柯氏模型在國(guó)內(nèi)新入職護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用進(jìn)展

寧銘慧 周梓軒 高桂英 閆桂虹

摘要 綜述柯氏評(píng)估模型的概念、方法、衍生的新模型及在新入職護(hù)士培訓(xùn)中的運(yùn)用，以期為提升新入職護(hù)士的綜合素質(zhì)、操作技能、護(hù)理質(zhì)量提供參考。

關(guān)鍵詞 柯氏模型；新入職護(hù)士；培訓(xùn)；綜述；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095－8668.2023.07.013

新入職護(hù)士是指畢業(yè)后從事臨床工作時(shí)間在2年內(nèi)的護(hù)士［1］。新護(hù)士是發(fā)生護(hù)理不良事件的高發(fā)群體之一［2］。他們?cè)诓∏樵u(píng)估、面對(duì)應(yīng)急事件時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足、與病人和家屬之間溝通欠缺技巧，護(hù)理管理者一般通過(guò)教育培訓(xùn)幫助新護(hù)士解決過(guò)渡時(shí)期存在的問(wèn)題［3］。新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)是指護(hù)士在護(hù)理專(zhuān)業(yè)院校完成基礎(chǔ)理論和操作教育后接受的護(hù)理專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)，使他們快速適應(yīng)醫(yī)院工作環(huán)境、勝任臨床護(hù)理工作［4］。但大多數(shù)培訓(xùn)的內(nèi)容和結(jié)果并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期，丁炎明等［5］調(diào)查顯示，22%的新護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容與大綱要求不符，44.2%的新護(hù)士認(rèn)為培訓(xùn)時(shí)間的長(zhǎng)短不合適，48%的新護(hù)士認(rèn)為科室輪轉(zhuǎn)頻率不適宜。培訓(xùn)應(yīng)該根據(jù)量化的反饋數(shù)據(jù)，在不足的方面持續(xù)改進(jìn)［6］，以達(dá)到高效的成果。嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)是評(píng)估培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵工具，但我國(guó)尚無(wú)相對(duì)統(tǒng)一、規(guī)范的培訓(xùn)評(píng)價(jià)方法［7］。國(guó)外多應(yīng)用柯氏評(píng)估模型，其能夠全面系統(tǒng)地評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果并且監(jiān)督、管理培訓(xùn)過(guò)程。國(guó)內(nèi)也逐漸將柯氏模型應(yīng)用于新護(hù)士的培訓(xùn)中。本研究從柯氏評(píng)估模型的概念、方法、衍生的新模型以及柯氏評(píng)估模型在新護(hù)士培訓(xùn)中的運(yùn)用幾方面進(jìn)行闡述。

1 柯氏評(píng)估模型的概述

1.1 柯氏評(píng)估模型的概念和方法

1959年，美國(guó)威斯康星大學(xué)教授唐納德·L·柯克帕特里克［8］提出四層次評(píng)估模型理論，簡(jiǎn)稱(chēng)柯氏四級(jí)模型。此模型是系統(tǒng)、全面、科學(xué)的培訓(xùn)效果評(píng)估工具，是培訓(xùn)評(píng)估領(lǐng)域較早提出并且應(yīng)用最廣泛的評(píng)價(jià)模型之一［9］?？率显u(píng)估模型認(rèn)為單純測(cè)試成績(jī)并不能足夠反應(yīng)培訓(xùn)計(jì)劃的有效性，其強(qiáng)調(diào)在過(guò)程中區(qū)分學(xué)習(xí)和行為，觀察學(xué)習(xí)的遷移過(guò)程，最后對(duì)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的結(jié)果進(jìn)行有重點(diǎn)的評(píng)估［10］。模型包括反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為和結(jié)果4級(jí)。第一級(jí)為反應(yīng)，指學(xué)習(xí)者對(duì)培訓(xùn)過(guò)程中所有相關(guān)因素的反應(yīng)程度，通過(guò)問(wèn)卷、量表形式對(duì)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)、表現(xiàn)，對(duì)教學(xué)方案的意見(jiàn)進(jìn)行調(diào)查匯總，可應(yīng)用護(hù)士工作滿(mǎn)意度（MMSS）量表、工作滿(mǎn)意度調(diào)查量表等［11］。第二級(jí)為學(xué)習(xí)，指學(xué)習(xí)者因參與培訓(xùn)項(xiàng)目而產(chǎn)生的性質(zhì)和數(shù)量的變化，主要是受訓(xùn)者對(duì)理論、操作的掌握。通過(guò)書(shū)面理論考試、操作考核、問(wèn)卷來(lái)評(píng)估。醫(yī)學(xué)教育合作組織將其進(jìn)一步劃分為態(tài)度和知識(shí)技能2部分。第三級(jí)為行為，指行為改變，表明程序是否在學(xué)習(xí)者的行為中產(chǎn)生了所需的變化，包含行為態(tài)度和崗位勝任能力兩方面，觀察學(xué)習(xí)者是否在實(shí)踐中運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)和技能。通過(guò)結(jié)構(gòu)化臨床考試、自評(píng)或他評(píng)方式。第四級(jí)為結(jié)果，指組織績(jī)效，表明計(jì)劃是否成功地實(shí)現(xiàn)了組織目標(biāo)，可細(xì)分為組織性實(shí)踐和病人受益兩方面。應(yīng)用具體學(xué)科結(jié)局指標(biāo)來(lái)進(jìn)行評(píng)估［12］?？傮w來(lái)說(shuō)，柯氏模型簡(jiǎn)化了傳統(tǒng)復(fù)雜的評(píng)估方法，并演示了技能和知識(shí)如何相互影響［13］。

