超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的應(yīng)用效果

張帆 袁萍 李敏 吳華

摘要 目的：探討掌上超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)在疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的應(yīng)用效果。方法：根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2020年7月—2021年7月在我院行血液凈化治療且通過(guò)疑難內(nèi)瘺穿刺建立通路的病人，其中2020年7月—2020年12月行血液凈化的28例病人作為對(duì)照組，采用傳統(tǒng)盲法穿刺；2021年1月—2021年7月使用掌上超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺行血液凈化的32例病人作為觀察組。結(jié)果：兩組病人在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、內(nèi)瘺深度、內(nèi)瘺直徑等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組一次穿刺成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；按照聯(lián)機(jī)模式在線監(jiān)測(cè)尿素清除指數(shù)（Kt/V）計(jì)算均值，觀察組Kt/V均值高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)皮下血腫、硬結(jié)、滲血以及誤傷動(dòng)脈、內(nèi)瘺暫停使用次數(shù)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺采用掌上超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可以提高穿刺成功率，保證病人透析充分性，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；掌上超聲；實(shí)時(shí)引導(dǎo)；尿素清除指數(shù)；成功率；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.023

目前，血液透析是我國(guó)終末期腎臟病主要的腎臟替代方式，占所有透析病人的91%，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺又是維持性血液透析病人最主要的血管通路，占80.5%［1］，因此動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被稱為維持性血液透析病人的生命線。與此同時(shí)，伴隨我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，且糖尿病、高血壓病、肥胖發(fā)病率逐年增加，透析病人透析齡不斷延長(zhǎng)，導(dǎo)致血液透析病人血管通路問(wèn)題日漸突出，疑難血管比例逐漸增多［2］，給病人帶來(lái)了嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和痛苦，疑難血管可能會(huì)反復(fù)穿刺不成功，進(jìn)而加劇了對(duì)內(nèi)瘺血管壁的損傷，對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能造成了影響，增加了內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生率。如何提高疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率是血液凈化?？谱o(hù)士思考的課題，長(zhǎng)久以來(lái)內(nèi)瘺穿刺全憑透析護(hù)士自身經(jīng)驗(yàn)，缺乏可視化、標(biāo)準(zhǔn)化信息。國(guó)內(nèi)一般將無(wú)線超聲引導(dǎo)穿刺運(yùn)用于深靜脈置管操作，用于血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的研究相對(duì)較少。本中心將掌上超聲運(yùn)用于疑難穿刺的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺中，探索掌上超聲對(duì)于疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺可行性，比較與傳統(tǒng)盲穿的安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年7月—2021年7月在我院行血液凈化治療，且通過(guò)疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺建立通路的病人，初篩64例病人為研究對(duì)象，有4例病人因轉(zhuǎn)院等原因退出，最終納入60例參與本研究。其中2020年7月—2020年12月行血液透析的28例病人作為對(duì)照組；2021年1月—2021年7月使用掌上超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺的32例病人作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～<80歲；②符合疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺標(biāo)準(zhǔn)［3－4］：血管距皮深度＞6 mm或?qū)亩思訅?，血管不可?jiàn)或稍可見(jiàn)；可穿刺血管長(zhǎng)度＜10 cm；內(nèi)瘺直徑＜6 mm；高位內(nèi)瘺（吻合口為肱動(dòng)脈－肘正中靜脈，肱動(dòng)脈－頭靜脈或肱動(dòng)脈－貴要靜脈）［5］；③動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后＞6周；④病人意識(shí)清楚，認(rèn)知正常，溝通無(wú)障礙；⑤病人自愿加入本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神問(wèn)題或其他情況無(wú)法配合治療情況；②拒絕接受血管超聲檢查病人；③非自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人知情且簽署同意書(shū)。

1.2 儀器與材料

超聲儀為索諾星超聲，穿刺針選用JMS17G銳針穿刺針。所有病人均采用金寶AK96血液透析機(jī)進(jìn)行透析治療，均采用低分子肝素抗凝。

1.3 實(shí)施方法

1.3.1 血液凈化治療

兩組病人均為每周行2次或3次維持性血液透析治療，每次4 h，血流量在200～300 mL/min。兩組病人在內(nèi)瘺首次穿刺前，均用彩色多普勒超聲對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行超聲評(píng)估檢查，測(cè)量并記錄內(nèi)瘺直徑、血管距皮深度、肱動(dòng)脈血流量。兩組病人均由科室血管通路小組護(hù)士進(jìn)行穿刺。

