循環(huán)抗阻康復訓練在慢性心力衰竭易損期患者中的應用效果▲

侯婷婷 陳其萍 夏 穎

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科,江蘇省南京市 210009)

慢性心力衰竭是心內(nèi)科常見病,患者由于心肌收縮力下降,繼而出現(xiàn)疲乏、呼吸困難、液體潴留等癥狀,該病是多種心臟病發(fā)作的最終階段,病死率高,預后差。心力衰竭患者在出院后早期(通常是3個月內(nèi))易發(fā)生死亡或再住院等事件,因此該特殊時期也被定義為心力衰竭易損期[1]。國外研究顯示,因急性心力衰竭就診的患者在12周內(nèi)的死亡率為12%～15%,有24%～30%的患者在出院后60～90 d內(nèi)再次入院[2]。在我國,心力衰竭已經(jīng)成為65歲以上老年人住院的主要原因,且約30%的患者在出院后1個月內(nèi)可能再次住院。反復再住院不僅導致患者心功能下降[3-4],而且給患者個人、家庭及社會造成較大的經(jīng)濟負擔。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展和進步,心力衰竭患者的救治取得了重要突破,心力衰竭患者在住院期間經(jīng)過系統(tǒng)治療后,其疾病癥狀和臨床體征大多會明顯緩解,但部分患者心功能損害未能完全恢復,存在較高的不良事件發(fā)生風險,影響患者的生活質(zhì)量甚至生命安全[5]。此外,慢性心力衰竭患者經(jīng)常感到體虛乏力,伴有運動耐量的減弱,甚至有些患者在休息后癥狀亦未能緩解,嚴重影響其日常生活。近年來,抗阻康復訓練在慢性心力衰竭患者中的應用日益廣泛,但多數(shù)抗阻康復訓練是在醫(yī)院內(nèi)進行的,而心力衰竭易損期易發(fā)生于出院后早期或再住院的特殊時期,可導致患者死亡,針對易損期的慢性心力衰竭患者如何進行心臟康復訓練目前鮮有報道。因此,本研究探討循環(huán)抗阻康復訓練在慢性心力衰竭易損期患者中的應用效果,以期為患者出院后進行家庭抗阻康復訓練提供指導依據(jù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月至2020年9月南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的152例慢性心力衰竭患者作為研究對象。納入標準:(1)心功能分級Ⅱ～Ⅲ級;(2)射血分數(shù)<40%;(3)長期堅持在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院心血管內(nèi)科心力衰竭門診隨訪;(4)腦鈉肽水平≥100 pg/mL;(5)簽訂知情同意書;(6)能夠理解問卷內(nèi)容,或能通過語言或文字與研究者溝通者;(7)主觀體力感等級[6]12～16級。排除標準:(1)不穩(wěn)定型冠心病;(2)未控制的心力衰竭;(3)未控制的心律失常;(4)嚴重肺動脈高壓;(5)嚴重且有癥狀的主動脈狹窄;(6)急性心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎;(7)未控制的高血壓(血壓>180/110 mmHg);(8)存在主動脈夾層;(9)Marfan綜合征。將2019年4—12月入院的患者作為對照組,將2020年1—9月入院的患者作為觀察組,每組76例。對照組中,男性46例,女性30例,年齡30～84(61.46±12.71)歲;心功能分級 Ⅱ 級38例,Ⅲ級38例。觀察組中,男性45例,女性31例,年齡43～88(64.03±11.29)歲;心功能分級Ⅱ級43例,Ⅲ級33例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。本研究已獲南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過(倫理編號:2022-728-02)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 研究方法 兩組患者均采用常規(guī)藥物治療,病情穩(wěn)定后出院,出院時均進行傳統(tǒng)的出院宣教,對患者進行藥物、飲食及運動指導,包括遵醫(yī)囑服用抗心力衰竭藥物;飲食以低鹽、低脂、清淡易消化食物為主,同時少食多餐、避免飽餐;囑咐患者多食富含膳食纖維的食物,保持大便通暢,避免便秘加重心臟負擔,誘發(fā)心力衰竭;鼓勵患者動靜結合,循序漸進地增加運動量。