1.2 “New World”柯氏評(píng)估模型

Katherine A提出原柯氏模型的缺陷。首先，管理者應(yīng)用柯氏三級(jí)和四級(jí)評(píng)估時(shí)不易實(shí)施；其次在整個(gè)評(píng)估中，模型忽略了混雜變量的影響；最后培訓(xùn)結(jié)論的依據(jù)并不充分，因此，在原型基礎(chǔ)上2016年產(chǎn)生了“New World”柯克帕特里克模型，4個(gè)層級(jí)中都有調(diào)整［14］。反應(yīng)層對(duì)學(xué)習(xí)者參與度和主題相關(guān)性?xún)?nèi)容加以評(píng)估，學(xué)習(xí)層提出運(yùn)用技能的信念和所做的承諾對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生的影響，前兩層級(jí)的改進(jìn)一定程度上控制了混雜變量［15］。行為層應(yīng)包含促進(jìn)或阻礙應(yīng)用所學(xué)知識(shí)或技能的因素，強(qiáng)化所需的驅(qū)動(dòng)程序，以監(jiān)督和獎(jiǎng)勵(lì)學(xué)習(xí)者并促進(jìn)行為的轉(zhuǎn)變，結(jié)果層強(qiáng)調(diào)用客觀和主觀聯(lián)合的方式來(lái)評(píng)估［16］。學(xué)習(xí)者對(duì)知識(shí)、技能的學(xué)習(xí)并不能預(yù)測(cè)他們?cè)趯?shí)踐中應(yīng)用知識(shí)、技能的能力，在評(píng)估過(guò)程中可以不按四級(jí)依次順序來(lái)評(píng)估，同時(shí)如果該研究不涉及三四級(jí)的評(píng)價(jià)內(nèi)容，也可以刪掉后兩級(jí)，整個(gè)過(guò)程是靈活變通的［14］。

2 柯氏評(píng)估模型在新入職護(hù)士中的應(yīng)用

2.1 國(guó)內(nèi)新入職護(hù)士培訓(xùn)評(píng)估現(xiàn)狀

多數(shù)醫(yī)院只通過(guò)理論和實(shí)踐成績(jī)來(lái)檢驗(yàn)培訓(xùn)的效果，缺乏和臨床實(shí)際相聯(lián)系的方式。主要由客觀成績(jī)和主觀他人評(píng)價(jià)組成，客觀方面通過(guò)理論考試、操作考核、相關(guān)評(píng)價(jià)量表等評(píng)估［17－18］。柏靜等［19］在出科前1周采用理論、操作技能考試、崗位勝任力表和醫(yī)生滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)手術(shù)室新護(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)。高曉琳等［20］從理論、技能、他評(píng)量表3個(gè)維度評(píng)價(jià)新入職護(hù)士培訓(xùn)。主觀方面的評(píng)估包括管理人和培訓(xùn)人對(duì)新護(hù)士的能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。王玲等［21］采用360°評(píng)估方法由科室護(hù)士長(zhǎng)、帶教老師、住院醫(yī)師對(duì)培訓(xùn)護(hù)士進(jìn)行評(píng)估。近年來(lái)，學(xué)者們提出評(píng)估培訓(xùn)的新指標(biāo)和新方法。包含案例考核法［22］、形成性評(píng)價(jià)方法、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）、柯氏評(píng)估模型、CIPP模型等多種方式和指標(biāo)［23－25］。對(duì)于逐漸發(fā)展的培訓(xùn)體系來(lái)說(shuō)，建立一個(gè)全面、科學(xué)的評(píng)估是廣大學(xué)者一直鉆研的課題。