1.3.2 穿刺方法

1.3.2.1 對(duì)照組

操作步驟：①穿刺前通過(guò)視、聽(tīng)、觸物理檢查手法，判斷動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺彈性、血管走向、方向等；②主觀判斷，確定穿刺進(jìn)針點(diǎn)；③戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌巾，用愛(ài)爾碘消毒皮膚2次，保證動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距離吻合口>3 cm；④左手固定皮膚及血管，右手根據(jù)病人血管深度選擇皮膚進(jìn)針角度進(jìn)針；⑤穿刺見(jiàn)到回血后再進(jìn)針少許，固定穿刺針。

1.3.2.2 觀察組

血管通路小組護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后掌握掌上超聲引導(dǎo)下穿刺操作流程。①首次引導(dǎo)穿刺前，使用掌上超聲對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行標(biāo)記，方法為自吻合口超聲掃描內(nèi)瘺全程，評(píng)估內(nèi)瘺血管走形，是否存在迂曲，用記號(hào)筆在內(nèi)瘺血管上每隔0.5 cm進(jìn)行皮膚定位標(biāo)記。對(duì)標(biāo)記后內(nèi)瘺側(cè)肢體圖片拍攝建檔，包括動(dòng)靜脈內(nèi)瘺外觀圖、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺關(guān)鍵指標(biāo)超聲評(píng)估值、穿刺計(jì)劃表、穿刺不良事件登記檔案（見(jiàn)圖1）。②引導(dǎo)穿刺前準(zhǔn)備，病人平臥位，內(nèi)瘺側(cè)肢體外展，結(jié)合內(nèi)瘺標(biāo)記圖，避開(kāi)內(nèi)瘺血管狹窄、血腫部位，確定本次穿刺點(diǎn)，對(duì)穿刺區(qū)域進(jìn)行消毒，止血帶扎于近心端；操作護(hù)士左手持掌上超聲，超聲探頭外套無(wú)菌探頭保護(hù)罩，涂無(wú)菌耦合劑，使無(wú)菌探頭緊貼皮膚，見(jiàn)圖2。③掌上超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺，采用平面外聯(lián)合平面內(nèi)視圖法引導(dǎo)穿刺，即先用橫截面視圖定位穿刺內(nèi)瘺點(diǎn)，見(jiàn)圖3。再將超聲探頭旋轉(zhuǎn)90°縱截面成像保證穿刺血管在屏幕中央（見(jiàn)圖4）。注意使探頭緊貼皮膚，避免施加壓力過(guò)大，以免壓縮血管，穿刺針刺入與針導(dǎo)向器對(duì)齊，應(yīng)用快速前進(jìn)的動(dòng)作進(jìn)入血管，刺破內(nèi)瘺血管后，右手穩(wěn)定穿刺針，降低內(nèi)瘺針進(jìn)針角度，平移穿刺針于內(nèi)瘺管腔中央，牢固固定穿刺針。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一次穿刺成功率

一次穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)：①針尖一次刺破皮膚進(jìn)入血管；②保證有效透析的血流量，血流量＞200 mL/min，動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測(cè)值在正常范圍；③穿刺點(diǎn)無(wú)滲血、血腫和疼痛。3 條標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)達(dá)到為穿刺成功［6］。

1.4.2 不良事件

病人因內(nèi)瘺穿刺導(dǎo)致發(fā)生皮下血腫、硬結(jié)、滲血、誤傷動(dòng)脈、穿刺損傷暫停內(nèi)瘺使用等不良事件。皮下血腫：穿刺時(shí)或透析中、透析結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下腫脹或皮膚淤斑。硬結(jié)：內(nèi)瘺穿刺處血管及周圍皮膚彈性差，局部出現(xiàn)硬塊。滲血：透析治療過(guò)程完成，但無(wú)論是穿刺時(shí)、透析中、透析結(jié)束24 h內(nèi)發(fā)生穿刺點(diǎn)出血者。

1.4.3 透析充分性

采用透析機(jī)聯(lián)機(jī)模式進(jìn)行實(shí)時(shí)在線監(jiān)測(cè)尿素清除指數(shù)（Kt/V），評(píng)價(jià)病人透析充分性，其中K指有效尿素清除率，t指有效透析時(shí)間，V指尿素容積分布，Kt/V>1.2為透析充分性達(dá)標(biāo)［7］。每次透析結(jié)束進(jìn)行Kt/V測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)和百分比（%）表示，比較采取χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基線資料（見(jiàn)表1）

2.2 內(nèi)瘺一次穿刺成功率及透析充分性（見(jiàn)表2）

2.3 內(nèi)瘺穿刺不良事件發(fā)生情況（見(jiàn)表3）

3 討論

3.1 掌上超聲引導(dǎo)穿刺可提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一次穿刺成功率，減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥

