• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    開顱術(shù)后創(chuàng)口感染的病原學(xué)分析、風(fēng)險(xiǎn)模型構(gòu)建及預(yù)見式護(hù)理

    2023-06-19 02:36:22高麗娟
    實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2023年10期
    關(guān)鍵詞:創(chuàng)口開顱腦脊液

    潘 卓, 高麗娟

    (空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科手術(shù)室, 陜西 西安, 710038)

    感染是開顱手術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,具有較高的發(fā)生率[1]。開顱手術(shù)是通過醫(yī)療器械破壞患者顱骨結(jié)構(gòu),進(jìn)而對(duì)顱腦內(nèi)部病變組織進(jìn)行切除或進(jìn)行其他治療的術(shù)式,因腦脊液中缺乏抗體和吞噬細(xì)胞,對(duì)細(xì)菌的免疫力較差,極易發(fā)生手術(shù)部位感染(SSI)[2-3]。然而,腦脊液的細(xì)菌陽性培養(yǎng)率較低,臨床早期診斷較難,加之血腦屏障對(duì)抗菌藥的阻礙作用,感染的治療難度增大。圍術(shù)期有效的預(yù)防措施是控制感染的關(guān)鍵,需要對(duì)開顱手術(shù)后創(chuàng)口的病原菌分布及風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析,這也是早期開展感染預(yù)防、降低感染率的前提[4]。預(yù)見式護(hù)理措施是近年來被廣泛應(yīng)用于各個(gè)臨床科室的有效護(hù)理策略,通過強(qiáng)化手術(shù)操作中的無菌觀念,規(guī)范手術(shù)環(huán)境、手術(shù)用品的無菌條件,以及開展針對(duì)性的健康教育活動(dòng),達(dá)到提高治療效果、改善手術(shù)預(yù)后的目的[5]。本研究探討開顱手術(shù)后創(chuàng)口感染的病原學(xué)分布情況,建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)模型,并實(shí)施針對(duì)性的預(yù)見性護(hù)理干預(yù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取本院神經(jīng)外科2020年1月—2021年12月進(jìn)行開顱手術(shù)的412例患者為研究對(duì)象,其中男227例,女185例,年齡18~82歲,平均(49.35±4.14)歲; 顱內(nèi)疾病193例,腦出血158例,其他61例; 手術(shù)時(shí)間為(3.46±1.35) h, 住院期間格拉斯哥昏迷量表(GCS)[6]評(píng)分為(7.37±1.37)分,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[7]分級(jí)包括Ⅰ級(jí)139例、Ⅱ級(jí)103例、Ⅲ級(jí)92例、Ⅳ級(jí)78例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均符合開顱手術(shù)的適應(yīng)證[8]并進(jìn)行開顱手術(shù); ②所有患者手術(shù)切口類型均為清潔切口[9]; ③ 手術(shù)切口發(fā)生感染的患者滿足臨床癥狀、微生物培養(yǎng)結(jié)構(gòu)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查結(jié)果中有關(guān)SSI[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn); ④ 患者生存期長于1年; ⑤ 患者及其家屬均了解本研究方案,自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者術(shù)前已患有感染性疾病; ② 伴有惡性腫瘤,凝血功能障礙,心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重異常以及免疫系統(tǒng)異常等疾病的患者; ③ 病歷資料不全的患者; ④ 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者; ⑤ 中途退出本研究的患者。

    1.2 方法

    收集受試者的臨床資料,包括一般資料(性別、年齡、合并癥等)、疾病資料[手術(shù)方式、手術(shù)部位、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、GCS評(píng)分、ASA分級(jí)、術(shù)前抗菌藥使用情況、術(shù)中引流(腦室外引流、腰大池引流等)情況和植入物情況]以及術(shù)后感染情況。

    留取所有感染患者的腦脊液樣品,嚴(yán)格按照《臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所鑒定標(biāo)準(zhǔn)M100-S23》[11]進(jìn)行病原菌的分離、培養(yǎng)和鑒定。根據(jù)腦脊液來源的技術(shù)規(guī)范要求對(duì)細(xì)菌進(jìn)行接種,培養(yǎng)基分離培養(yǎng),將培養(yǎng)基分離得到的致病菌配置成純菌液,放入微生物全自動(dòng)鑒定分析系統(tǒng),經(jīng)計(jì)算機(jī)掃描分析形成鑒定報(bào)告。

