兒童中暑的防治方案專家共識(shí)（2023年）

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)災(zāi)害兒科學(xué)組 中國人民解放軍兒科學(xué)專業(yè)委員會(huì)

中暑屬于威脅生命健康的危急重病，我國重癥中暑的病死率高達(dá)10%～15%，若發(fā)展為多器官功能衰竭，病死率可高達(dá)40%［1］。兒童由于以下幾大特點(diǎn)，為中暑的高危易感人群：（1）產(chǎn)熱多：由于兒童基礎(chǔ)代謝率比成人高，按每公斤體重計(jì)，兒童產(chǎn)生的代謝熱量比成人高；（2）體表面積大：由于兒童體型小，相對(duì)體表面積較成人大，更易受周圍環(huán)境影響；（3）蒸發(fā)散熱能力不足：年幼兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不健全，皮膚汗腺未發(fā)育成熟，毛囊不能完全張開，無法將熱量有效排出體外；（4）自主能力差：尤其對(duì)于年齡較小的嬰幼兒，無法正確表達(dá)自己的感受及采取自救措施，比如被鎖車內(nèi)等密閉環(huán)境中是嬰幼兒中暑的常見原因。目前國內(nèi)尚無兒童中暑專家共識(shí)及指南，鑒于兒童獨(dú)特的生理與發(fā)育特點(diǎn)，兒童中暑的診斷及治療不能完全參照成人的中暑指南，進(jìn)一步規(guī)范兒童中暑的防治方案具有重要的社會(huì)意義。

1 制訂過程與推薦依據(jù)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)災(zāi)害兒科學(xué)組和中國人民解放軍兒科學(xué)專業(yè)委員會(huì)參考國內(nèi)外現(xiàn)有中暑指南與研究進(jìn)展，經(jīng)過專家組成員充分討論達(dá)成此共識(shí)，以供臨床參考。本共識(shí)適用于18 歲以下兒童中暑的預(yù)防及救治。本共識(shí)已在國際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（http://www.guidelinesregistry. cn/） 注冊(cè)， 注冊(cè)號(hào)為： PREPARE-2023CN179。本共識(shí)采用2009 年牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］對(duì)現(xiàn)有的證據(jù)進(jìn)行了評(píng)分，推薦強(qiáng)度和循證證據(jù)等級(jí)見表1。本共識(shí)已經(jīng)外部評(píng)審專家評(píng)審，將按計(jì)劃傳播、實(shí)施和更新，以期為兒童中暑的防治提供參考。

表1 牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)［2］

2 流行病學(xué)

兒童中暑嚴(yán)重程度分類與成人相似，可分為先兆中暑、輕型中暑和重型中暑，其中重型中暑分為熱痙攣、熱衰竭及熱射病。熱痙攣可表現(xiàn)為體溫升高，除頭暈、四肢無力等輕型中暑的癥狀外，常以肌肉痙攣為突出表現(xiàn)，與電解質(zhì)丟失、酸中毒有關(guān)。熱衰竭則以血容量不足為主要表現(xiàn)，同時(shí)可伴隨因電解質(zhì)丟失、酸堿平衡紊亂和過度通氣等因素出現(xiàn)的肌肉痙攣，患兒一般存在體溫升高而無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。上述類型均可在延誤治療后演變?yōu)闊嵘洳?。熱射病作為最?yán)重的中暑類型，患兒體溫通常超過40℃，伴有皮膚灼熱干燥、循環(huán)衰竭和嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，可伴譫妄、抽搐、嗜睡或昏迷［3］。

根據(jù)兒童年齡，中暑可分為嬰幼兒中暑和兒童中暑。嬰幼兒中暑又進(jìn)一步分為悶熱綜合征和捂熱綜合征。由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育階段特點(diǎn)不同，其誘因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)有所區(qū)別。

2.1 嬰幼兒中暑

年幼兒因自身生長(zhǎng)發(fā)育特點(diǎn)，致病因素與臨床癥狀更為復(fù)雜。與年長(zhǎng)兒不同，嬰幼兒中暑為寒冷季節(jié)較常發(fā)生的意外傷害，因監(jiān)護(hù)人給予過多穿戴導(dǎo)致嬰幼兒散熱受限，引起體溫過高，表現(xiàn)出中暑癥狀及體征［4］。