功能良好的血管通路是血液透析病人行血液凈化治療的前提保障，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率直接關(guān)系到病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命以及并發(fā)癥發(fā)生率，更直接影響到病人透析的充分性和生存質(zhì)量，反復(fù)的穿刺透析不但可造成血管內(nèi)皮損傷，同時(shí)在誘導(dǎo)血小板活動(dòng)過(guò)程中起到重要作用［8］，因此，如何提高一次穿刺成功率是血液凈化專科護(hù)理值得深研的課題。彩色多普勒超聲具有二維超聲結(jié)構(gòu)圖像、無(wú)創(chuàng)評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管結(jié)構(gòu)、對(duì)血流動(dòng)力參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)等功能［9］，在臨床中廣泛應(yīng)用彩色多普勒超聲能對(duì)血管的內(nèi)徑、深度、走向、分支以及血流情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估［10］，國(guó)內(nèi)多普勒床旁超聲引導(dǎo)現(xiàn)多在經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、中心靜脈置管（CVC）等方面應(yīng)用，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方面的研究也較少，對(duì)于在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺管理中的運(yùn)用能否達(dá)到常規(guī)便攜式超聲的效果，需要更多的數(shù)據(jù)證實(shí)，肖光輝等［11］將超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)用于內(nèi)瘺初期病人的穿刺中，結(jié)果表明超聲引導(dǎo)在內(nèi)瘺初期可以提高初瘺的穿刺成功率。

本研究將掌上超聲進(jìn)一步用于疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺中，通過(guò)評(píng)估－描記－引導(dǎo)穿刺三大步驟，在評(píng)估階段，測(cè)量動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管深淺、內(nèi)徑、走向、血流量以及內(nèi)瘺有無(wú)分支、狹窄等情況，建立病人內(nèi)瘺檔案圖，然后描記出病人內(nèi)瘺走形，標(biāo)記出繩梯式穿刺點(diǎn)；穿刺時(shí)采用縱切面視圖法進(jìn)行超聲引導(dǎo)穿刺，在縱切面的視圖中進(jìn)針的路徑和超聲束在相同的平面，可以全程看到穿刺針的穿刺路徑，護(hù)士可以根據(jù)血管深度來(lái)確定進(jìn)針角度，同時(shí)根據(jù)內(nèi)瘺針的運(yùn)動(dòng)軌跡，隨時(shí)調(diào)整保證針尖精確刺入血管。本研究結(jié)果表明，觀察組疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺一次穿刺成功率高于對(duì)照組，使用掌上超聲引導(dǎo)穿刺后未發(fā)生誤傷動(dòng)脈事件，因穿刺損失造成內(nèi)瘺暫停使用例數(shù)少于對(duì)照組，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)觀察組的KT/V達(dá)標(biāo)率也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明在可視化的穿刺下能更好地保證內(nèi)瘺針在血管中位置更精確，監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺流量，減少再循環(huán)，提高血液透析病人透析的充分性。

3.2 掌上超聲引導(dǎo)內(nèi)瘺穿刺注意事項(xiàng)

目前，我國(guó)超聲引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于維持性血液透析病人疑難血管通路管理仍處于發(fā)展階段，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和考核標(biāo)準(zhǔn)［12］，在臨床實(shí)踐中需注意：①培訓(xùn)考核授權(quán)。掌上超聲引導(dǎo)穿刺要求操作者同時(shí)具備豐富的內(nèi)瘺穿刺技術(shù)、掌上超聲基礎(chǔ)知識(shí)和應(yīng)用能力，操作護(hù)士必須進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，經(jīng)考核授權(quán)后方可實(shí)施，各中心需探討結(jié)合實(shí)際的超聲引導(dǎo)內(nèi)瘺穿刺核心能力評(píng)價(jià)體系。②掌上超聲使用中關(guān)鍵點(diǎn)。探頭的選擇和MARK點(diǎn)的位置，血管引導(dǎo)穿刺應(yīng)選用高頻線陣探頭，將探頭MARK點(diǎn)一側(cè)始終對(duì)應(yīng)圖像S點(diǎn)一側(cè)。平面外穿刺和平面內(nèi)穿刺的靈活應(yīng)用，注意平面外穿刺（短軸成像）和平面內(nèi)穿刺（長(zhǎng)軸成像）在超聲視圖中不同，平面外穿刺，超聲探頭與血管為橫向，即橫截面，穿刺針在影像上為一個(gè)點(diǎn)，其他部分完全都在平面以外。平面內(nèi)穿刺，即超聲探頭平面內(nèi)呈現(xiàn)，穿刺路徑與血管長(zhǎng)軸方向平行。本研究采用縱截面進(jìn)針，進(jìn)針點(diǎn)對(duì)應(yīng)超聲MARK標(biāo)記，保證穿刺血管在屏幕中央，引導(dǎo)穿刺全程看到穿刺針的穿刺路徑。③掌上超聲使用中的醫(yī)院感染問(wèn)題。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺作為一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，可能存在的污染環(huán)節(jié)和感控風(fēng)險(xiǎn)尤為突出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定超聲相關(guān)的感染控制措施和規(guī)章制度，確保操作過(guò)程符合規(guī)范，建議所有侵入性操作使用獨(dú)立包裝的無(wú)菌耦合劑；并且使用一次性物理屏障，給探頭套合適無(wú)菌保護(hù)罩，除去保護(hù)罩時(shí)不能污染探頭，檢查結(jié)束進(jìn)行手衛(wèi)生，探頭需做到高水平消毒，可參考《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》（WS/T 512—2016）［13］與《衛(wèi)生濕巾衛(wèi)生要求》（WS 575—2017）［14］2個(gè)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，推薦使用含有復(fù)合雙鏈季銨鹽成分的衛(wèi)生濕巾，進(jìn)行醫(yī)院精密物表的清潔與消毒工作。