    1.3 護(hù)理干預(yù)

    將術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染的77例患者隨機(jī)分為對(duì)照組38例和觀察組39例, 2組患者性別、年齡、手術(shù)類型、GCS評(píng)分和ASA分級(jí)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。對(duì)照組患者采用常規(guī)干預(yù)措施,觀察組患者采用預(yù)見性干預(yù)措施。

    1.3.1 對(duì)照組: 患者入院后,對(duì)照顧者進(jìn)行健康宣教,講解疾病基本知識(shí)、治療手段、手術(shù)方式、并發(fā)癥、護(hù)理注意事項(xiàng)等內(nèi)容; 圍術(shù)期間加強(qiáng)無菌檢查,密切監(jiān)測患者的生命體征,及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)異?,F(xiàn)象或并發(fā)癥; 術(shù)后對(duì)患者家屬進(jìn)行營養(yǎng)膳食指導(dǎo)、護(hù)理事項(xiàng)講解、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等培訓(xùn),加快患者術(shù)后康復(fù); 患者出院時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估,告知家屬居家護(hù)理事項(xiàng)以及用藥指導(dǎo)。

    1.3.2 觀察組: ① 手術(shù)前,護(hù)士了解開顱手術(shù)常見并發(fā)癥,舉辦頭腦風(fēng)暴討論會(huì),通過頭腦激蕩法評(píng)估并發(fā)癥的多發(fā)時(shí)間、常見征兆和危險(xiǎn)因素; 評(píng)估每例患者的綜合情況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的高危因素進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,例如提前采用抗生素預(yù)防感染,進(jìn)行營養(yǎng)支持,酌情使用工具為患者除去頭發(fā),對(duì)患者進(jìn)行局部消毒處理。若患者術(shù)前伴有頭痛癥狀,可采用轉(zhuǎn)移注意力法、冥想法幫助患者緩解疼痛,記錄患者體征、皮膚和肢體情況。② 手術(shù)中,醫(yī)護(hù)人員與手術(shù)護(hù)士積極溝通,進(jìn)行工作交接,確認(rèn)身份信息,尤其是對(duì)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注,應(yīng)了解患者需要照護(hù)的重點(diǎn); 設(shè)計(jì)專項(xiàng)調(diào)查表,對(duì)患者的腦脊液滲漏、院內(nèi)感染、低氧血癥、營養(yǎng)不良遲發(fā)性腦出血、腦積水等各項(xiàng)并發(fā)癥進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析和調(diào)查,并對(duì)嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)量化。手術(shù)用品均需視情況進(jìn)行高溫高壓蒸汽滅菌處理,或進(jìn)行低溫等離子消毒,檢查手術(shù)前后無菌手術(shù)用品數(shù)量,手術(shù)期間需保證手術(shù)室合適的溫度與濕度(25 ℃、60%濕度),以及間歇期的空氣自凈化處理; 為患者充分保暖,密切監(jiān)測其生命體征。③ 術(shù)后1~3 d, 手術(shù)后6 h內(nèi)加強(qiáng)患者生命體征和顱內(nèi)壓監(jiān)測,保持患者呼吸道通暢,做好管道護(hù)理,妥善安放引流管,嚴(yán)格按照無菌操作消毒導(dǎo)管,及時(shí)更換敷料和引流袋; 6 h內(nèi)維持患者仰臥位,患者清醒后,抬高頭部避免腦部水腫。待患者完全清醒后,根據(jù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行健康教育,輕度風(fēng)險(xiǎn)患者可參加集體健康教育,中度風(fēng)險(xiǎn)患者需增加一對(duì)一的面談宣教,重度風(fēng)險(xiǎn)患者需發(fā)放并發(fā)癥手冊(cè)、床頭粘貼注意事項(xiàng),極重度風(fēng)險(xiǎn)患者還應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行單獨(dú)談話。每天定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,隨時(shí)調(diào)整宣教方案,告知患者預(yù)防技巧和應(yīng)對(duì)措施。④ 術(shù)后4~7 d, 患者住院期間應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)督工作,引入無縫隙管理模式,對(duì)可能存在的護(hù)理漏洞進(jìn)行縫補(bǔ),增加管理力度; 加強(qiáng)對(duì)患者的管理和指導(dǎo),進(jìn)行翻身、按摩、均衡膳食等照護(hù)技巧培訓(xùn),患者應(yīng)以清淡飲食為主,補(bǔ)充足量的蛋白、熱量和維生素,忌辛辣刺激性食物,患者昏迷期間可進(jìn)行靜脈營養(yǎng)支持。定期為患者變換體位,幫助患者清潔皮膚,保持床被松軟干凈,皮膚干燥清潔,檢查是否有皮膚損傷、褥瘡等癥狀。⑤ 術(shù)后8 d至出院,了解不同康復(fù)階段患者并發(fā)癥防控重點(diǎn),每天總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和問題,及時(shí)調(diào)整工作方案。關(guān)注患者的營養(yǎng)狀況和胃腸道消化情況。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 病原學(xué)分析: 患者切口感染包括手術(shù)切口感染、深部手術(shù)切口感染和器官腔隙感染,其中顱內(nèi)感染、腦膜炎、腦室炎均屬于器官腔隙感染?;颊咝铦M足《實(shí)用醫(yī)院感染預(yù)防與控制手冊(cè)》[12]中醫(yī)院感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直體征; ② 腦脊液白細(xì)胞>0.01×109/L, 外周血白細(xì)胞>10.0×109/L; ③ 腦脊液蛋白量>0.45 g/L, 腦脊液葡萄糖量<2.5 mmol/L; ④ 直接滿足病原學(xué)診斷腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陽性反應(yīng)即可。

