Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道的建立與應(yīng)用效果

劉莉 喻翠英 耿麗 胡慧 夏娟

摘要 目的：探討Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）急救綠色手術(shù)通道的建立與應(yīng)用效果。方法：選擇Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層病人230例，根據(jù)收治時(shí)間分為對照組118例和試驗(yàn)組112例。對照組采用常規(guī)接診模式，試驗(yàn)組采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的急性主動(dòng)脈夾層急救綠色手術(shù)通道，記錄兩組病人急診滯留時(shí)間、確診時(shí)間、病人死亡率及手術(shù)救治率。結(jié)果：試驗(yàn)組急診滯留時(shí)間、確診時(shí)間、死亡率均低于對照組，手術(shù)救治率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道的建立，優(yōu)化了急性主動(dòng)脈夾層病人的救治流程，縮短了首次醫(yī)療接觸到外科手術(shù)的時(shí)間，提高了手術(shù)救治率，降低了病人的死亡率。

關(guān)鍵詞 急性主動(dòng)脈夾層；多學(xué)科團(tuán)隊(duì)；綠色手術(shù)通道；救治流程；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.021

基金項(xiàng)目 武漢市衛(wèi)生健康科研基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：WX20Z19

作者簡介 劉莉，主管護(hù)師，本科，E－mail：110614400@qq.com

引用信息 劉莉，喻翠英，耿麗，等.Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層實(shí)施多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道的建立與應(yīng)用效果［J］.循證護(hù)理，2023，9（7）：1255－1259.

急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是血液通過血管內(nèi)膜破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展形成夾層血腫［1］。急性主動(dòng)脈夾層按照破口位置是否累及升主動(dòng)脈可分為2種類型，Stanford A 型與 Stanford B 型［2］，其中 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層是最兇險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾?。?］，且最常見，占主動(dòng)脈疾病的 60%～70%［4］。該病起病急驟、病情進(jìn)展迅速，若不及時(shí)治療可導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂，致死率高［5－6］。急性主動(dòng)脈夾層的救治極具時(shí)效性，每小時(shí)病死率增高1％～2％［4］，48 h內(nèi)病死率高達(dá) 50％［5］，而手術(shù)是治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層病人的主要手段［6］，非手術(shù)治療病人2周內(nèi)病死率高達(dá) 74％［7］。急性主動(dòng)脈夾層病人很容易誤診，目前國內(nèi)報(bào)道初診誤診率為28％［8］，其診治往往需要一個(gè)多學(xué)科專家小組來評估并決定病人的治療決策［9］。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multiple disciplinary team，MDT）以急診科、檢驗(yàn)科、超聲影像科、放射科、心外科、手術(shù)室為主的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的急性主動(dòng)脈夾層專病急救綠色通道［10］。目前，我國已經(jīng)建立了多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在大血管疾病病人中的應(yīng)用，但是仍然處于起步階段，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少，與國際先進(jìn)水平還存在較大差距。本研究針對Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層病人，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通力協(xié)作的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道救治流程，取得了良好的救治效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月—2019年12月我院急診科收治的118例Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層病人為對照組，2020年1月—2021年12月收治的112例Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層病人為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為急性主動(dòng)脈夾層，夾層最大直徑>5 cm或夾層進(jìn)展迅速，影像學(xué)有臨床破裂征象；急診入院，2 h內(nèi)行主動(dòng)脈夾層手術(shù)者；年齡30～80歲；知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行主動(dòng)脈夾層手術(shù)病人，診斷依據(jù)不明確，其他各種原因不能配合者。兩組病人一般資料比較，性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），年齡、入急診時(shí)收縮壓、入急診時(shí)基礎(chǔ)心率、吸煙史和飲酒史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2 研究方法