2.1.1 悶熱綜合征 也稱蒙被缺氧綜合征，常見于6月齡內(nèi)嬰兒，未滿月的新生兒尤其常見。常有包被過多導(dǎo)致過度保暖及頭臉蒙蓋病史，保暖過度與嚴(yán)重缺氧是發(fā)病的兩大主要因素，導(dǎo)致嬰兒脫水、大汗，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（昏迷、抽搐等）、休克、呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，最終引起多器官功能障礙，可在短時(shí)間內(nèi)危及生命。

2.1.2 捂熱綜合征 也稱蒙被綜合征，多見于1歲內(nèi)嬰兒，僅有包被過多導(dǎo)致過度保暖史而無缺氧窒息。與悶熱綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)稍有差異。捂熱綜合征起病相對(duì)較緩，發(fā)病時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)至數(shù)天。臨床表現(xiàn)以高熱、大汗、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與循環(huán)障礙為主，可出現(xiàn)痙攣、驚厥和昏迷［4］。研究發(fā)現(xiàn)因血管擴(kuò)張導(dǎo)致的顏面潮紅、易激惹、嗜睡和昏迷癥狀有助于識(shí)別嬰兒體溫過高，早期診斷和及時(shí)治療可降低后遺癥和改善預(yù)后［5］。

2.2 兒童中暑

兒童中暑與成人中暑的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)相似，按照病因可分為經(jīng)典型中暑和勞力型中暑，多見于夏季。常有暴露于高溫高濕環(huán)境史或劇烈運(yùn)動(dòng)史，以體溫升高、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（定向障礙、抽搐、昏迷等）為主要表現(xiàn)，可無出汗［6］。

推薦意見1：中暑根據(jù)年齡分為嬰幼兒中暑和兒童中暑，其中嬰幼兒中暑根據(jù)是否存在缺氧窒息又分為悶熱綜合征和捂熱綜合征，對(duì)出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、長(zhǎng)時(shí)間處于密閉空間或厚包被包裹的嬰幼兒，若出現(xiàn)痙攣、驚厥或意識(shí)改變，要考慮存在中暑的可能（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

3 發(fā)病機(jī)制

中暑病理改變的顯著特征為毛細(xì)血管和小動(dòng)脈中纖維蛋白和血栓的沉積，內(nèi)皮細(xì)胞受損為突出表現(xiàn)。電子顯微鏡和光學(xué)顯微鏡觀察均可發(fā)現(xiàn)大量出血及血栓形成，淋巴細(xì)胞遷移及微血管內(nèi)皮損傷，同時(shí)脾臟、腸道、肺臟等器官中細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)大量凋亡。這提示微血管損傷、血栓形成、炎癥及凋亡在中暑損傷機(jī)制中發(fā)揮重要作用。其發(fā)病機(jī)制涉及體溫調(diào)節(jié)由代償階段變?yōu)槭Т鷥旊A段，當(dāng)心輸出量不足以滿足高體溫調(diào)節(jié)需求時(shí)，核心體溫持續(xù)升高，導(dǎo)致直接的細(xì)胞毒作用和炎癥反應(yīng)，最終形成惡性循環(huán)，造成多器官功能衰竭。兒童與成人中暑的發(fā)病機(jī)制相似，而嬰幼兒除高熱導(dǎo)致的組織病理改變外，還可能存在缺氧窒息，可進(jìn)一步加重組織器官的損傷，加速器官衰竭［7］。

推薦意見2：中暑屬于“類膿毒癥”，熱的直接損傷、凝血功能異常與過度的免疫應(yīng)答是中暑發(fā)病的重要病理生理機(jī)制，繼而引起的多器官功能衰竭是中暑院內(nèi)救治的重點(diǎn)（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

4 中暑的預(yù)防

兒童屬于中暑的高風(fēng)險(xiǎn)人群，中暑由于其潛在致命性，可嚴(yán)重威脅兒童生命健康。同時(shí)中暑也是完全可以預(yù)防的，提高社會(huì)和家庭對(duì)兒童中暑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)及中暑預(yù)防知識(shí)的普及，可以有效降低兒童中暑的發(fā)生率。