    1.4.2 感染風(fēng)險(xiǎn)分析: 采用醫(yī)院自制調(diào)查問卷,收集患者一般資料和疾病相關(guān)資料,其中一般資料由家屬完成,疾病資料由主治醫(yī)師完成,收集完整的調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行感染的風(fēng)險(xiǎn)因素分析。

    1.4.3 不良事件: 記錄干預(yù)期間2組患者其他不良事件發(fā)生率,例如二次感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎、靜脈炎、褥瘡等。

    1.4.4 感染風(fēng)險(xiǎn)模型: 繪制受試者工作特征(ROC)曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC)。當(dāng)AUC>0.9時(shí),感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可預(yù)測性較高;AUC>0.7~0.9時(shí),感染風(fēng)險(xiǎn)在一定程度上可預(yù)測;AUC為0.5~0.7時(shí),感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測能力較差。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    2 結(jié) 果

    2.1 感染的單因素分析

    術(shù)后發(fā)生創(chuàng)口感染的患者例數(shù)為77例,占總例數(shù)的18.69%(77/412); 年齡、術(shù)中是否開放乳突氣房、是否引流、引流時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、是否有植入物、ASA分級(jí)、術(shù)后腦脊液是否滲漏是感染患者的獨(dú)立影響因素(P<0.05), 見表1。

    表1 開顱手術(shù)創(chuàng)口患者感染的單因素分析(n=77)

    2.2 感染的多因素分析

    將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的獨(dú)立影響因素進(jìn)行Logistic相關(guān)因素分析,結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間≥4 h、引流時(shí)間≥3 d、術(shù)中開放乳突氣房、術(shù)后腦脊液滲漏是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素(P<0.05), 見表2。

    表2 開顱手術(shù)患者創(chuàng)口感染的多因素分析

    2.3 感染風(fēng)險(xiǎn)模型

    依據(jù)開顱手術(shù)創(chuàng)口感染的多因素Logistic分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)模型,采用ROC曲線評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)模型的性能。ROC曲線顯示,患者在發(fā)生手術(shù)時(shí)間≥4 h、引流時(shí)間≥3 d、術(shù)中開放乳突氣房、術(shù)后腦脊液滲漏時(shí),感染風(fēng)險(xiǎn)增加(AUC>0.70)。見表3。

