護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系的構(gòu)建

楊芙鑫,王飛霞,王群敏,陳葉紅,李衛(wèi)珍,潘 喆,應(yīng)玲玲,鐘紫鳳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

三級護理質(zhì)量控制管理體系是提升醫(yī)院整體護理質(zhì)量的重要途徑,國內(nèi)較多醫(yī)院已在多領(lǐng)域?qū)嵤┝税ㄗo理質(zhì)量管理委員會-核心質(zhì)控員-護理單元質(zhì)控員的三級質(zhì)控管理,以實現(xiàn)護理質(zhì)量持續(xù)改進[1-2]。皮膚護理管理三級質(zhì)控體系主要作用為預(yù)防和管理壓力性損傷、潮濕相關(guān)性皮膚損傷、粘膠相關(guān)性皮膚損傷等皮膚問題,其中,壓力性損傷管理是衡量醫(yī)院護理質(zhì)量的一項主要指標[3]。該質(zhì)控體系中,護理單元質(zhì)控員承擔所在科室皮膚損傷預(yù)防措施的落實和監(jiān)管、護理知識技能培訓(xùn)和考核,接受上一級皮膚護理管理者培訓(xùn)和考核、向上一級皮膚護理管理者反饋情況或?qū)で髱椭热蝿?wù),在各類皮膚損傷的預(yù)防、識別及護理管理中起著重要作用。研究[4-6]顯示,各類皮膚損傷的發(fā)生率均與臨床護士獲得的本領(lǐng)域培訓(xùn)密切相關(guān),臨床一線的護理單元質(zhì)控員的核心能力可直接影響臨床結(jié)果,針對性的教育可提高護士理論知識與實踐水平。但目前,國內(nèi)外相關(guān)研究多集中于傷口造口失禁專科護士核心能力的培養(yǎng)或壓力性損傷等皮膚護理管理三級質(zhì)控體系的構(gòu)建。為規(guī)范國內(nèi)護理單元質(zhì)控員的培養(yǎng)與考核,有必要構(gòu)建一套符合臨床需求的護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系。本研究通過文獻回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談以及專家函詢等方法,構(gòu)建護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系,旨在為其培養(yǎng)、考核提供參考依據(jù),以減少院內(nèi)各類皮膚損傷發(fā)生率,提高護理質(zhì)量。

1 研究方法

1.1 成立研究小組

研究組成員包括:皮膚管理質(zhì)控組組長1名、核心質(zhì)控員3名、護理單元質(zhì)控員3名、研究生1名,其中主任護師1名,副主任護師3名,主管護師3名。課題組成員均從事醫(yī)院皮膚護理管理質(zhì)控工作5年以上,主要負責初步構(gòu)建指標體系條目池、遴選函詢專家、編制專家函詢問卷、發(fā)放及回收函詢問卷、整理專家意見及數(shù)據(jù)分析。

1.2 擬訂護理單元皮膚護理質(zhì)控員核心能力評價指標體系初稿

1.2.1文獻回顧

以中文檢索詞“皮膚護理、皮膚管理”“傷口、造口、失禁”“壓力性損傷、壓瘡、褥瘡”“不良事件”“質(zhì)控員、聯(lián)絡(luò)員”“質(zhì)控小組”“質(zhì)控、質(zhì)量控制”和英文檢索詞“skin care/wound care/wound management”“wound, ostomy, and continence/WOC”“pressure injury”“l(fā)iaison nurse”“qualitycontrol/quality improvement”,檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普資訊中文期刊服務(wù)平臺、Cochrane、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫,以及世界造口治療師協(xié)會(World Council of Enterostomal Therapists,WCET)、美國傷口造口失禁護士協(xié)會(Wound,Ostomy,and Continence Nurses Society,WOCN)、國際造口協(xié)會等相關(guān)網(wǎng)站,檢索時限為建庫至2022年3月。查閱皮膚護理管理現(xiàn)狀、組織形式,護理單元質(zhì)控員教育培訓(xùn)、工作職責等內(nèi)容,為構(gòu)建護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系提供科學(xué)、全面的循證依據(jù)。經(jīng)過查重,題目、摘要篩選,質(zhì)量評價,最終納入文獻10篇,其中中文6篇、英文4篇。整合文獻資料,研究小組通過多次討論,擬定5項一級指標、12項二級指標和46項三級指標。