對照組按Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層疾病常規(guī)接診模式。急診分診護(hù)士根據(jù)病人臨床表現(xiàn)，按照病情分級(jí)分診至急診胸痛診室或者搶救室，接診醫(yī)師根據(jù)病人臨床表現(xiàn)、查體，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)下達(dá)相關(guān)醫(yī)囑及輔助檢查，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行，擬診大血管疾病病人，則行大血管CT造影，根據(jù)檢查結(jié)果，請相關(guān)科室會(huì)診，確定治療方案后轉(zhuǎn)運(yùn)病人至相關(guān)科室住院。入院后根據(jù)病人病情變化和手術(shù)指征，擇期行主動(dòng)脈夾層手術(shù)。

試驗(yàn)組采用Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道，具體如下。

1.2.1 創(chuàng)建Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組長為外科住院總醫(yī)師，副組長為急診科主任，每個(gè)科室由主任作為第一負(fù)責(zé)人，成員包括急診科、檢驗(yàn)科、超聲影像科、放射科、心外科、重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、血液科、手術(shù)室的醫(yī)生和護(hù)士。組長和副組長負(fù)責(zé)綠色通道的整體運(yùn)行和督導(dǎo)質(zhì)控，外科二線主任及時(shí)會(huì)診，督導(dǎo)全局，盡早啟動(dòng)綠色手術(shù)通道。急診科負(fù)責(zé)病人的早期救治、快速篩查、及時(shí)聯(lián)系會(huì)診。輔助科室接到總機(jī)值班人員通知的急性主動(dòng)脈夾層病人時(shí)，要啟動(dòng)應(yīng)急流程，第一時(shí)間完成檢查檢驗(yàn)，及時(shí)匯報(bào)檢查結(jié)果并將報(bào)告上傳至醫(yī)院SAP系統(tǒng)。SAP系統(tǒng)是一套企業(yè)資源管理系統(tǒng)，具有現(xiàn)代化、信息化、智能化的應(yīng)用優(yōu)勢。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員要不斷加強(qiáng)?？评碚撝R(shí)和技能的培訓(xùn)，術(shù)者要不斷鉆研最前沿的外科術(shù)式。團(tuán)隊(duì)定期組織疑難病例討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、床邊查房或新業(yè)務(wù)新技術(shù)等活動(dòng)不斷更新相關(guān)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員對急性主動(dòng)脈夾層的救治水平和重視程度。

1.2.2 制定急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道的救治流程

疑似主動(dòng)脈夾層病人，急診醫(yī)護(hù)人員立即接診，行床旁大血管超聲檢查，結(jié)合外院增強(qiáng)CT診斷明確者，入科1 h內(nèi)將病人從急診送至手術(shù)室行急診主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)； 床旁大血管超聲診斷未明確者，立即行大血管增強(qiáng)CT檢查，大血管CT診斷明確者，入科2 h內(nèi)將病人從重癥監(jiān)護(hù)室送至手術(shù)室行急診主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)；病人在急診突發(fā)心搏驟停，即行心肺復(fù)蘇術(shù)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同制定方案挽救病人生命。經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)反復(fù)探討制定Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層綠色通道流程圖，見圖1。

1.2.3 Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道的應(yīng)用

1.2.3.1 搶救關(guān)鍵環(huán)節(jié)的時(shí)間鏈管控

急診科接診病人初篩病情及呼叫外科住院總醫(yī)師，需要入科15 min內(nèi)完成；超聲科技師到位時(shí)間10 min；轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室10 min，CT 20 min內(nèi)出口頭報(bào)告；外科二線主任接到急診會(huì)診10 min內(nèi)響應(yīng)，5 min內(nèi)完成評估；轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室10 min；完成術(shù)前準(zhǔn)備、溝通、手術(shù)費(fèi)用、備血、麻醉體外準(zhǔn)備60 min；轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室10 min。