    表3 感染風(fēng)險(xiǎn)模型

    2.4 病原菌分布

    采集77例手術(shù)創(chuàng)口感染患者的腦脊液樣本,共得到合格樣品72例,培養(yǎng)出89株病原菌,其中革蘭氏陽性菌34株(38.20%), 以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主; 革蘭氏陰性菌55株(61.80%), 以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主。見表4。

    表4 感染患者病原菌分布情況(n=89)

    2.5 不良事件

    觀察組患者二次感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎、靜脈炎、褥瘡等發(fā)生率均低于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

    表5 2組感染患者干預(yù)期間不良事件發(fā)生率比較[n(%)]

    3 討 論

    顱腦相關(guān)疾病患者的治療多采用開顱手術(shù),因手術(shù)部位和手術(shù)方式的特殊性,易對(duì)患者造成嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng),引發(fā)多種術(shù)后不良反應(yīng)[14]。SSI是患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,多集中發(fā)生在術(shù)后2周內(nèi),因此圍術(shù)期實(shí)施針對(duì)性的感染防控措施尤為重要。研究[15-16]報(bào)道手術(shù)方式、引流情況、合并疾病以及抗菌藥的應(yīng)用都是患者感染的獨(dú)立影響因素。預(yù)見式護(hù)理模式是通過前瞻性的評(píng)估來分析并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù),降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    3.1 開顱術(shù)后創(chuàng)口感染的病原學(xué)分析

    本研究結(jié)果顯示,從開顱術(shù)后患者的腦脊液樣本中培養(yǎng)出89株感染性病原菌,其中革蘭氏陽性菌占38.20%, 以表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為主,革蘭氏陰性菌占61.80%, 以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主,這可能與革蘭氏陰性菌較強(qiáng)的適應(yīng)性有關(guān)。此外,顱腦的解剖結(jié)構(gòu)十分特殊,腦池匯集,蛛網(wǎng)膜豐富,骨性位置較深,較之其他類型手術(shù),術(shù)后感染率也較高[17]。臨床研究[18]表明,伴隨著抗菌藥物的大量使用,病原菌對(duì)常規(guī)抗菌藥顯示出較強(qiáng)的耐藥性,鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌對(duì)環(huán)丙沙星、頭孢吡肟、氨曲南等抗菌藥的耐藥性可達(dá)50%以上。這些病菌極易通過創(chuàng)面進(jìn)入血液引發(fā)敗血癥、菌血癥,但部分抗菌藥卻無法通過血腦屏障發(fā)揮治療作用,因此需要在開顱手術(shù)早期實(shí)施預(yù)防措施,根據(jù)常見感染病菌的具體情況進(jìn)行科學(xué)合理的治療。

    3.2 開顱術(shù)后創(chuàng)口感染風(fēng)險(xiǎn)分析

    本研究結(jié)果表明,患者的年齡、術(shù)中是否開放乳突氣房、是否引流、引流時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、是否有植入物、ASA分級(jí)、術(shù)后腦脊液是否滲漏對(duì)患者感染有顯著影響,其中手術(shù)時(shí)間≥4 h、引流時(shí)間≥3 d、開放乳突氣房、術(shù)后腦脊液滲漏是感染的獨(dú)立影響因素。手術(shù)時(shí)間對(duì)開顱手術(shù)創(chuàng)口感染有顯著影響,這可能與切口暴露時(shí)間延長、腦組織長時(shí)間遭受牽引、局部抵抗力下降、乳突氣房開放以及病原體污染風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[19]。硬膜下或硬膜外引流是創(chuàng)口發(fā)生感染的保護(hù)性因素,但應(yīng)合理控制時(shí)間,不宜超過3 d。腦脊液滲漏是開顱術(shù)后常見并發(fā)癥,會(huì)引起病原菌逆行,增加顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn),升高顱內(nèi)壓,進(jìn)一步加重滲漏; 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密縫合硬膜及各肌層、肌腱,盡量避免過多放置明膠及其他止血物品,避免組織粘連,盡快處理腦脊液滲漏患者,抽出積液,局部包扎并預(yù)防感染。