1.2.2半結(jié)構(gòu)式訪談

采用目的抽樣法,于2022年1月至2月在全國范圍內(nèi)選取從事皮膚護理管理質(zhì)量控制的專家或管理者進行訪談。納入標準:本科及以上學(xué)歷;中級及以上職稱;從事皮膚護理管理質(zhì)量控制工作年限≥5年。本研究圍繞研究目的,自行擬訂訪談提綱,主要內(nèi)容為:“您認為護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員應(yīng)具備哪些能力?”“您認為護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員應(yīng)包含哪些職責?”“您認為護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員與普通護士有哪些區(qū)別?”“您認為應(yīng)如何對護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員進行培養(yǎng)?”“您認為應(yīng)如何對護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員進行工作評價?”選擇在安靜無干擾的室內(nèi)進行視頻訪談,實施訪談前獲取專家知情同意,訪談時間控制在30～60 min,資料達到飽和后終止訪談。共訪談10名專家,工作年限(25.1±6.56)年。訪談結(jié)束后,采用Colaizzi 7步分析法對訪談資料進行分析,根據(jù)訪談結(jié)果對評價指標進一步討論、修改及補充,初步擬訂臨床專業(yè)能力、評判思維能力、教育指導(dǎo)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、職業(yè)態(tài)度5個維度為一級指標,以及二級指標13項、三級指標63項。

1.3 專家函詢

1.3.1擬訂專家函詢問卷

問卷開頭指出本研究的目的、意義、填寫注意事項及問卷回收時間,并對護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員、核心質(zhì)控員、核心能力等概念做出解釋。問卷主體內(nèi)容:專家基本情況調(diào)查表,包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作年限、從事皮膚護理管理質(zhì)量控制工作年限、工作單位、所在科室等;評價指標函詢表,使用Likert 5級評分法,5分為非常重要、4分為重要、3分為一般重要、2分為不太重要、1分為不重要,修改意見欄中專家可提出自己的建議及修改理由;專家的判斷依據(jù)與熟悉程度。

1.3.2選擇函詢專家

納入標準:本科及以上學(xué)歷;中級及以上職稱;從事臨床護理工作≥15年且參與醫(yī)院皮膚護理管理質(zhì)控工作年限≥7年;自愿參加本研究且能全程參與。本研究共選取20名專家進行函詢。

1.3.3實施專家函詢

于2022年3月至5月,通過電子郵件或當面發(fā)放問卷的形式對專家進行2輪函詢,每輪均要求專家在2周內(nèi)給予回復(fù)。匯總第1輪專家函詢結(jié)果和專家建議,組織研究小組成員討論,對指標進行調(diào)整,形成第2輪函詢問卷,再次進行專家函詢。2輪函詢后,專家意見趨于一致,結(jié)束函詢。采取同時滿足重要性賦值均數(shù)≥4且變異系數(shù)<0.25作為指標的篩選標準[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0、SPSS AU統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行整理和分析。采用問卷回收率表示專家積極程度,專家權(quán)威系數(shù)為專家判斷依據(jù)和專家熟悉程度的算術(shù)平均數(shù),專家意見協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示,計算各指標的重要性得分及權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本研究最初向20名專家發(fā)放函詢問卷,1名專家未回復(fù),共19名專家參與了2輪專家函詢。19名專家來自全國13個省、直轄市、自治區(qū)(浙江省、江蘇省、江西省、安徽省、河南省、湖南省、湖北省、福建省、廣東省、北京市、上海市、重慶市、新疆維吾爾自治區(qū));年齡(46.89±4.98)歲;工作年限(27.37±5.32)年,從事皮膚護理管理質(zhì)控工作年限(13.74±3.94)年;造口傷口失禁?？谱o士或傷/造口治療師17名;中級職稱2名,副高10名,正高7名;本科12名,碩士6名,博士1名。

2.2 專家積極性與權(quán)威程度

本研究兩輪專家函詢問卷分別發(fā)放20份、19份,回收有效問卷均為19份,有效回收率分別為95%、100%。第1輪函詢專家對指標的判斷依據(jù)系數(shù)為0.958,熟悉程度系數(shù)為0.905,專家的權(quán)威系數(shù)為0.932;第二輪函詢專家對指標的判斷依據(jù)系數(shù)為0.963,熟悉程度系數(shù)為0.915,專家的權(quán)威系數(shù)為0.939,本研究專家權(quán)威程度較高。第1輪和2輪函詢中分別有11名、5名專家提出共72條文字修改意見,專家積極性高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度

本研究兩輪專家函詢各指標的變異系數(shù)分別為0～0.192和0～0.157,肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.208和0.231(均P<0.001),說明專家的一致性和協(xié)調(diào)程度較好。