1.2.1 對照組:給予患者日常生活活動指導,鼓勵患者生活自理,并指導患者在安全舒適的環(huán)境下進行慢跑、步行等運動,以不感到疲勞為宜。

1.2.2 觀察組:給予患者循環(huán)抗阻康復訓練。

1.2.2.1 循環(huán)抗阻康復訓練:抗阻康復訓練也稱為抗阻訓練或力量訓練,通常指身體克服阻力以達到增長肌肉和增加力量的過程[7]。循環(huán)抗阻訓練指多次重復中低等負荷的抗阻訓練方法,是由多種力量型訓練組成的循環(huán)系列,即練習者完成一個動作后緊接著練習下一個動作,以起到訓練人體的肌肉力量、平衡能力、協(xié)調(diào)能力的作用。抗阻訓練無須服用藥物,方法簡單易行,易于掌握,故容易被患者接受[8]?？棺栌柧毜捻椖堪ㄉ嘲♀?、彈力帶等,本研究采用彈力帶進行康復訓練。

1.2.2.2 運動方案:與醫(yī)療組主任、管床醫(yī)師溝通,確定患者的出院時間,在出院前1周進行為期7 d的指導訓練。第1天,彈力帶單臂屈曲運動訓練10次,雙側交替。第2天,重復第1天的動作,并增加弓步頸后臂屈伸運動訓練10次,雙側交替。第3天,重復第2天的動作,并增加彈力帶側平舉運動訓練10次,雙側交替。第4天,重復第3天的動作,并增加彈力帶肩外旋運動訓練10次,雙側交替。第5天,重復第4天的動作,并增加彈力帶直臂外展上舉運動訓練10次,雙側交替。第6天、第7天:重復第5天的動作。在醫(yī)院訓練過程中,由1名心內(nèi)科醫(yī)生和1名護士陪同,密切監(jiān)測患者的生命體征,如患者出現(xiàn)胸悶、心慌、頭暈等癥狀時暫停訓練,協(xié)助患者靜臥休息。每次運動前,充分活動各個關節(jié)、肌肉。運動后進行放松活動。練習時用力階段呼氣,放松階段吸氣,以避免Valsalva動作。運動強度采用主觀疲勞感知評估量表評估,以強度處于12～16級為宜。出院后進行家庭抗阻訓練時,要求至少有1名家屬陪同,運動頻率為隔天1次。兩組患者均干預3個月,每周電話回訪1次,每個月門診隨訪1次。

1.3 觀察指標 (1)生活質(zhì)量。干預前及干預3個月后,采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查表[9]評估患者的生活質(zhì)量。該量表包括身體領域(含8個條目)、情緒方面(含5個條目)及其他領域(8個條目)3個維度,所有條目均采用Likert 6級評分法計分,沒有到很明顯依次計0～5分,量表總分為0～105分,總分越高表示生活質(zhì)量越差。量表的Cronbach ɑ 系數(shù)為0.88。(2)對干預方法的滿意度。干預前及干預3個月后,對兩組患者進行干預方式的滿意度調(diào)查。調(diào)查問卷為單條目問卷,采用Likert 5級評分法計分,“很不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”“很滿意”分別計1分、2分、3分、4分、5分,得分越高表示滿意度越高。(3)自理能力。干預前及干預3個月后,應用Barthel指數(shù)[10]評定量表評估患者的自理能力。該量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅移動、平地行走、上下樓梯10個條目,量表總分為0～100分?！?0分為重度依賴,完全需要他人照護;41～60分為中度依賴,大部分需要他人照護;61～99分為輕度依賴,小部分需要他人照護;100分為無依賴,生活可完全自理。(4)運動耐量。干預前及干預3個月后,采用6 min步行試驗評估患者的運動耐量,實驗時讓患者在平直的走廊上盡可能快地行走,通過測定其6 min步行距離來評定患者的運動耐量。(5)再住院次數(shù)。干預3個月后,通過電話或門診隨訪調(diào)查兩組患者是否再次住院,統(tǒng)計兩組患者心力衰竭易損期內(nèi)因心功能惡化再住院的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后的比較采用配對t檢驗,不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M(P25,P75)]表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后兩組患者Barthel指數(shù)評分、對干預方法的滿意度得分、生活質(zhì)量得分、6 min步行距離的比較 干預前,兩組患者的Barthel指數(shù)評分、對干預方法的滿意度得分、生活質(zhì)量得分、6 min步行距離比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);干預后,觀察組患者的Barthel指數(shù)評分、對干預方法的滿意度得分及6 min步行距離較干預前升高或增多,生活質(zhì)量得分較干預前降低,且觀察組上述指標優(yōu)于對照組(均P<0.05),而對照組僅生活質(zhì)量得分較干預前降低(P<0.05)。見表2。