4.1 加強(qiáng)中暑的科普教育

嬰幼兒及學(xué)齡前兒童發(fā)生中暑通常由于家庭照顧的疏忽，將患兒置于過度高溫高濕的環(huán)境，例如蓋過多的包被及衣物，將患兒獨(dú)自留在密閉機(jī)動(dòng)車內(nèi)等。學(xué)齡兒童及青少年中暑常發(fā)生在夏季體育活動(dòng)和軍訓(xùn)時(shí)，由于兒童缺乏對(duì)中暑早期預(yù)警癥狀的準(zhǔn)確認(rèn)知，直到出現(xiàn)休克或昏厥才被發(fā)現(xiàn)［8］。通過加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)及青少年關(guān)于兒童中暑的科普教育，提高大眾對(duì)中暑的防范意識(shí)，可以有效避免兒童中暑的發(fā)生。可結(jié)合多種途徑，如學(xué)?？破罩v座、社區(qū)健康宣講、互聯(lián)網(wǎng)及其他多媒體形式科普兒童中暑的風(fēng)險(xiǎn)和防治知識(shí)，有利于減少兒童中暑意外事件。

推薦意見3：利用多種方式向社會(huì)普及預(yù)防嬰幼兒及兒童中暑知識(shí)，提高防范意識(shí)，避免中暑發(fā)生（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

4.2 識(shí)別兒童中暑的易感人群

許多兒童常見疾病都可能影響機(jī)體散熱能力、水電解質(zhì)平衡及體溫調(diào)節(jié)中樞的功能，導(dǎo)致患兒中暑的風(fēng)險(xiǎn)增加，如肥胖、皮膚損傷、糖尿病、尿崩癥、下丘腦損傷、甲狀腺功能亢進(jìn)等［9］。部分接受包括α-腎上腺素、苯丙胺、抗膽堿能藥物、抗組胺藥物、抗精神病藥物、心律失常藥物、利尿劑等相應(yīng)藥物治療的兒童由于藥物作用使機(jī)體產(chǎn)生熱量增加及影響體溫調(diào)節(jié)中樞使機(jī)體易受熱損傷［10］。因此在高溫氣候條件或進(jìn)行高強(qiáng)度室外活動(dòng)時(shí)，家長(zhǎng)或活動(dòng)組織者應(yīng)了解個(gè)體的疾病狀態(tài)及藥物應(yīng)用史，重點(diǎn)關(guān)注存在上述情況的兒童，對(duì)于這些易感兒童加強(qiáng)觀察和監(jiān)護(hù)，減少熱暴露時(shí)間，降低活動(dòng)強(qiáng)度，并在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情調(diào)整相應(yīng)藥物治療方案，降低其發(fā)生中暑的風(fēng)險(xiǎn)。

推薦意見4：應(yīng)篩選出兒童中暑的易感人群（合并基礎(chǔ)疾病或正服用特殊藥物），對(duì)高溫高濕環(huán)境下的中暑易感兒童應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，減少暴露時(shí)間，降低活動(dòng)強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度C，證據(jù)等級(jí)4）。

4.3 環(huán)境因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

隨著環(huán)境溫度升高，人體最終通過傳導(dǎo)、對(duì)流、輻射過程獲得熱量，通過蒸發(fā)達(dá)到散熱目的，而在高度潮濕的環(huán)境中由于皮膚上的汗水和周圍空氣中的水之間的水蒸氣壓差較小，因此蒸發(fā)效果較差，進(jìn)而導(dǎo)致核心溫度升高。減少在高溫高濕及強(qiáng)陽光照射環(huán)境中的暴露時(shí)間，可以有效防止中暑的發(fā)生。但在無法避免的情況下，可通過濕球黑球溫度（wet-bulb globe temperature，WBGT）指數(shù)或者熱指數(shù)評(píng)估惡劣環(huán)境下發(fā)生中暑的風(fēng)險(xiǎn)，這些指標(biāo)在國外已用于指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)員及軍隊(duì)人員在高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境下的訓(xùn)練，并在防治熱相關(guān)疾病上取得了良好效果［9］。WBGT是溫度、濕度和太陽輻射的綜合指數(shù)，可以作為及時(shí)補(bǔ)充水分、主動(dòng)降溫和限制身體活動(dòng)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，如表2 所示，不同WBGT 值對(duì)應(yīng)的活動(dòng)限制強(qiáng)度不同，其數(shù)值越高，越不適宜在該環(huán)境下進(jìn)行室外活動(dòng)［11］。另一個(gè)更容易獲得的指標(biāo)是熱指數(shù)，這是一個(gè)衡量高溫和高濕（表示為相對(duì)濕度或露點(diǎn)溫度）在降低身體自我降溫能力方面的指標(biāo)，也可以稱為體感溫度。相同溫度情況下，濕度對(duì)體感溫度的影響更大。例如當(dāng)溫度為30℃，相對(duì)濕度為50%時(shí)，體感溫度為31.1℃；而當(dāng)相對(duì)濕度上升至90%時(shí)，體感溫度可高達(dá)40.6℃［12］。因此結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)及兒童群體身體素質(zhì)，恰當(dāng)使用WBGT 指數(shù)及熱指數(shù)進(jìn)行熱風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以更安全地指導(dǎo)高溫高濕環(huán)境下兒童的室外活動(dòng)及訓(xùn)練。