2.4 專家函詢結(jié)果

2.4.1第1輪問卷修改內(nèi)容

根據(jù)專家建議,研究組成員集體評議后對如下指標進行了修改:一級指標增設(shè)“護理管理能力”,并增設(shè)相應(yīng)的二級、三級指標。二級指標“1.1專業(yè)知識”中,刪除部分三級指標內(nèi)容,增添了“皮膚的解剖與生理”“1、2期壓力性損傷”“藥物外滲的藥理知識”等內(nèi)容,增設(shè)指標“1.1.8掌握所在護理單元常見皮膚損傷的危險因素、臨床表現(xiàn)、好發(fā)部位、預(yù)防措施、處理方案(如放療科護理單元質(zhì)控員應(yīng)掌握放射性皮炎相關(guān)知識)”;“1.2專業(yè)技能”中,對部分指標內(nèi)容進行刪減與調(diào)整,“移除粘膠的方法”修改為“移除粘膠產(chǎn)品的方法”,將原指標2.1.3放至二級指標“6.2合理監(jiān)控能力”下;“2.1評估能力”中,修改指標2.1.2為“能正確評估患者發(fā)生皮膚問題的風(fēng)險”;“2.4評價能力”中,增設(shè)指標“2.4.3有意識追蹤、隨訪科室案例的治療效果”;“3.2教學(xué)能力”中,增設(shè)指標“3.2.2熟悉護理單元護士的教育能力和存在問題,……”;“5.1職業(yè)操守”中,增設(shè)指標“5.1.1有奉獻精神,……”。

2.4.2第2輪問卷修改內(nèi)容

第2輪專家函詢中,一級指標與二級指標未作修改。三級指標中,修改指標2.2.3為“能根據(jù)評估結(jié)果,正確分析患者的護理需求,判斷本科室是否具備相應(yīng)護理能力”?！?.3決策能力”中部分三級指標,專家認為內(nèi)容屬于評估與分析,故予以刪除。最終構(gòu)建的護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系包括一級指標6項,二級指標15項,三級指標59項,見表1。

表1 護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系

3 討論

3.1 構(gòu)建的護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系具有較好的科學(xué)性和可靠性

本研究基于循證方法,檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻,并遵循質(zhì)性研究要求進行半結(jié)構(gòu)式訪談,在此基礎(chǔ)上結(jié)合德爾菲法構(gòu)建出護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系,方法科學(xué)合理。本研究選取的19名專家來自全國13個地區(qū)、19家三級甲等醫(yī)院,均從事醫(yī)院皮膚護理管理質(zhì)量控制護理和管理工作多年,主導(dǎo)院內(nèi)護理單元皮膚護理管理質(zhì)量控制員的遴選、培養(yǎng)及考核,對皮膚護理質(zhì)量控制均積累了豐富的實踐和管理經(jīng)驗,地域覆蓋面廣、具有較強的代表性。本研究中第1輪、第2輪專家的權(quán)威系數(shù)分別為0.932和0.939,均>0.8[8],因此本研究所函詢的專家具有較好的權(quán)威性和可信度。本研究兩輪函詢專家的積極系數(shù)分別為95.0%、100.0%,且兩輪函詢中分別有11名、5名專家提出共72條文字修改意見,表示專家積極性高。兩輪函詢所有指標的變異系數(shù)均<0.3,兩輪函詢的肯德爾系數(shù)分別為0.208 和0.231(P<0.001),專家意見的協(xié)調(diào)性較高。本研究構(gòu)建的護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系具有較好的科學(xué)性和可靠性。

3.2 護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系具有特異性和實用性

本研究所構(gòu)建的護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標體系涉及醫(yī)院所有住院患者常見的皮膚損傷的預(yù)防和護理,其中重點突出皮膚護理管理、護理單元質(zhì)控員兩個核心要素,且有特異性和實用性。

