頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)機(jī)械取栓后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的影響研究

田偉，張?zhí)┟?，高巖，楊章超，楊華，馬文群

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）屬于臨床常見(jiàn)急性腦血管疾病，多見(jiàn)于中老年人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)AIS 發(fā)病率高達(dá)250/10 萬(wàn)，嚴(yán)重威脅居民生活質(zhì)量及生命安全［1-2］。目前，Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療AIS 具有治療時(shí)間窗較長(zhǎng)、血管再通率高、療效良好等優(yōu)勢(shì)，受到臨床廣泛認(rèn)可［3］。相關(guān)報(bào)道顯示，AIS 發(fā)生發(fā)展過(guò)程中通常伴隨著顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放，良好的側(cè)支循環(huán)能減輕神經(jīng)功能缺損程度、延緩永久性神經(jīng)損傷時(shí)間，對(duì)治療預(yù)后具有重要積極作用［4-5］。另有文獻(xiàn)指出，頸動(dòng)脈狹窄程度可能會(huì)影響顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)［6］。但關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄與手術(shù)治療后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的關(guān)系仍缺乏循證依據(jù)?；诖?，本研究嘗試探究頸動(dòng)脈狹窄對(duì)AIS病人機(jī)械取栓后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的影響，旨在為臨床提供相關(guān)依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取邯鄲市中心醫(yī)院2019年1月至2020年12月80例AIS病人作為研究對(duì)象，其中男42例，女38例，年齡（57.04±5.72）歲，范圍為43～72歲，身體質(zhì)量指數(shù)（22.03±2.20）kg/m2，范圍為17～30 kg/m2。根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄程度分為輕度狹窄組（n=23）、中度狹窄組（n=39）、重度狹窄及閉塞組（n=18），三組臨床資料見(jiàn)表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 急性缺血性腦卒中80例臨床資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)頭顱CT、MRI檢查證實(shí)存在缺血病灶，并符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關(guān)AIS 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；發(fā)病至入院時(shí)間<6 h；均為單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，均具備機(jī)械取栓適應(yīng)證，且均于大腦中動(dòng)脈取栓；無(wú)出血現(xiàn)象和趨勢(shì)；病人家屬均知情，簽訂知情承諾書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：屬于短暫性腦缺血發(fā)作者；伴有其他顱內(nèi)疾病者；既往有顱外創(chuàng)傷史、顱腦手術(shù)史者；合并惡性腫瘤者；存在嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙者；存在嚴(yán)重心肝腎等重要臟器嚴(yán)重功能異常者。

1.3 方法均行Solitaire AB 支架機(jī)械取栓。（1）頸動(dòng)脈狹窄檢查方法：所有病人均于入院后行頭頸CTA 檢查，采用西門子64 排螺旋CT 檢查，病人均取平臥位、頭略偏向?qū)?cè)，從主動(dòng)脈弓掃描至鞍上池上30 mm 左右位置，平掃完成后，于肘靜脈以4.5～5.0 mL/s 的速率團(tuán)注65 mL 碘帕醇（370 mgI/mL），利用對(duì)比劑團(tuán)注追蹤技術(shù)，在對(duì)比劑濃度達(dá)到最高峰時(shí)進(jìn)行掃描，獲取圖像，并經(jīng)后臺(tái)重建處理，著重觀察頸動(dòng)脈管腔、管壁，測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度，明確斑塊位置與回聲，詳細(xì)觀察斑塊大小、形態(tài)、性質(zhì)等情況，在彩色多普勒模式下觀察是否存在充盈缺損及湍流，明確狹窄部位，管腔狹窄率=（正常血管管徑-最狹窄處管徑/標(biāo)準(zhǔn)血管管徑）×100%，0%為正常；1%～29%為輕度狹窄；30%～69%為中度狹窄；70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。（2）顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)檢查方法：所有病人入院時(shí)、機(jī)械取栓后即刻均進(jìn)行腦血管造影檢查，評(píng)估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)（ASTIN/SIR）評(píng)分為0～4分；基底動(dòng)脈CT血管造影（BATMAN）評(píng)分為0～10分，兩者分值越高，提示側(cè)支循環(huán)越好。