表2 不同程度熱應(yīng)激下的活動(dòng)限制［11］

推薦意見5：高溫高濕環(huán)境下兒童開展訓(xùn)練或活動(dòng)應(yīng)注重環(huán)境因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，結(jié)合當(dāng)?shù)貧夂驐l件和群體身體素質(zhì)，恰當(dāng)使用WBGT 指數(shù)及熱指數(shù)（推薦強(qiáng)度C，證據(jù)等級(jí)4）。

4.4 高溫氣候條件下的活動(dòng)注意事項(xiàng)

熱習(xí)服（heat acclimatization）是指機(jī)體通過逐步適應(yīng)性訓(xùn)練獲得的對(duì)熱應(yīng)激的保護(hù)性生理反應(yīng)，被認(rèn)為是保護(hù)運(yùn)動(dòng)員健康和提高其在高溫條件下表現(xiàn)的最重要的對(duì)策［13］。熱習(xí)服可以增強(qiáng)出汗和皮膚血流反應(yīng)，提升血漿容量，平衡水電解質(zhì)，穩(wěn)定心血管功能，降低代謝率和產(chǎn)生熱應(yīng)激耐受，從而達(dá)到預(yù)防中暑的目的［14］。研究表明熱習(xí)服訓(xùn)練可以降低中暑的發(fā)生率及病死率，進(jìn)一步提升高溫環(huán)境下運(yùn)動(dòng)或訓(xùn)練表現(xiàn)［15］。因此，在兒童及青少年進(jìn)行軍訓(xùn)或者野外夏令營等高溫氣候下的活動(dòng)時(shí)，建議預(yù)先開展相應(yīng)的熱習(xí)服訓(xùn)練，訓(xùn)練周期為10～14 d。熱習(xí)服訓(xùn)練的條件應(yīng)盡可能模仿實(shí)際活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)的氣候環(huán)境，逐步增加體力活動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，短時(shí)間較高強(qiáng)度的訓(xùn)練（30～35 min，75%最大氧耗量）比長(zhǎng)時(shí)間低強(qiáng)度的訓(xùn)練（60 min，50%最大氧耗量）更易形成熱習(xí)服［16］。

保證充分的飲水和良好的休息也是預(yù)防兒童中暑的重要舉措。即使輕微的脫水（體重下降1%～2%）也可以嚴(yán)重削弱兒童的有氧運(yùn)動(dòng)能力。在高溫環(huán)境下進(jìn)行活動(dòng)時(shí)，即使沒有感覺口渴，也應(yīng)保證體重40 kg的兒童每20 min飲用150 mL的冷電解質(zhì)飲料或水，但應(yīng)拒絕含酒精或者糖分過高的飲料，此類飲品會(huì)進(jìn)一步加重水分丟失。同時(shí)應(yīng)避免過涼的冰凍飲料，以免出現(xiàn)胃部痙攣［17］。適當(dāng)?shù)男菹⒛艽龠M(jìn)機(jī)體在熱應(yīng)激下的恢復(fù)，防止持續(xù)熱應(yīng)激導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱與散熱失衡進(jìn)展成熱相關(guān)疾病?；顒?dòng)的代謝熱輸出是其強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間的乘積。應(yīng)合理計(jì)劃休息時(shí)間，并調(diào)整活動(dòng)時(shí)間與休息時(shí)間的比率，以匹配環(huán)境條件和活動(dòng)強(qiáng)度。休息時(shí)可去除相應(yīng)的配具，保證涼爽通風(fēng)的環(huán)境。

推薦意見6：熱習(xí)服訓(xùn)練可有效提升兒童對(duì)熱應(yīng)激的耐受能力，訓(xùn)練周期為10～14 d，建議短時(shí)間適當(dāng)高強(qiáng)度的訓(xùn)練以盡快達(dá)到熱習(xí)服（推薦強(qiáng)度B，證據(jù)等級(jí)3b）。