    3.3 預(yù)見式護(hù)理對(duì)開顱術(shù)后創(chuàng)口感染患者的影響效果

    本研究發(fā)現(xiàn),采用預(yù)見式護(hù)理的觀察組患者創(chuàng)口愈合效果顯著優(yōu)于對(duì)照組患者,二次感染、泌尿系統(tǒng)感染、肺炎、靜脈炎、褥瘡等不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者。分析原因?yàn)? 預(yù)見式護(hù)理模式是基于循證醫(yī)學(xué)的理念,貫穿患者的圍術(shù)期,根據(jù)不同階段并發(fā)癥的預(yù)防重點(diǎn)和護(hù)理任務(wù)制訂具體的防控措施,以降低患者不良反應(yīng)發(fā)生率。預(yù)見式護(hù)理體現(xiàn)出了“以患者為中心”的服務(wù)理念,結(jié)合了醫(yī)護(hù)人員既往工作經(jīng)驗(yàn)和患者需求[20]。手術(shù)前,護(hù)理目標(biāo)旨在完善手術(shù)準(zhǔn)備工作,做好并發(fā)癥的預(yù)警工作; 手術(shù)當(dāng)天根據(jù)患者實(shí)際情況制訂照護(hù)重點(diǎn),對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行量化評(píng)估; 術(shù)后早期、中期及晚期逐漸增加術(shù)后體征監(jiān)測、個(gè)體化健康教育以及家屬指導(dǎo),逐漸增強(qiáng)不良反應(yīng)的防控力度,調(diào)整護(hù)理方案,以保證患者手術(shù)順利完成,提高患者術(shù)后康復(fù)效果。

    綜上所述,開顱手術(shù)患者創(chuàng)口感染的發(fā)生率較高,易發(fā)生革蘭氏陰性菌感染,其中又以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主要菌群。臨床護(hù)理中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)合理控制手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間,預(yù)防腦脊液滲漏,減少乳突氣房的開放,以降低感染的發(fā)生率。預(yù)見式護(hù)理干預(yù)能顯著降低患者術(shù)后不良事件的發(fā)生率,促進(jìn)創(chuàng)口愈合。