1.4 觀察指標(biāo)（1）三組臨床資料。（2）三組機(jī)械取栓前后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。（3）頸動(dòng)脈狹窄程度與ASTIN/SIR、BATMAN評(píng)分的關(guān)系。（4）三組預(yù)后情況，隨訪90 d，采用改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRs）評(píng)分判定，0～2分為預(yù)后良好，3～5 分為預(yù)后不良。（5）頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、預(yù)后的影響。（6）不同頸動(dòng)脈狹窄程度病人生存曲線。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取Bartlett 方差齊性檢驗(yàn)與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以±s描述，多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用U表示，Ridit 檢驗(yàn)；影響因素采用logistic 多因素回歸分析；相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)系數(shù)模型分析；Kaplan-Meier 曲線進(jìn)行生存分析，采用log-rank檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料三組年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、合并基礎(chǔ)疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；三組神經(jīng)功能缺損程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 三組機(jī)械取栓前后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)組內(nèi)比較，三組機(jī)械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN 評(píng)分高于機(jī)械取栓前（P<0.05）；組間比較，重度狹窄及閉塞組機(jī)械取栓前、機(jī)械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN 評(píng)分均低于中度狹窄組、輕度狹窄組，中度狹窄組均低于輕度狹窄組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 急性缺血性腦卒中80例機(jī)械取栓前后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)比較/（分，± s）

表2 急性缺血性腦卒中80例機(jī)械取栓前后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)比較/（分，± s）

注：ASTIN/SIR評(píng)分為神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會(huì)/介入放射學(xué)會(huì)評(píng)分，BATMAN評(píng)分為基底動(dòng)脈CT血管造影評(píng)分。①與同組機(jī)械取栓前比較，P<0.05。

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2.3 頸動(dòng)脈狹窄程度與ASTIN/SIR、BATMAN 評(píng)分的關(guān)系Spearman 相關(guān)性分析，頸動(dòng)脈狹窄程度（賦值：輕度狹窄=1，中度狹窄=2，重度狹窄及閉塞=3）與機(jī)械取栓前、機(jī)械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 頸動(dòng)脈狹窄程度與ASTIN/SIR、BATMAN評(píng)分的關(guān)系

2.4 三組預(yù)后情況隨訪90 d，重度狹窄及閉塞組預(yù)后不良率11 例（61.11%）高于中度狹窄組14 例（35.90%）、輕度狹窄組3例（13.04%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.28，P=0.006），中度狹窄組預(yù)后不良率高于輕度狹窄組（P<0.05）。

2.5 頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、預(yù)后的影響單因素分析，頸動(dòng)脈狹窄程度與顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)（β=1.02，SE=0.32，Waldχ2=9.91）、預(yù)后（β=1.41，SE=0.40，Waldχ2=12.30）顯著相關(guān)（P<0.05）。

2.6 不同頸動(dòng)脈狹窄程度病人生存曲線KM 曲線分析，重度狹窄及閉塞組90 d 生存率55.56%（10/18）低于中度狹窄組89.74%（35/39）、輕度狹窄組95.65%（22/23）（χ2=6.73、7.28，P=0.010、0.007），中度狹窄組與輕度狹窄組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.12，P=0.732）。

3 討論

近年來(lái)，受居民飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變等各種因素影響，AIS 發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)升高且年輕化趨勢(shì)，防治形勢(shì)極為嚴(yán)峻［8-9］。Solitaire AB 機(jī)械取栓能夠在明確責(zé)任血管后直接將血栓取出，從而達(dá)到阻塞血管即刻再通的目的，對(duì)于缺血病灶范圍擴(kuò)大及局部腦組織缺氧缺血損傷具有較好防治作用，且可有效延長(zhǎng)治療時(shí)間窗，顯著提高血管再通率，還可避免應(yīng)用藥物溶栓而致的不良出血事件，安全性良好［10-11］。但此類病人通常病情嚴(yán)重、復(fù)雜，治療效果及預(yù)后受諸多因素影響。