推薦意見7：高溫高濕環(huán)境下兒童的活動(dòng)應(yīng)保證充分的飲水。以冷電解質(zhì)飲料或水為適宜飲品，避免含酒精、糖分過高及冷凍飲料（推薦強(qiáng)度C，證據(jù)等級(jí)4）。

推薦意見8：高溫高濕環(huán)境下兒童的活動(dòng)應(yīng)保證良好的休息。調(diào)整活動(dòng)時(shí)間與休息時(shí)間的比率，以匹配環(huán)境條件和活動(dòng)強(qiáng)度（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

4.5 衣著與裝備

高溫環(huán)境下活動(dòng)期間穿著衣物及裝備會(huì)影響體溫調(diào)節(jié)效率。應(yīng)選擇輕便透氣，易于汗水蒸發(fā)的材質(zhì)。如果可能，應(yīng)該著淺色服裝，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛铮?8］。對(duì)于嬰幼兒，家長(zhǎng)冬季應(yīng)選擇輕薄的包被，切忌包裹太緊，切忌捂住嬰幼兒口鼻；在密閉空間時(shí)，及時(shí)關(guān)注嬰幼兒出汗情況和神志狀態(tài)［19］。

推薦意見9：高溫高濕環(huán)境下，兒童的衣物應(yīng)輕便透氣，可選擇淺色衣物，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铮ㄍ扑]強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

推薦意見10：高溫高濕環(huán)境下，嬰幼兒穿著應(yīng)單薄透氣，建議選擇輕薄包被，切忌捂住嬰幼兒口鼻（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

5 院前急救準(zhǔn)備

中暑的發(fā)病率與高熱的程度及持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)，因此遠(yuǎn)離熱源及快速降溫在中暑急救中至關(guān)重要。同時(shí)，早期糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，保護(hù)重要臟器功能，并在轉(zhuǎn)運(yùn)途中不間斷救護(hù)［20］。

5.1 被動(dòng)降溫

遵循“降溫第一，運(yùn)輸?shù)诙钡脑瓌t，迅速將患兒搬離高溫現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)陰涼處可以從外部降低環(huán)境溫度，條件允許者可移至空調(diào)房?jī)?nèi)?？蓪⒒純悍旁跊鏊牡孛嫔?，或者放在睡墊、睡袋等隔熱材料上，可以減少地面的熱傳導(dǎo)。松開或脫掉緊身衣物，可增加空氣對(duì)流熱交換［21］。嬰兒出現(xiàn)捂熱綜合征時(shí)，應(yīng)立即迅速解開包被降溫，及時(shí)更換被汗水浸濕的衣被［22］。

5.2 糾正水、電解質(zhì)、酸堿及滲透壓異常

補(bǔ)充水分不僅是降溫的重要方式，也是預(yù)防脫水的重要措施。由于出汗多、嘔吐、腹瀉造成液體丟失過多或口服攝入不足而導(dǎo)致身體水分損失，將增加熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于神志狀態(tài)發(fā)生改變的中暑患兒，靜脈補(bǔ)液可降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)及氣道損害。目前關(guān)于中暑最佳的靜脈輸液種類和輸液量的文獻(xiàn)較少。由于勞力型中暑患兒可能存在大量液體丟失，補(bǔ)液方案可參照抗休克方案，給予10 mL/kg 等滲液，15～20 min 輸注完畢［23］，嚴(yán)重者20 mL/kg進(jìn)行快速擴(kuò)容，進(jìn)一步評(píng)估血壓。而嬰幼兒中暑常伴有酸堿紊亂、電解質(zhì)失衡及滲透壓改變，多為高滲性脫水，輕者可予飲水，重者補(bǔ)充1/4張液體［24］。而兒童青少年中暑的水電解質(zhì)紊亂情況接近于成人，注意是否存在循環(huán)衰竭，注意評(píng)估心功能，可遵循“邊補(bǔ)邊脫”的補(bǔ)液原則，補(bǔ)液同時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體重、血壓、心率、尿色及尿量，有助于進(jìn)一步調(diào)整補(bǔ)液方案［25］。