    猜你喜歡
    創(chuàng)口開顱腦脊液
    比縫合更好的創(chuàng)口封閉方法
    中老年保健(2022年6期)2022-08-19 01:40:44
    心靈創(chuàng)口貼
    改良型創(chuàng)口貼
    小傷口都能用創(chuàng)口貼 ?
    大骨瓣開顱減壓術(shù)在對(duì)沖性顱腦損傷治療中的應(yīng)用觀察
    腰椎術(shù)后腦脊液漏的治療
    快速開顱技術(shù)在外傷性顱內(nèi)血腫合并腦疝搶救治療中的效果
    開顱手術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素和治療方法
    腦脊液引流在早期顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤治療中的應(yīng)用
    PC-MRI對(duì)腦脊液循環(huán)的研究價(jià)值
    一二三四中文在线观看免费高清| 精品国产乱码久久久久久男人| 欧美激情高清一区二区三区 | 国产一区二区 视频在线| a级毛片黄视频| 久久久a久久爽久久v久久| videosex国产| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 久久人人爽av亚洲精品天堂| 99九九在线精品视频| 国产精品久久久久成人av| 日日爽夜夜爽网站| 亚洲欧美一区二区三区久久| 精品久久久精品久久久| 99久久综合免费| 久久久久久人人人人人| 亚洲中文av在线| 99香蕉大伊视频| 国产成人av激情在线播放| 麻豆精品久久久久久蜜桃| 亚洲人成网站在线观看播放| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 男女边吃奶边做爰视频| 美女国产高潮福利片在线看| 蜜桃国产av成人99| 好男人视频免费观看在线| 大片免费播放器 马上看| 老司机亚洲免费影院| 欧美日韩精品网址| 美女国产高潮福利片在线看| 日韩免费高清中文字幕av| 黑人欧美特级aaaaaa片| 免费av中文字幕在线| 一本大道久久a久久精品| 99久久人妻综合| 国产免费现黄频在线看| 成人黄色视频免费在线看| 黄片播放在线免费| 亚洲精品中文字幕在线视频| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 日韩中字成人| 一区二区三区四区激情视频| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 91精品伊人久久大香线蕉| 成年av动漫网址| av有码第一页| 日韩大片免费观看网站| 国产 精品1| 久久狼人影院| 久久99蜜桃精品久久| 人人澡人人妻人| 欧美亚洲日本最大视频资源| 夫妻性生交免费视频一级片| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 一区在线观看完整版| 边亲边吃奶的免费视频| 日本av免费视频播放| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 亚洲伊人久久精品综合| 在线观看美女被高潮喷水网站| 亚洲欧美一区二区三区久久| 国产成人欧美| 久久精品aⅴ一区二区三区四区 | 制服诱惑二区| 性少妇av在线| 国产视频首页在线观看| 黄色毛片三级朝国网站| 99热全是精品| 男女无遮挡免费网站观看| 大香蕉久久网| 国产精品国产三级专区第一集| av免费观看日本| 一区二区av电影网| 亚洲精品乱久久久久久| 男女高潮啪啪啪动态图| 国产成人免费无遮挡视频| 国产片特级美女逼逼视频| 国产片特级美女逼逼视频| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 久久久久精品性色| 一本久久精品| 亚洲国产欧美网| 国产人伦9x9x在线观看 | 国产日韩欧美亚洲二区| 国产成人午夜福利电影在线观看| 黄频高清免费视频| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 亚洲成色77777| 午夜免费男女啪啪视频观看| 欧美成人午夜免费资源| 亚洲精品一二三| 男女下面插进去视频免费观看| 一区二区三区精品91| 可以免费在线观看a视频的电影网站 | 下体分泌物呈黄色| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 高清在线视频一区二区三区| 在线观看免费视频网站a站| 啦啦啦啦在线视频资源| 国产精品99久久99久久久不卡 | 欧美人与性动交α欧美软件| av女优亚洲男人天堂| 国产在视频线精品| 色婷婷久久久亚洲欧美| a 毛片基地| 高清不卡的av网站| 高清不卡的av网站| 色播在线永久视频| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 视频区图区小说| av天堂久久9| 午夜福利影视在线免费观看| 韩国av在线不卡| 成年动漫av网址| 老司机影院毛片| 国产一区亚洲一区在线观看| 妹子高潮喷水视频| 免费观看av网站的网址| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看 | 国产精品熟女久久久久浪| av国产久精品久网站免费入址| 亚洲av男天堂| 久久99热这里只频精品6学生| 欧美国产精品一级二级三级| 免费av中文字幕在线| 在现免费观看毛片| 亚洲伊人色综图| 成年人免费黄色播放视频| 在线观看免费日韩欧美大片| 黑人猛操日本美女一级片| 国产精品熟女久久久久浪| 97在线人人人人妻| 色94色欧美一区二区| 成人黄色视频免费在线看| 丰满迷人的少妇在线观看| 中国国产av一级| 久久99热这里只频精品6学生| 