2.2 基于柯氏模型構(gòu)建連續(xù)、科學(xué)、全面的新入職護(hù)士評(píng)價(jià)體系

基于柯氏模型構(gòu)建評(píng)估體系，能充分反映培訓(xùn)后護(hù)士核心能力的變化，確定培訓(xùn)效果，提高培訓(xùn)質(zhì)量。劉于等［26］在中國(guó)注冊(cè)護(hù)士核心能力框架的基礎(chǔ)上配合柯氏評(píng)估模型，構(gòu)建新護(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分別從反應(yīng)層對(duì)培訓(xùn)課程態(tài)度的反饋，學(xué)習(xí)層觀測(cè)知識(shí)技能水平與認(rèn)知態(tài)度的變化，行為層考察臨床工作表現(xiàn)/工作質(zhì)量及是否延伸個(gè)人發(fā)展，4方面螺旋遞進(jìn)的評(píng)估，構(gòu)建了一套連續(xù)的體系。該研究在新護(hù)士知識(shí)技能水平和認(rèn)知態(tài)度轉(zhuǎn)變上有所側(cè)重，對(duì)于新護(hù)士來(lái)說(shuō)基礎(chǔ)務(wù)實(shí)，技能提高是前提，同時(shí)職業(yè)認(rèn)同感對(duì)護(hù)士未來(lái)工作也非常重要。專(zhuān)科領(lǐng)域也逐漸建立起來(lái)評(píng)價(jià)體系，例如裴瑾等［27］通過(guò)提取文獻(xiàn)中同類(lèi)評(píng)價(jià)內(nèi)容并結(jié)合柯氏模型，建立手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本研究中包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，運(yùn)用層次分析法按權(quán)重分配依次分為行為層、學(xué)習(xí)層、結(jié)果層和反應(yīng)層。不僅增強(qiáng)了評(píng)估的長(zhǎng)期性和連續(xù)性，而且通過(guò)劃分權(quán)重，以達(dá)到更加理想的評(píng)估結(jié)果。新護(hù)士培訓(xùn)教學(xué)的評(píng)價(jià)，在充分結(jié)合該群體的特征的前提下，結(jié)合柯氏四級(jí)評(píng)估模型，不僅展現(xiàn)了培訓(xùn)前后的變化，反應(yīng)培訓(xùn)效果程度，而且在過(guò)程中體現(xiàn)了受訓(xùn)者行為、認(rèn)知等方面的轉(zhuǎn)變。

2.3 基于柯氏評(píng)估模型的反饋以改進(jìn)新入職護(hù)士培訓(xùn)