5.3 物理降溫

快速有效的物理降溫是中暑急救的重要措施。迅速將患兒移至通風(fēng)陰涼處，先用溫水，再用冷水擦浴全身，擦浴時(shí)可在額頭、雙側(cè)頸部、腋下、腹股溝等大動(dòng)脈走行淺表處放置冰袋，并使用風(fēng)扇增加對(duì)流散熱。對(duì)于年齡較大、體質(zhì)較好、意識(shí)清楚的兒童可采用浸泡降溫的方法，將患兒的軀干和四肢浸入冷水或冰水浴缸中?；純嚎商稍谒芰喜忌?，同時(shí)塑料布兩邊折起，以保持冷水覆蓋［26］。冰水冷卻浸泡降溫在降低核心溫度方面的速度是用浸泡的毛巾覆蓋身體以加強(qiáng)蒸發(fā)降溫的兩倍。在野外，使用自然水體，如溪流、池塘、河流或湖泊也是另一種冷卻降溫的方法。應(yīng)特別注意確保頭部不會(huì)沉入水下，保護(hù)氣道通暢并避免誤吸和溺水的風(fēng)險(xiǎn)［27］。降溫過程中可不斷按摩四肢，保證循環(huán)通暢，切忌降溫力度過猛。

5.4 退熱藥物

臨床使用的解熱鎮(zhèn)痛藥物主要是布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚和阿司匹林，通過抑制前列腺素合成而發(fā)揮作用。雖然其可緩解由感染造成的發(fā)熱，但對(duì)于中暑這類由于體溫調(diào)節(jié)功能失常所引起的高熱，退熱藥物無效，應(yīng)避免使用［28］。對(duì)于年齡較大，存在寒戰(zhàn)的兒童可配合加用氯丙嗪，每次0.5～1 mg/kg 加入0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注或肌肉注射，同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注循環(huán)情況，必要時(shí)可使用5～8 μg/(kg·min)多巴胺靜脈滴注改善循環(huán)。另外，對(duì)于年長(zhǎng)兒可使用腎上腺皮質(zhì)激素，比如琥珀酸氫化可的松4～8 mg/kg或地塞米松0.25～0.5 mg/kg靜脈滴注，對(duì)降溫有一定作用，但不作為常規(guī)推薦。

推薦意見11：快速有效的降溫是中暑急救的首要措施，對(duì)防止發(fā)展成為重癥及減少病死率有重要作用。積極有效的降溫措施包括：（1）水浴或冷水擦浴；（2）放置冰袋；（3）液體復(fù)蘇；（4）不常規(guī)推薦藥物退熱（推薦強(qiáng)度C，證據(jù)等級(jí)4）。

推薦意見12：對(duì)于存在寒戰(zhàn)的患兒可加用氯丙嗪，每次0.5～1 mg/kg 加入0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注或肌肉注射，同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注循環(huán)情況（推薦強(qiáng)度C，證據(jù)等級(jí)4）。

6 院內(nèi)救治

對(duì)于重癥中暑的患兒，應(yīng)立即送往具備兒童重癥監(jiān)護(hù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。中暑患兒院內(nèi)治療的主要目標(biāo)是迅速降低核心體溫及予以器官功能支持治療［29］。規(guī)范的救治流程有助于早期降溫，避免多器官功能衰竭的發(fā)生。

推薦意見13：對(duì)于重癥中暑患兒院內(nèi)治療，首先維持生命體征穩(wěn)定，及時(shí)予以重癥監(jiān)護(hù)治療（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

6.1 有效控制體溫

早期降溫仍是中暑患兒院內(nèi)急救的要點(diǎn)，可單用或聯(lián)用多種降溫方式，包括使用降溫毯、冰敷、浸浴等降溫方式。同時(shí)可通過靜脈通路，使用提前預(yù)冷的0.9%氯化鈉溶液或葡萄糖溶液進(jìn)行補(bǔ)液。對(duì)于病情較重的年長(zhǎng)兒，可用冰鹽水進(jìn)行胃或直腸灌洗，也可使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行腹膜腔灌洗或血液透析。建議核心溫度管理的目標(biāo)是維持直腸溫度在37～38.5℃之間［30］。

6.2 呼吸支持

對(duì)于無呼吸的中暑患兒應(yīng)立即進(jìn)行氣管插管、機(jī)械通氣，給予合適的呼氣末正壓通氣，并做好有創(chuàng)呼吸支持向無創(chuàng)呼吸支持的過渡，做好氣道管理，避免脫管、堵管的發(fā)生。對(duì)于無需機(jī)械通氣的患兒可給予鼻導(dǎo)管或面罩高流量或低流量吸氧，保持呼吸道通暢，防止誤吸。