1.2.3.2 輔助科室的運(yùn)行

總機(jī)值班人員24 h待命，隨時(shí)接聽轉(zhuǎn)達(dá)電話，負(fù)責(zé)各部門順暢溝通。外科二線主任24 h待命，督導(dǎo)全局。急診科設(shè)置床旁心電圖立即出報(bào)告，心肌酶譜化驗(yàn)項(xiàng)目在急診科內(nèi)完成檢驗(yàn)，20 min出報(bào)告排查心肌梗死指標(biāo)。超聲科高年資技師24 h值班，隨時(shí)為急性主動(dòng)脈夾層病人行床旁超聲檢查，立即報(bào)告口頭結(jié)果，并在30 min內(nèi)出正式報(bào)告。放射科為急性主動(dòng)脈夾層病人開通綠色通道，保證20 min內(nèi)完成大血管CT檢查，10 min內(nèi)出口頭報(bào)告。檢驗(yàn)科30 min內(nèi)出D－二聚體報(bào)告，60 min內(nèi)出其他檢驗(yàn)報(bào)告，并及時(shí)為急性主動(dòng)脈夾層病人配血。檢查化驗(yàn)報(bào)告通過SAP系統(tǒng)傳輸，與急診胸痛中心納龍系統(tǒng)同步傳輸，胸痛中心微信群可隨時(shí)探討病人治療方案。胸痛中心應(yīng)用“時(shí)間管理系統(tǒng)”，實(shí)時(shí)跟進(jìn)病人在急診、CT室、監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等滯留時(shí)間。經(jīng)過超聲科、放射科、檢驗(yàn)科、財(cái)務(wù)科等各輔助科室的保障，保證Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道的運(yùn)行良好，輔助科室運(yùn)行方案可行。

1.2.3.3 實(shí)施質(zhì)量監(jiān)督和績效管理

急診實(shí)施胸痛中心“時(shí)間管理信息系統(tǒng)”，檢測病人各流程時(shí)效。胸痛中心定期提取數(shù)據(jù)，督查病人從入急診到送入手術(shù)室各相關(guān)時(shí)間點(diǎn)的時(shí)效，作為科室和醫(yī)療組的考核指標(biāo)，并與個(gè)人評優(yōu)評先掛鉤。醫(yī)務(wù)處制定質(zhì)量檢測指標(biāo)，從SAP系統(tǒng)中定期提取相應(yīng)的指標(biāo)作為重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等后勤保障部門的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核指標(biāo)，并與個(gè)人考核掛鉤。定期分析質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，查漏補(bǔ)缺，持續(xù)改進(jìn)。特殊情況下隨時(shí)分析，及時(shí)改進(jìn)，積極探討Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層病人個(gè)性化的精準(zhǔn)治療，保證綠色通道手術(shù)的有效運(yùn)行。

1.3 評價(jià)方法

從醫(yī)院胸痛中心納龍系統(tǒng)中提取病人信息數(shù)據(jù)，納龍系統(tǒng)為醫(yī)院胸痛中心智能管理平臺(tái)，病人進(jìn)入急診綠色通道后，醫(yī)護(hù)人員可以通過急診綠色通道APP，實(shí)現(xiàn)病人救治過程中重要時(shí)間點(diǎn)采集，支持醫(yī)生一鍵開立醫(yī)囑，智能通知相關(guān)科室，檢查結(jié)果自動(dòng)反饋，智能評分，并自動(dòng)形成專科評估結(jié)果?；仡櫺允占?019年1月—2020年12月Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)的病人及2021年1月—2021年12月Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色通道病人的一般資料，包括病人的入科診斷、入科時(shí)間、出科時(shí)間、確診時(shí)間、死亡率、手術(shù)救治率等信息。①急診滯留時(shí)間：從病人入急診科到出急診科的時(shí)間。②確診時(shí)間：從病人入急診科到完成影像學(xué)檢查確診為急性主動(dòng)脈夾層的時(shí)間。③死亡率：病人從入急診科到術(shù)后出院的死亡率。④手術(shù)救治率：急性主動(dòng)脈夾層病人得到手術(shù)救治的比率。胸痛中心小組成員專人錄入，雙人核實(shí)，胸痛中心領(lǐng)導(dǎo)定期抽查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；定性資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表2）