亚洲精品av麻豆狂野| 91精品伊人久久大香线蕉| 18禁裸乳无遮挡动漫免费视频| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 免费观看a级毛片全部| 亚洲精品aⅴ在线观看| 大香蕉久久成人网| 国产麻豆69| 看免费av毛片| 美女国产高潮福利片在线看| 欧美成人精品欧美一级黄| 精品视频人人做人人爽| 亚洲精品一二三| 少妇熟女欧美另类| 一边亲一边摸免费视频| 国产精品一国产av| 中文天堂在线官网| 黄色一级大片看看| 午夜福利在线免费观看网站| 日韩一本色道免费dvd| 日韩中字成人| 国产日韩一区二区三区精品不卡| videossex国产| 99九九在线精品视频| videos熟女内射| 久久久亚洲精品成人影院| av国产精品久久久久影院| 一个人免费看片子| 69精品国产乱码久久久| 欧美精品亚洲一区二区| 人体艺术视频欧美日本| 色视频在线一区二区三区| 男女午夜视频在线观看| 成人黄色视频免费在线看| 亚洲综合精品二区| 看免费成人av毛片| 伦理电影免费视频| 丁香六月天网| 欧美精品一区二区免费开放| av电影中文网址| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 午夜日本视频在线| 天美传媒精品一区二区| 欧美av亚洲av综合av国产av | 精品人妻偷拍中文字幕| 国产精品女同一区二区软件| 亚洲国产精品成人久久小说| 国产在视频线精品| 亚洲欧洲国产日韩| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 久久久久国产一级毛片高清牌| 欧美日韩一级在线毛片| 搡女人真爽免费视频火全软件| 欧美少妇被猛烈插入视频| 嫩草影院入口| 久久人人爽人人片av| 国产深夜福利视频在线观看| 看免费成人av毛片| 大话2 男鬼变身卡| 久久ye,这里只有精品| 久久久久久人妻| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 国产精品99久久99久久久不卡 | 极品少妇高潮喷水抽搐| 免费高清在线观看日韩| av又黄又爽大尺度在线免费看| 国产精品免费视频内射| 欧美最新免费一区二区三区| 丰满乱子伦码专区| 男人舔女人的私密视频| 美女大奶头黄色视频| 校园人妻丝袜中文字幕| 18禁观看日本| 男女下面插进去视频免费观看| 国产日韩一区二区三区精品不卡| 免费黄频网站在线观看国产| 国产极品天堂在线| 久久 成人 亚洲| 久久人人97超碰香蕉20202| 老熟女久久久| 极品少妇高潮喷水抽搐| 久久精品国产综合久久久| 亚洲综合色网址| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 国产精品av久久久久免费| 日韩一区二区视频免费看| 精品酒店卫生间| 黑丝袜美女国产一区| 国产极品天堂在线| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| av在线老鸭窝| 久久久久精品久久久久真实原创| 久久久久国产精品人妻一区二区| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 9色porny在线观看| 赤兔流量卡办理| 亚洲综合色惰| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 欧美精品一区二区大全| 国产精品三级大全| 一区二区三区乱码不卡18| 亚洲国产成人一精品久久久| 免费日韩欧美在线观看| 水蜜桃什么品种好| 亚洲精品成人av观看孕妇| 18禁动态无遮挡网站| 中文字幕制服av| 三级国产精品片| 欧美变态另类bdsm刘玥| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 国产一区二区在线观看av| 国产日韩欧美视频二区| 久久久久久久久久久久大奶| 日韩免费高清中文字幕av| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 91国产中文字幕| 欧美国产精品va在线观看不卡| 国产在线免费精品| 天美传媒精品一区二区| 亚洲,欧美精品.| 啦啦啦在线观看免费高清www| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 亚洲美女黄色视频免费看| 亚洲国产精品成人久久小说| 午夜福利在线观看免费完整高清在| 亚洲色图综合在线观看| 深夜精品福利| 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 波多野结衣av一区二区av| 美女主播在线视频| 欧美亚洲日本最大视频资源| 久久精品亚洲av国产电影网| 一边摸一边做爽爽视频免费| 美女大奶头黄色视频| 天天躁日日躁夜夜躁夜夜| 国产探花极品一区二区| 青青草视频在线视频观看| 午夜福利乱码中文字幕| 精品一区二区免费观看| 男人爽女人下面视频在线观看| 自线自在国产av| 国产在线视频一区二区| 亚洲人成网站在线观看播放| av有码第一页| 免费观看在线日韩| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 波多野结衣一区麻豆| 免费在线观看黄色视频的| 黑人猛操日本美女一级片| 欧美日韩精品网址| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 成人毛片a级毛片在线播放| 国产人伦9x9x在线观看 | 老鸭窝网址在线观看| 在线观看三级黄色| 又黄又粗又硬又大视频| 人体艺术视频欧美日本| 丰满少妇做爰视频| 午夜福利在线免费观看网站| 亚洲成人手机| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 