6.3 液體管理

對(duì)于循環(huán)衰竭的患兒，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)容，盡早建立靜脈通路，及時(shí)恢復(fù)血容量，最初4 h可補(bǔ)充等張晶體液。連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率、動(dòng)脈血?dú)狻⑷樗?、尿量等指?biāo)評(píng)估循環(huán)狀態(tài)，給予充分的液體復(fù)蘇，并糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。

推薦意見14：有效控制體溫，使直腸溫度維持在37～38.5℃之間；給予無呼吸患兒氣管插管及有效的液體復(fù)蘇是兒童中暑院內(nèi)治療的首要措施（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

6.4 器官功能保護(hù)治療

重癥中暑引起的多器官功能衰竭是中暑患兒死亡的重要原因，因此，有效的器官功能保護(hù)治療至關(guān)重要。對(duì)于昏迷等腦損傷患兒，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管，予以機(jī)械通氣。對(duì)于出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高患兒，可使用甘露醇0.5～1.0 g/kg，30 min內(nèi)輸入以降低顱內(nèi)壓；也有學(xué)者推薦使用3%氯化鈉用于腦細(xì)胞脫水治療［31］。對(duì)于伴有抽搐發(fā)作的患兒，可靜脈注射地西泮0.3～0.5 mg/kg或肌肉注射苯巴比妥鈉3～5 mg/kg。同時(shí)，早期進(jìn)行高壓氧治療對(duì)縮短患兒昏迷期，促進(jìn)患兒神經(jīng)功能恢復(fù)有益。對(duì)于橫紋肌溶解的患兒，應(yīng)注意液體治療及堿化尿液，尿量應(yīng)保持在2 mL/(kg·h)以上，輸注5%碳酸氫鈉注射液保證尿pH＞6.5。對(duì)于心力衰竭合并腎衰竭同時(shí)有高鉀血癥的患兒應(yīng)慎用洋地黃，同時(shí)注意切忌快速補(bǔ)液，避免加重心功能負(fù)荷。亞低溫治療對(duì)于腦保護(hù)、盡早恢復(fù)腦功能是有益的，有利于危重患兒預(yù)后及減少后遺癥。對(duì)于持續(xù)性無尿及高鉀血癥患兒，可使用腹膜透析或血液透析。同時(shí)可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑治療應(yīng)激性潰瘍及消化道出血。對(duì)于彌散性血管內(nèi)凝血患兒，可根據(jù)凝血功能結(jié)果選擇替代治療，包括根據(jù)病情輸注新鮮冰凍血漿、凝血因子或血小板［32］；對(duì)于早期高凝患兒，應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，選用肝素鈉25～50 U/kg 靜脈滴注，可6～8 h 重復(fù)使用，密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，適時(shí)停用抗凝藥物［33］。

推薦意見15：關(guān)注重癥中暑患兒多器官功能損害情況，器官功能保護(hù)治療是重癥中暑監(jiān)護(hù)治療的重點(diǎn)；早期積極處理高凝，有利于器官灌注及功能改善（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

6.5 監(jiān)測(cè)

中暑患兒的院內(nèi)監(jiān)測(cè)是早期評(píng)估多器官功能損傷程度的關(guān)鍵［34］：（1）降溫期間應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒體溫，逐步使體溫降至37～38.5℃；（2）放置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量，應(yīng)保持尿量＞2 mL/(kg·h)；（3）對(duì)于中暑高熱患兒，應(yīng)校正血?dú)夥治鼋Y(jié)果，因?yàn)轶w溫超過37℃，每升高1℃，動(dòng)脈血氧分壓降低7.2%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓增加4.4%，pH值降低0.015；（4）發(fā)病24 h 可出現(xiàn)凝血功能障礙，更常見于發(fā)病48～72 h，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能及血小板情況。

推薦意見16：中心體溫、呼吸、循環(huán)、凝血功能是兒童重癥中暑的監(jiān)測(cè)要點(diǎn)（推薦強(qiáng)度D，證據(jù)等級(jí)5）。

