腹腔鏡胃癌術(shù)后運(yùn)用加速康復(fù)外科理念行腹腔熱灌注治療

羅俊峰,呂熙,胡軍,李敏,李包根,周文斌（江西省宜春市人民醫(yī)院,江西 宜春 336000）

目前臨床治療進(jìn)展期胃癌以手術(shù)效果最佳，腹腔鏡手術(shù)具有術(shù)野清晰、微創(chuàng)、解剖精準(zhǔn)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，已成為患者的首要選擇，可改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。腹腔鏡手術(shù)治療胃癌優(yōu)勢突出，但仍會對機(jī)體造成損傷，導(dǎo)致術(shù)后胃腸功能恢復(fù)較慢、進(jìn)食時間延后，影響術(shù)后恢復(fù)[1]。加速康復(fù)外科理念以減輕患者身心壓力、促進(jìn)身體功能盡快恢復(fù)為主要內(nèi)容，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，縮短恢復(fù)時間，從根本上改變傳統(tǒng)護(hù)理模式，在外科臨床應(yīng)用廣泛[2]。胃癌經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后存在一定的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險，實施單純的加速康復(fù)外科理念效果有限，應(yīng)尋找其他更加高效的治療方案以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險[3]。近些年，腹腔熱灌注治療在胃癌術(shù)后得到應(yīng)用，對術(shù)后殘留的癌細(xì)胞及病灶清除具有顯著效果，同時能夠加快胃腸蠕動，預(yù)防粘連發(fā)生，利于患者盡早排氣、排便，縮短術(shù)后康復(fù)時間，提高患者生存質(zhì)量[4]。因此，應(yīng)該在加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)下，進(jìn)一步挖掘腹腔熱灌注治療的優(yōu)點(diǎn)，使其廣泛應(yīng)用于臨床，讓更多的胃癌患者從中受益。本研究旨在探討腹腔鏡胃癌術(shù)后運(yùn)用加速康復(fù)外科理念行腹腔熱灌注治療的臨床療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年8月-2022年2月于我院行腹腔鏡手術(shù)治療的胃癌患者70例，以隨機(jī)數(shù)字表法分組。觀察組（35例）：男20例，女15例；年齡35-79歲，平均年齡（59.37±6.85）歲；體重41-87kg，平均體重（68.32±7.03）kg；發(fā)病部位：10例胃體，14例胃竇幽門，11例胃底賁門；組織學(xué)類型：低分化4例，中分化25例，高分化6例。對照組（35例）：男21例，女14例；年齡35-78歲，平均年齡（59.86±6.52）歲；體重41-86kg，平均體重（68.72±7.41）kg；發(fā)病部位：9例胃體，13例胃竇幽門，13例胃底賁門；組織學(xué)類型：低分化5例，中分化23例，高分化7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可展開對比研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選者均經(jīng)病理確診，分期為Ⅱ-Ⅲ期；②無胃癌放化療、手術(shù)治療史；③滿足腹腔鏡手術(shù)指征；④知情同意書由患者及其家屬簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器功能衰竭；②存在腹腔粘連者；③伴有精神疾病或視聽障礙；④已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 方法 兩組均實施腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后對照組予以加速康復(fù)外科理念進(jìn)行治療：①術(shù)前訪視。采用通俗易懂的語言向患者介紹疾病、治療方案、術(shù)后康復(fù)管理等內(nèi)容，囑咐患者戒煙戒酒，保證充足的休息，緩解焦慮、恐懼心理，評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，對于營養(yǎng)不良的患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，確保處于良好的營養(yǎng)狀態(tài)。②腸道準(zhǔn)備。根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，減少液體及電解質(zhì)丟失，告知患者術(shù)前2d無渣飲食，提前6h禁食、2h禁水。③術(shù)中管理。提前使用預(yù)防性抗生素，術(shù)中使用加溫裝置維持患者體溫，術(shù)中所用液體均需加熱后使用。④術(shù)后管理。術(shù)后根據(jù)患者耐受程度予以鎮(zhèn)痛干預(yù)，輕度疼痛可通過轉(zhuǎn)移注意力法緩解，中重度疼痛予以鎮(zhèn)痛泵止痛。術(shù)后預(yù)防靜脈血栓、壓瘡形成，指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單活動，術(shù)后第1天在床上進(jìn)行翻身和模擬踩腳踏車運(yùn)動，術(shù)后第2天在醫(yī)護(hù)人員或家屬的協(xié)助下下床活動，制定活動目標(biāo)，循序漸進(jìn)完成。術(shù)后12h內(nèi)可少量飲水，12-24h口服營養(yǎng)液，未出現(xiàn)腹脹、嘔吐等癥狀時，可增加營養(yǎng)液，通氣后可逐漸恢復(fù)飲食，由流食、半流食過渡到正常飲食。基于此，觀察組加用腹腔熱灌注治療：術(shù)后第1天開始進(jìn)行腹腔熱灌注治療，將4000ml生理鹽水加熱到43℃，持續(xù)對腹腔進(jìn)行灌注，可根據(jù)患者情況加入化療藥物，每次持續(xù)時間60-90min。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。①記錄兩組術(shù)后排氣時間、排便時間、下床活動時間、術(shù)后引流量、住院時間，并進(jìn)行兩組間對比。②比較兩組腹痛、腹脹、感染、吻合口瘺發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計分析軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況 兩組下床活動時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后排氣、排便、住院時間均短于對照組，引流量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對比(±s)