表2 干預前后兩組患者Barthel指數(shù)評分、對干預方法的滿意度得分、生活質(zhì)量得分及6 min步行距離的比較(x±s)

2.2 兩組患者心力衰竭易損期內(nèi)再住院次數(shù)的比較 干預后,觀察組患者在心力衰竭易損期內(nèi)再住院次數(shù)為[0(0,1)]次,少于對照組的[0(0,2)]次(z=6.330,P=0.030)。

3 討 論

慢性心力衰竭主要以心功能受損為臨床表現(xiàn),患者體循環(huán)或肺循環(huán)淤血,從而出現(xiàn)呼吸困難與疲乏,導致運動耐量受限,嚴重影響其生活質(zhì)量。傳統(tǒng)的觀點認為,運動康復訓練是心力衰竭患者的禁忌。大多數(shù)學者認為運動會加重左心功能不全程度,而臥床休息則可最大限度地緩解患者的臨床癥狀[11]。但最新研究發(fā)現(xiàn),限制適當?shù)倪\動,可導致心力衰竭患者出現(xiàn)失適應狀態(tài),加重病情,進一步導致其運動耐量降低[12]。

近年來,隨著醫(yī)學護理模式的發(fā)展,醫(yī)護隊伍不斷壯大,抗阻康復訓練在慢性心力衰竭患者中的應用日益受到人們的重視。而循環(huán)抗阻訓練逐漸被廣泛應用于心血管疾病的預防與康復治療中,成為心血管疾病患者主要的運動訓練方法[13]。有研究結果顯示,高強度的抗阻訓練可以減輕患者的疲勞,顯著提高患者的軀體功能和健康相關生活質(zhì)量[14]。本研究結果顯示,給予觀察組患者循環(huán)抗阻訓練后,患者的Barthel指數(shù)評分、對干預方法的滿意度得分及生活質(zhì)量得分均優(yōu)于干預前及對照組(均P<0.05),這提示,堅持長期規(guī)律的抗阻訓練,可以有效地改善心力衰竭患者的生活狀態(tài),提高其對干預方法的滿意度及生活自理能力。分析原因:可能是規(guī)律循環(huán)的抗阻訓練不僅可以增加心臟的壓力負荷和心內(nèi)膜下血流灌注,保證機體供氧與耗氧之間處于良好的平衡狀態(tài),還可以促進外周血液循環(huán),增強骨骼肌力量及耐受性,從而提高患者的自理能力和生活質(zhì)量;另外,抗阻訓練可以減輕患者疲勞感,而且訓練方法簡單,患者易于接受,因此患者對該康復訓練方法的滿意度較高。

6 min步行試驗是測量患者活動耐量的常用方法[15]。本研究結果顯示,干預后,觀察組患者6 min步行距離長于干預前及對照組(均P<0.05),提示抗阻康復訓練可以增加患者的運動耐量,其原因可能是抗阻康復訓練可以克服患者身體阻力使患者的肌肉力量增加,從而提高患者的運動耐力。心功能差是心力衰竭易損期患者的臨床特點,心力衰竭易損期內(nèi)患者再住院率與死亡風險居高不下。近年來,我國慢性心力衰竭的患病率逐年上升,患者出院后病情仍舊反復,心力衰竭復發(fā)再住院率高,這不僅加重了患者的心理負擔,影響其康復,同時也給患者家庭與社會帶來較大的經(jīng)濟壓力[16]。如何提高該時期患者的生活質(zhì)量及生存率,降低再住院率成為治療心力衰竭患者的難點[17]。本研究結果顯示,經(jīng)過抗阻康復訓練后,觀察組患者在慢性心力衰竭易損期內(nèi)再住院次數(shù)少于對照組(P<0.05),提示長期循環(huán)抗阻訓練可以提高慢性心力衰竭易損期患者機體的抵抗力,同時增強其肌肉力量和運動耐力,幫助患者恢復體能,有效降低患者的再住院次數(shù),減輕患者的心理及經(jīng)濟壓力。

綜上所述,在慢性心力衰竭易損期給予患者循環(huán)抗阻康復訓練,可以提高患者的自理能力、運動耐量、生活質(zhì)量及滿意度,減少再住院次數(shù)。