既往有研究證實(shí)，AIS 病人預(yù)后與顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立及開(kāi)放程度之間有直接聯(lián)系［12-13］。顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)主要是指機(jī)體在腦供血血管堵塞時(shí)，血管經(jīng)由新生血管或顱內(nèi)潛在血管完成正常血液運(yùn)輸與循環(huán)的代償作用［14］。ASTIN/SIR、BATMAN 評(píng)分是臨床評(píng)價(jià)顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的常用工具，能反映側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與有效性［15-16］。本研究結(jié)果顯示，三組機(jī)械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN 評(píng)分高于機(jī)械取栓前，可見(jiàn)機(jī)械取栓可有效改善顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，為預(yù)后改善創(chuàng)造良好條件。但目前關(guān)于顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的影響因素尚未有統(tǒng)一定論。在AIS 發(fā)病過(guò)程中，頸動(dòng)脈狹窄會(huì)對(duì)腦組織血流改變產(chǎn)生直接影響，不僅導(dǎo)致頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注壓下降，減少腦血管循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)形成邊緣帶或低灌注性梗死，誘發(fā)腦血栓，最終引發(fā)AIS，是AIS 發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［17-18］。阿力木·吾甫爾等［19］報(bào)道中顯示，頸動(dòng)脈狹窄與顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立密切相關(guān)。在此基礎(chǔ)上，本研究經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈狹窄程度與機(jī)械取栓前、機(jī)械取栓后ASTIN/SIR、BATMAN 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，提示頸動(dòng)脈狹窄程度與機(jī)械取栓前后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)顯著相關(guān)。主要考慮為：隨著頸動(dòng)脈狹窄程度增加，局部腦組織血流逐漸持續(xù)減少，從而不斷減少腦血管循環(huán)，對(duì)側(cè)支循環(huán)建立與開(kāi)放程度產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響，導(dǎo)致缺血腦組織無(wú)法得到有效代償［20-21］。本研究還發(fā)現(xiàn)，重度狹窄及閉塞組預(yù)后不良率高于中度狹窄組、輕度狹窄組，中度狹窄組預(yù)后不良率高于輕度狹窄組，說(shuō)明頸動(dòng)脈狹窄程度還會(huì)影響機(jī)械取栓預(yù)后情況。結(jié)合Lin 等［22］研究推測(cè)原因在于，頸動(dòng)脈狹窄相對(duì)輕微時(shí)，可為側(cè)支循環(huán)建立創(chuàng)造便利條件，此時(shí)良好的側(cè)支循環(huán)能為腦組織缺血病灶提供不同程度的代償，從而促使顱內(nèi)血流量增加，為機(jī)械取栓爭(zhēng)取時(shí)間窗，提高機(jī)械取栓治療效果，且機(jī)械取栓后，有效的側(cè)支循環(huán)能加快血管再通，進(jìn)一步改善預(yù)后；對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄較為嚴(yán)重甚至閉塞的病人，由于無(wú)法順利建立有效的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

同時(shí)，單因素分析，頸動(dòng)脈狹窄程度與顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)、預(yù)后的顯著相關(guān)，且KM 曲線分析，頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)AIS病人機(jī)械取栓后的生存狀況具有重要影響，提示臨床應(yīng)重視頸動(dòng)脈狹窄程度在AIS 病人診治過(guò)程中的重要性，術(shù)前準(zhǔn)確判斷頸動(dòng)脈狹窄程度并采取針對(duì)性治療措施有利于改善顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，強(qiáng)化機(jī)械取栓效果，降低預(yù)后不良及死亡風(fēng)險(xiǎn)。但本研究存在一定局限性：側(cè)支循環(huán)狀態(tài)具有時(shí)間依賴性，而本研究?jī)H探討了取栓后近期側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，未進(jìn)行遠(yuǎn)期評(píng)估，加之收集的樣本量相對(duì)較少，可能造成數(shù)據(jù)偏倚，加之有待后續(xù)進(jìn)一步收集病例，完善相關(guān)分析，增加數(shù)據(jù)可靠性，更好地證明頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)機(jī)械取栓后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)的影響。

綜上可知，頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)AIS 病人機(jī)械取栓后顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)與預(yù)后均有重要影響，術(shù)前準(zhǔn)確判斷頸動(dòng)脈狹窄程度并采取針對(duì)性治療措施有利于改善機(jī)械取栓效果及預(yù)后情況。