組別（n=35） 術(shù)后排氣時間（h） 排便時間（h） 下床活動時間（h） 術(shù)后引流量（ml） 住院時間（d）對照組 68.32±15.31 74.29±17.55 28.38±4.87 82.75±14.61 9.34±1.12觀察組 46.89±8.54 52.53±10.05 28.13±4.33 215.34±42.75 7.76±0.85 t 7.232 6.365 0.227 17.363 6.648 P 0.000 0.000 0.821 0.000 0.000

2.2 并發(fā)癥情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35），低于對照組的25.71%（9/35），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣改變，胃癌的發(fā)病率不斷升高，已成為常見的惡性腫瘤疾病，早期發(fā)病患者并無典型癥狀，但大部分患者發(fā)現(xiàn)時已處于中晚期，導(dǎo)致預(yù)后較差[5]。手術(shù)是治療進(jìn)展期胃癌的重要選擇，通過切除病灶達(dá)到控制疾病進(jìn)展、改善預(yù)后的目的，隨著外科技術(shù)快速發(fā)展，胃癌手術(shù)出現(xiàn)巨大創(chuàng)新，傳統(tǒng)開腹手術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代[6]。腹腔鏡手術(shù)日趨成熟，在多種疾病中均取得良好效果，通過特殊設(shè)備無需開腹便可完成牽拉、切割、縫補(bǔ)等手術(shù)操作，已得到大力推廣應(yīng)用。同樣，加速康復(fù)外科理念也越來越被廣大外科醫(yī)師所熟悉并執(zhí)行，讓消化道腫瘤患者進(jìn)入醫(yī)院后便得到了正規(guī)的圍手術(shù)期管理，其目的是最大程度減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加快患者術(shù)后康復(fù)[7]。

加速康復(fù)外科是近些年提出的一項新理念，通過優(yōu)化圍術(shù)期路徑減輕創(chuàng)傷應(yīng)激、減少并發(fā)癥，使患者達(dá)到加速康復(fù)[8]。腹腔鏡胃癌術(shù)后運(yùn)用加速康復(fù)外科理念其可行性已得到證實，能夠快速緩解患者癥狀，加快患者術(shù)后康復(fù)，但如何預(yù)防術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)仍是臨床亟須解決的難題[9]。腹腔鏡手術(shù)過程中會出現(xiàn)微小癌結(jié)節(jié)、癌細(xì)胞脫落，導(dǎo)致術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，影響患者預(yù)后效果，因此術(shù)后及時殺滅脫落的癌細(xì)胞及微小癌結(jié)節(jié)，是減少復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。腹腔熱灌注治療是近些年治療中晚期腹腔腫瘤患者的腹腔化療方法，除了其本身具有殺滅殘余癌細(xì)胞和微小病灶的作用外，還可以通過不斷循環(huán)的溫?zé)猁}水來刺激胃腸道組織，無痛、無害、無副作用，促進(jìn)胃腸道動力恢復(fù)，減少胃癱發(fā)生概率，盡早排氣排便，從而早日進(jìn)食，讓患者達(dá)到快速康復(fù)的目的，也能減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力[10]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后下床活動時間相當(dāng)，但觀察組術(shù)后排氣、排便、住院時間均短于對照組，引流量多于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。表明腹腔鏡胃癌術(shù)后運(yùn)用加速康復(fù)外科理念行腹腔熱灌注治療效果較好，利于縮短術(shù)后排氣、排便時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者術(shù)后康復(fù)，臨床應(yīng)用效果確切。腹腔熱灌注治療是一種重要的輔助治療手段，將化療藥物、溫?zé)嵝?yīng)、腹腔灌洗三方面綜合起來殺滅癌細(xì)胞和亞臨床病灶，在預(yù)防與治療腹腔惡性腫瘤的腹膜種植轉(zhuǎn)移及其并發(fā)的惡性腹腔積液方面效果突出[11]。腹腔熱灌注治療逐漸被大眾認(rèn)識，其治療原理主要為以下幾點(diǎn)：①溫?zé)嵝?yīng)能夠直接殺傷癌細(xì)胞，癌細(xì)胞的獲能方式為無氧糖酵解，43℃恒溫下會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)乳酸堆積，癌細(xì)胞對熱的敏感性大大增加，由于癌細(xì)胞含水量較高，相比正常細(xì)胞熱損失更加明顯，可達(dá)到殺傷癌細(xì)胞保護(hù)正常組織的作用。②化療藥物的添加在溫?zé)嵝?yīng)下更利于促進(jìn)藥物與癌細(xì)胞的結(jié)合，使癌細(xì)胞的通透性改變，最大程度地發(fā)揮抗癌作用。③化療藥物的作用時間得到延長，因存在“腹膜-血漿屏障”作用，相比靜脈給藥，腹腔內(nèi)化療藥物在腹膜表面的濃度更高，加之腹膜吸收能力較強(qiáng)，使得化療藥物可長時間、高濃度地作用于殘留癌細(xì)胞[12]。④通過腹腔灌注的方式給藥能夠擴(kuò)大藥物作用范圍，所有腹腔臟器、腹膜表面均可接觸藥物，徹底清除腹腔內(nèi)的殘留癌細(xì)胞，降低種植風(fēng)險，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，腹腔鏡胃癌術(shù)后運(yùn)用加速康復(fù)外科理念行腹腔熱灌注治療效果較好，可減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短排氣、排便時間，患者術(shù)后恢復(fù)更快，住院時間縮短，具有較好的經(jīng)濟(jì)效益。