚至因為局麻不充分而導致患者因清醒插管刺激出現劇烈的血流動力學波動。因此對于可疑的困難氣道,除了在常規(guī)粗略術前評估的基礎上,結合更準確且相對無創(chuàng)的評估方法,有助于早期辨別困難氣道,避免不必要的“過度準備”與醫(yī)療資源浪費。

本病例中,除了常規(guī)術前評估(詢問病史、查體),結合了三維圖像重建技術,對患者氣道的圖像進行處理,獲得了詳盡、直觀、全方位的氣道立體解剖形態(tài)圖像,及時辨別出患者并非困難氣道,為術中常規(guī)麻醉誘導提供了可靠的保障。三維圖像重建的原理主要是在常規(guī)螺旋CT的基礎上,對獲得的斷層數據進行后處理,綜合各個斷層的信息,最終將組織結構以三維圖像的形式呈現出來。

事實上,三維重建技術已經在氣道疾病的診斷、治療及預后中都得到了廣泛的應用。Spinelli等[2]對行下頜骨牽張成骨術的小兒患者術后應用三維氣道重建,判斷手術是否取得成效。竇美娜等[3]的1項納入96例患者的研究發(fā)現,在小兒細支氣管炎的診斷上,氣道三維重建診斷的準確度、靈敏度、特異度均明顯優(yōu)于普通CT。周航等[4]將胸部CT加氣管三維重建應用于氣管異物的診治中,發(fā)現其優(yōu)于單純使用X線進行診斷,并可以短時間內給出詳細而準確的檢查結果。而在困難氣道管理中,也有許多研究證實了三維氣道重建的有效性。對于合并頸椎損傷、或頸項強直的病人,往往需要應用硬質纖維氣管鏡進行插管,洪洪等[5]通過應用三維氣道重建對這些病人的氣道參數進行測量,提前對硬質纖維氣管鏡進行塑形,從而明顯提高了首次插管成功率。近年,耿清圣等[6]開展的臨床研究證明,三維氣道重建對于預測困難氣道可能有一定的價值。本例患者也進一步證實了三維氣道重建對于鑒別困難氣道的價值,優(yōu)化了麻醉誘導方案。