7 結(jié)語

本共識(shí)從兒童中暑的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、預(yù)防、院前急救及院內(nèi)救治5個(gè)方面總結(jié)了兒童中暑的年齡特點(diǎn)及預(yù)防、救治要點(diǎn)，填補(bǔ)了國內(nèi)兒童中暑相關(guān)領(lǐng)域的空白，為兒童中暑的防治提供了依據(jù)。兒童中暑的簡(jiǎn)要救治流程見圖1。

圖1 兒童中暑救治流程 ［CPR］心肺復(fù)蘇；［ORS］口服補(bǔ)液鹽；［EMS］緊急醫(yī)療服務(wù)；［TIA］短暫性腦缺血發(fā)作；［MODS］多器官功能障礙綜合征；［DIC］彌漫性血管內(nèi)凝血。

兒童中暑若發(fā)展為重癥可危及生命，快速降溫是降低病死率、改善預(yù)后的有效方式。對(duì)于快速降溫，有“黃金半小時(shí)”原則：若發(fā)病后30 min內(nèi)將核心溫度降至40℃以下，通常不會(huì)發(fā)生死亡；若降溫時(shí)間延長(zhǎng)，病死率顯著增高［26］。同時(shí)，器官衰竭情況決定預(yù)后。在兒童中暑的防治中，強(qiáng)調(diào)“預(yù)防重于治療”的原則。需要家庭、學(xué)校、個(gè)人共同提高預(yù)防意識(shí)，相關(guān)機(jī)構(gòu)完善兒童重癥中暑的預(yù)防及急救方案，最大限度地降低中暑對(duì)兒童造成的傷害。

執(zhí)筆人：任廣立、朱婕、鄭成中、陳龍、史源

專家組成員（排名不分先后）：鄭成中（中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心兒科）、史源（中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒中心）、陳龍（中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒中心）、任廣立（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科）、朱婕（中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科）、華子瑜（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒中心）、李芳（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院新生兒中心）、李玖軍（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院兒科）、程銳（南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒醫(yī)學(xué)中心）、王君霞（中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科）、郭琳瑛（北京市首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）、張雪峰（中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心兒科）、何璽玉（中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心兒科）、欒佐（中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心兒科）、屈素清（中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心兒科）、胡肖偉（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科）、周暉（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院兒科）、張志泉（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院兒科）、陳瑜（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科）、聶國明（中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科）、鄒敏書（中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科）、高喜容（湖南省兒童醫(yī)院新生兒科）、夏耀方（河北省兒童醫(yī)院新生兒科）、唐成和（河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科）、張平平（天津市第一中心醫(yī)院兒科）、李奇玉（中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院兒科）、黃磊（山東省婦幼保健院兒科）、盧朝升（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科）、武輝（吉林大學(xué)第一醫(yī)院新生兒科）、姜春明（珠海市婦幼保健院新生兒科）、冀湧（山西省兒童醫(yī)院新生兒重癥醫(yī)學(xué)科）、王寶西（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科）、江遜（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科）、蘭莉（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院兒科）、周浩泉（安徽省立醫(yī)院兒科）、黃波（遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院兒科）、潘新年（廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院新生兒科）、尹兆青（云南省德宏州人民醫(yī)院兒科）、洪少賢（福建省廈門市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）、吳本清（中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院兒科）、周闖（中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院兒科）、于少飛（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院兒科）、巴桑（西藏自治區(qū)藏醫(yī)院消化內(nèi)科）、劉利群（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院兒科）、貢海蓉（復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）、高英（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科）、李偉中（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院兒科）、劉春艷（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科）、葉盛（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）、王來栓（復(fù)旦大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科）、魏兵（中國人民解放路北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科）、吳暉（江西省兒童醫(yī)院急診科）、李靜（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）、李德淵（四川大學(xué)華西二院兒童重癥醫(yī)學(xué)科）、馬輝（青海省婦女兒童醫(yī)院兒科）、劉敬（中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒科）、張國成（空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院兒科）、孫新（空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院兒科）、夏正坤（解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科）、鄒麗萍（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心兒科）、楊光（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心兒科）、許波（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960 醫(yī)院兒科）、郭紅仙（中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心兒科）、郭特鎏（解放軍西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院兒科）、蔣瑾瑾（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院兒科）、劉秋玲（解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心兒科）、余自華（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900醫(yī)院兒科）、尹曉娟（解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院兒科）、王志敏（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第988 醫(yī)院兒科）、常宏宇（火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心兒科）、聶曉晶（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院兒科）、劉光陵（原解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心，現(xiàn)南京鼓樓醫(yī)院兒科）。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。