3.2.1構(gòu)建的指標體現(xiàn)皮膚護理管理特色

臨床專業(yè)能力指標考慮目前皮膚損傷種類繁多、表現(xiàn)復(fù)雜,專業(yè)知識技能快速更迭,臨床護理人員在各種皮膚損傷的預(yù)防、辨別與處理上仍有較大困難[9-10]。因此從知識與技能兩方面設(shè)置指標,了解壓力性損傷、失禁相關(guān)性皮膚損傷、粘膠相關(guān)性皮膚損傷、燙傷、藥物外滲性皮膚損傷等院內(nèi)常見的皮膚損傷的發(fā)生機制、好發(fā)部位、危險因素、臨床表現(xiàn)等才能為正確落實護理措施提供保障;掌握常見皮膚損傷的預(yù)防方案、正確使用各種護理用具,可有效降低皮膚損傷不良事件的發(fā)生率,落實早期或表淺皮膚損傷的護理方案,可促進損傷的恢復(fù),防止損傷進一步加重。臨床專業(yè)能力是皮膚護理管理護理單元質(zhì)控員首要的核心能力,是其必備條件。評判思維能力是質(zhì)控員培訓(xùn)的重要指標,是改善護理質(zhì)量的關(guān)鍵所在。本研究結(jié)合皮膚護理管理的重點和難點,從評估能力、綜合分析能力、決策能力、評價能力4個方面設(shè)置18項評價指標,全面反映了護理單元質(zhì)控員在皮膚護理管理中的評估和處置能力。臨床工作中,護士難兼顧整體,對于皮膚的管理容易只關(guān)注皮膚損傷的局部,護理措施難以達到預(yù)期效果。對患者進行全面、科學(xué)、系統(tǒng)的評估是正確分析問題的前提,評估分析后,護理人員需將患者情況與護理規(guī)范、工作流程等整合并做出決策[11],提供個性化的護理措施。護理決策的及時性、準確性與降低皮膚損傷發(fā)生率、改善損傷的預(yù)后息息相關(guān)。因此,本研究從患者全身和局部評估、風(fēng)險識別、皮膚損傷鑒別、皮膚損傷程度辨別、護理方案擬定、會診或轉(zhuǎn)介決策等方面設(shè)置評價指標。

3.2.2構(gòu)建的指標符合護理單元質(zhì)控員角色內(nèi)涵

目前國內(nèi)臨床護理單元的大多數(shù)皮膚管理質(zhì)控員為具有一定護理經(jīng)驗的普通護士,其在皮膚護理管理中起到承上啟下的橋梁作用[3]。本研究設(shè)置的教育指導(dǎo)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、職業(yè)態(tài)度、護理管理能力4個方面26個指標可以全面覆蓋護理單元質(zhì)控員上傳下達的能力要求。目前,國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院按照疾病?？圃O(shè)置護理單元,以便于醫(yī)療和護理工作的開展[12],依據(jù)所在單元收治患者疾病的特殊性,結(jié)合皮膚護理管理規(guī)范、指南,落實單元全體護士的相關(guān)培訓(xùn),制定并實施相適宜的皮膚護理健康教育,使健康教育指導(dǎo)更有針對性。護理單元質(zhì)控員的專業(yè)知識技能更注重皮膚護理不良事件的預(yù)防以及表淺、簡單皮膚問題的處置和應(yīng)急處理。根據(jù)疑難皮膚問題的處理請求、科室護理質(zhì)量的反饋、同事間的通力合作、給患者的皮膚護理咨詢指導(dǎo)等要求設(shè)置溝通協(xié)調(diào)能力指標。職業(yè)態(tài)度指標考慮職業(yè)操守和學(xué)習(xí)態(tài)度,壓力性損傷、失禁相關(guān)性皮膚損傷等好發(fā)于隱私部位,在處置、宣教、示教等情景下注意人文關(guān)懷和隱私保護;臨床護士因工作繁忙,往往對繼續(xù)教育缺乏積極性及主動性[13],護理單元質(zhì)控員需要具備良好的學(xué)習(xí)態(tài)度,積極參與培訓(xùn)、繼續(xù)教育活動、閱讀書籍和文獻等多途徑獲取所在專科更多的皮膚損傷相關(guān)知識技能,為護理單元其他護士講授知識、答疑解惑,以實現(xiàn)全員培訓(xùn)。質(zhì)控員的最終工作目標是保證護理單元皮膚護理質(zhì)量,為此護理管理能力設(shè)置組織、監(jiān)控二級指標,質(zhì)控員根據(jù)所在護理單元的具體情況分析皮膚不良事件的數(shù)據(jù)、制定皮膚護理管理目標、有計劃地監(jiān)督落實整改措施、客觀地評價皮膚護理效果是核心能力重要指標。綜上所述,本研究構(gòu)建的各項指標體現(xiàn)了護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員核心能力評價指標的特異性。

3.3 研究局限性及展望

目前國內(nèi)皮膚護理管理仍處于發(fā)展階段,本研究選取的專家均為所在醫(yī)院已成立皮膚護理管理三級質(zhì)量控制體系,所設(shè)立的指標僅適用于已構(gòu)建三級質(zhì)量控制體系的醫(yī)院。因此,未來可根據(jù)該評價指標完善培養(yǎng)方案及考評機制,探索其實施效果,對指標體系進行修訂與完善,并進一步探討對于未設(shè)立三級質(zhì)量控制體系的醫(yī)院的護理單元質(zhì)控員核心能力評價指標體系,以培養(yǎng)出符合臨床需要的護理單元皮膚護理管理質(zhì)控員,減少院內(nèi)皮膚損傷不良事件的發(fā)生。