3 討論

3.1 快速準(zhǔn)確的檢查和確診疾病，有效縮短了病人在急診的滯留時(shí)間

結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人的急診滯留時(shí)間（22.2±6.5）min，低于對照組的（250.1±138.2）min（P＜0.001），試驗(yàn)組病人的確診時(shí)間低于對照組（P＜0.001）。提示對Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層病人進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道模式，通過組建固定的治療團(tuán)隊(duì)，針對某一疾病、某個(gè)病人，制定最佳治療方案［11］，可以快速診斷疾病，有效縮短病人在急診的滯留時(shí)間，為病人盡早手術(shù)贏得了時(shí)間的先機(jī)，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷是治療急性主動(dòng)脈夾層、提高生存率的基礎(chǔ)［12］。

3.2 縮短了首次醫(yī)療接觸到外科手術(shù)的時(shí)間，降低了病人死亡率

結(jié)果顯示，試驗(yàn)組死亡率低于對照組（P＜0.05）。采用Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道模式，對大血管超聲及外院大血管增強(qiáng)CT診斷明確者，入科1 h內(nèi)將病人從急診送至手術(shù)室行急診主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)；診斷需大血管增強(qiáng)CT進(jìn)一步明確者，入科2 h內(nèi)將病人從重癥監(jiān)護(hù)室送至手術(shù)室行急診主動(dòng)脈夾層外科手術(shù)。結(jié)果提示針對Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層病人盡早明確診斷并采用及時(shí)有效的個(gè)性化精準(zhǔn)手術(shù)治療，有效降低了病人的死亡率。因此，急性主動(dòng)脈夾層的早期診斷和緊急手術(shù)治療是降低手術(shù)前病死率的關(guān)鍵因素［13］。急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層若不采取及時(shí)有效的手術(shù)治療，病人存活期明顯縮短，最多不超過12個(gè)月［14］。

3.3 24 h手術(shù)綠色通道的開放，大大提高了病人的手術(shù)救治率

結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人的手術(shù)救治率高于對照組（P＜0.001），試驗(yàn)組112例急性主動(dòng)脈夾層病人中，1例在急診科因夾層破裂而死亡，1例在術(shù)中因夾層累及冠狀動(dòng)脈突發(fā)心室顫動(dòng)而死亡，其余病人均實(shí)施了大血管支架手術(shù)治療。結(jié)果提示對Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層病人進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道模式，保證24 h手術(shù)綠色通道的開放，能夠使更多的病人得到手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，使急性主動(dòng)脈夾層病人的手術(shù)救治率明顯提高［15－16］，最終讓更多的急性主動(dòng)脈夾層病人獲得生存的機(jī)會(huì)。

4 小結(jié)

綜上所述，Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色手術(shù)通道的建立與應(yīng)用，對搶救關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行時(shí)間管理，使各部門成員明確了自己的工作職責(zé)，細(xì)化了工作內(nèi)容，明確了自己的工作目標(biāo)。嚴(yán)格把控各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，分秒必爭，為病人提供了及時(shí)、有效、優(yōu)質(zhì)的救治服務(wù)。醫(yī)、護(hù)、技及后勤多部門充分保障無縫隙連接，優(yōu)化流程 1 h或2 h內(nèi)行急診主動(dòng)脈夾層手術(shù)。制定了一套規(guī)范可實(shí)施的救治流程，提高了Stanford A型急性主動(dòng)脈夾層多學(xué)科團(tuán)隊(duì)急救綠色通道團(tuán)隊(duì)的銜接水平，大大降低了急性主動(dòng)脈夾層病人的死亡率，提高了手術(shù)救治率［17－18］，為危重急癥病人贏得了救治的寶貴時(shí)機(jī)，對提高病人的治療效果和預(yù)后有著重要的意義。

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（收稿日期：2022－07－25；修回日期：2023－02－23）

（本文編輯王雅潔）