3.3 本研究的不足之處

本研究存在的不足有觀察時(shí)間相對(duì)較短，觀察例數(shù)相對(duì)較少，對(duì)兩組病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺遠(yuǎn)期并發(fā)癥如內(nèi)瘺血栓、狹窄等數(shù)據(jù)收集不夠，對(duì)超聲引導(dǎo)穿刺遠(yuǎn)期經(jīng)濟(jì)效益比研究不足，在下一步研究過(guò)程中仍需不斷探索總結(jié)。

4 小結(jié)

綜上所述，掌上超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺，可以提高疑難動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率，保證病人透析充分性，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺并發(fā)癥的發(fā)生。掌上超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺具有便攜、方便、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，對(duì)探索維持性血液透析病人疑難血管規(guī)范化管理有著重要應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

［1］ ZHANG L X，ZHAO M H，ZUO L，et al.China Kidney Disease Network（CK－NET） 2015 annual data report［J］Kidney International Supplements，2019，9（1）：1－81.

［2］ 王莉，何強(qiáng).血液透析患者血管通路建立的策略和技術(shù)問(wèn)題［J］.中國(guó)血液凈化，2009，8（6）：294－296.

［3］ 肖燕，李靜，孟娜娜.單針內(nèi)瘺扣眼穿刺在疑難內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)血液凈化，2016，15（4）：253－255.

［4］ 肖光輝，王玉柱.血液凈化通路一體化管理手冊(cè)［M］.北京：北京航空航天大學(xué)出版社，2018：1－5.

［5］ 沈霞，鐘慧琴，葉紅，等.改良高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管穿刺方法的臨床應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2013，27（2）：149－150.

［6］ 王磊.扣眼穿刺，堅(jiān)持還是放棄？ —自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺技術(shù)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)血液凈化，2016，15（8）：427－429.

［7］ 尹麗霞，胡曉艷，張海林，等． 透析中運(yùn)動(dòng)對(duì)維持性血液透析患者透析充分性及睡眠質(zhì)量的影響［J］． 中國(guó)護(hù)理管理，2017，17（11）：1478 －1481.

［8］ 王玉柱.血液凈化通路［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：55－57.

［9］ 鄒兆華，任慧蓮．彩超引導(dǎo)下疑難內(nèi)瘺穿刺的效果［J］．醫(yī)療裝備，2017，30（21）：23－24.

［10］ 劉威，何德宏，李陽(yáng).彩色多譜勒超聲診斷四肢血管栓塞的臨床意 義［J］.影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（15）：136－137.

［11］ 肖光輝，張麗紅，詹申，等.掌上超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺初期穿刺效果的初步觀察［J］.中國(guó)血液凈化，2018，17（9）：633－636.

［12］ 張寶宏，馮惠珍，董霜，等.超聲引導(dǎo)行動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集在異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后的臨床應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2021，36（21）：1999－2001.

［13］ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范 WS/T 512—2016［J］.中國(guó)感染控制雜志，2017，16（4）：388－392.

［14］ 顧健，張一凡，張威.衛(wèi)生濕巾衛(wèi)生要求標(biāo)準(zhǔn)解讀［J］.中國(guó)消毒學(xué)雜志，2020，37（4）：297－299.

（收稿日期：2022－03－12；修回日期：2023－02－21）

（本文編輯王雅潔）