新護(hù)士培訓(xùn)是建設(shè)高素質(zhì)、高品質(zhì)護(hù)士隊(duì)伍的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)合格護(hù)理接班人的一個(gè)重要步驟，科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)不僅可以獲取培訓(xùn)的效果，而且在整個(gè)過(guò)程中的反饋可以對(duì)改進(jìn)工作給出相應(yīng)總結(jié)意見(jiàn)。焦靜等［28］基于柯氏四級(jí)評(píng)估模型，以臨床實(shí)際和新護(hù)士特點(diǎn)出發(fā)，開(kāi)展培訓(xùn)質(zhì)量工作的評(píng)價(jià)，反饋的結(jié)果使培訓(xùn)者明確適合新護(hù)士人群的評(píng)價(jià)指標(biāo)、測(cè)量工具、考核方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為改進(jìn)工作提供理論證據(jù)。此研究在學(xué)習(xí)層的評(píng)估可以加入對(duì)護(hù)士的認(rèn)知態(tài)度的評(píng)價(jià)，在理論和操作掌握的同時(shí)關(guān)注態(tài)度的變化；在結(jié)果層次也可加入病人是否受益方面的評(píng)價(jià)。剛婷婷等［29］基于柯氏模型分析護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)存在的問(wèn)題，提供有效反饋信息并不斷改進(jìn)教學(xué)后，受訓(xùn)護(hù)士可以充分展示正確的思維模式、良好的護(hù)患溝通能力、高尚的醫(yī)德修養(yǎng)等。李莉等［30］應(yīng)用4個(gè)層面的結(jié)果驗(yàn)證了基于線(xiàn)上線(xiàn)下、分階段、分層次的培訓(xùn)和管理方式的有效性。此研究中評(píng)價(jià)的時(shí)間較短，評(píng)價(jià)的次數(shù)較少，研究可以進(jìn)行長(zhǎng)期的評(píng)價(jià)或次數(shù)增加，結(jié)果能更加準(zhǔn)確?；诖四Ｐ驮u(píng)價(jià)、改進(jìn)，使醫(yī)院的護(hù)理管理工作有科學(xué)、完整的研究體系，推動(dòng)護(hù)理行業(yè)的發(fā)展。宋蕾等［31］基于柯氏模型對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）培訓(xùn)進(jìn)行評(píng)估改進(jìn)，按照進(jìn)入ICU輪轉(zhuǎn)前后順序進(jìn)行分組，通過(guò)對(duì)每個(gè)組的評(píng)估和再修改，對(duì)比第一組，不斷提高了教學(xué)滿(mǎn)意度、擴(kuò)充護(hù)理人員知識(shí)量、促進(jìn)護(hù)理行為的改變，提高護(hù)理質(zhì)量，為培訓(xùn)方案提供可靠依據(jù)。學(xué)者陳藝等［32］運(yùn)行以柯氏評(píng)估模型基礎(chǔ)的護(hù)士專(zhuān)業(yè)形象與行為規(guī)范的培訓(xùn)，結(jié)果表明，新護(hù)士在工作責(zé)任心、儀表行為、優(yōu)質(zhì)服務(wù)以及安全意識(shí)方面均得到明顯提升，培訓(xùn)后理論及實(shí)踐技能也有提高。馬麗等［33］應(yīng)用柯氏模型對(duì)新護(hù)士的法律素養(yǎng)培訓(xùn)采用問(wèn)卷調(diào)查、情景模擬和心得體會(huì)等方式從四層次評(píng)估，反應(yīng)層中學(xué)員對(duì)培訓(xùn)老師滿(mǎn)意度較低，但對(duì)整體課程很喜歡，學(xué)習(xí)層和行為層的結(jié)果表明護(hù)士通過(guò)訓(xùn)練充分掌握法律知識(shí)，積極性也被調(diào)動(dòng)。但此研究中并沒(méi)有闡述結(jié)果層的結(jié)論，可以在培訓(xùn)后幾個(gè)月進(jìn)行追蹤，確定長(zhǎng)期效果。通過(guò)反饋可以進(jìn)一步對(duì)培訓(xùn)進(jìn)行改進(jìn)。

綜上研究表明，柯氏模型應(yīng)用于新入職護(hù)士中是必不可少的一步，在未來(lái)的培訓(xùn)效果中提供有效的評(píng)估，為護(hù)理行業(yè)的進(jìn)步起到推波助瀾作用。

3 小結(jié)

據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，預(yù)計(jì)到2023年40%的在職護(hù)士將退休，約需要1 290萬(wàn)名新護(hù)士才能保持良好的醫(yī)療服務(wù)［34］。新畢業(yè)護(hù)士作為未來(lái)護(hù)理行業(yè)的中堅(jiān)力量，在過(guò)渡時(shí)期需要良好的教育和培訓(xùn)，讓學(xué)生們快速熟悉適應(yīng)護(hù)理工作。護(hù)理管理者結(jié)合柯式模型設(shè)計(jì)并實(shí)施培訓(xùn)方案，為受訓(xùn)者培訓(xùn)的效果評(píng)價(jià)提供了科學(xué)的依據(jù)，也對(duì)進(jìn)一步改善培訓(xùn)方案提供了支持。該模型被多次實(shí)踐與應(yīng)用，部分學(xué)者對(duì)該模型提出了質(zhì)疑，指出其結(jié)構(gòu)過(guò)于簡(jiǎn)化，教育過(guò)程未深入評(píng)價(jià)，并倡導(dǎo)每一層次應(yīng)該進(jìn)行擴(kuò)展性的研究［10］，基于此國(guó)內(nèi)有研究將柯式評(píng)估模型和CIPP模型進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)培訓(xùn)過(guò)程和終點(diǎn)更加完整的評(píng)估［35－36］，2種模型各有利弊，互相彌補(bǔ)不足。未來(lái)學(xué)者可針對(duì)特定人群拓展柯式模型內(nèi)容或聯(lián)合其他理論模型，充分發(fā)揮其作用，展現(xiàn)最優(yōu)效果。在新入職護(hù)士培訓(xùn)中，針對(duì)具體化的實(shí)訓(xùn)內(nèi)容和柯氏模型進(jìn)行融合，填補(bǔ)以往學(xué)者研究的不足，實(shí)施高效率的培養(yǎng)計(jì)劃，共同培育新時(shí)代的高質(zhì)量人才。

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（收稿日期：2022－07－26；修回日期：2023－01－29）

（本文編輯王雅潔）