欧美中文综合在线视频| 精品视频人人做人人爽| 一级片'在线观看视频| 国产亚洲精品第一综合不卡| 女人精品久久久久毛片| 国产亚洲精品第一综合不卡| av片东京热男人的天堂| 精品人妻一区二区三区麻豆| 国产一区二区三区av在线| 美女福利国产在线| 亚洲精品第二区| 国产精品久久久久成人av| 国产av一区二区精品久久| 国产在线一区二区三区精| 午夜影院在线不卡| 午夜福利在线观看免费完整高清在| av有码第一页| 欧美日韩亚洲高清精品| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 一级毛片我不卡| 丰满饥渴人妻一区二区三| 日韩制服丝袜自拍偷拍| 国产一区二区激情短视频 | 国产一区有黄有色的免费视频| 大陆偷拍与自拍| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 亚洲国产av新网站| 啦啦啦在线观看免费高清www| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 久久久久久久久久久免费av| 亚洲av成人精品一二三区| 黄色怎么调成土黄色| 欧美精品高潮呻吟av久久| 国产成人精品无人区| 99久久中文字幕三级久久日本| 精品少妇一区二区三区视频日本电影 | 精品亚洲乱码少妇综合久久| 久久精品国产自在天天线| 国产一级毛片在线| 看非洲黑人一级黄片| 飞空精品影院首页| 看非洲黑人一级黄片| 欧美 日韩 精品 国产| 男人操女人黄网站| 国产精品嫩草影院av在线观看| 亚洲精品美女久久av网站| 中文字幕人妻熟女乱码| 18在线观看网站| 欧美精品一区二区大全| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 亚洲国产色片| 久久精品人人爽人人爽视色| 男女边吃奶边做爰视频| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 日本色播在线视频| 性色avwww在线观看| 免费黄频网站在线观看国产| 国产精品av久久久久免费| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 久久精品人人爽人人爽视色| 美女国产视频在线观看| 超碰成人久久| 国产成人精品福利久久| 国产亚洲欧美精品永久| 十八禁高潮呻吟视频| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 成年av动漫网址| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 亚洲美女搞黄在线观看| 十分钟在线观看高清视频www| videos熟女内射| 国产97色在线日韩免费| 男人添女人高潮全过程视频| 丰满乱子伦码专区| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 午夜精品国产一区二区电影| 亚洲国产av新网站| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 国产一区亚洲一区在线观看| 日韩一区二区视频免费看| 欧美国产精品一级二级三级| 黄片小视频在线播放| 中国国产av一级| 亚洲男人天堂网一区| 观看美女的网站| 老汉色av国产亚洲站长工具| 精品少妇内射三级| 免费观看av网站的网址| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 久久久亚洲精品成人影院| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 亚洲色图 男人天堂 中文字幕| 香蕉精品网在线| 最新中文字幕久久久久| 在线观看人妻少妇| 啦啦啦在线观看免费高清www| 国产精品香港三级国产av潘金莲 | 可以免费在线观看a视频的电影网站 | 亚洲,欧美,日韩| 久久青草综合色| 欧美变态另类bdsm刘玥| 我的亚洲天堂| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 午夜老司机福利剧场| 久久人妻熟女aⅴ| 美女国产高潮福利片在线看| 国产极品天堂在线| 晚上一个人看的免费电影| 人人妻人人澡人人看| 国产乱人偷精品视频| 可以免费在线观看a视频的电影网站 | 国产一区二区三区综合在线观看| 嫩草影院入口| 国产免费福利视频在线观看| 亚洲五月色婷婷综合| 青草久久国产| 精品99又大又爽又粗少妇毛片| 精品国产一区二区久久| 免费少妇av软件| 亚洲欧洲日产国产| 在线精品无人区一区二区三| 亚洲国产欧美网| 黄频高清免费视频| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 欧美人与性动交α欧美精品济南到 | 女性生殖器流出的白浆| 欧美人与性动交α欧美软件| 久久久久久久久久久久大奶| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 日韩伦理黄色片| 十八禁高潮呻吟视频| 国产一区亚洲一区在线观看| 国产又色又爽无遮挡免| 啦啦啦在线免费观看视频4| 国产一区二区在线观看av| 精品亚洲成国产av| 黑人猛操日本美女一级片| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频| 热re99久久国产66热| 久久人妻熟女aⅴ| 狂野欧美激情性bbbbbb| 观看av在线不卡| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 国产精品免费大片| 精品少妇黑人巨大在线播放| 好男人视频免费观看在线| 久久精品国产亚洲av高清一级| 亚洲欧美精品综合一区二区三区 | 天美传媒精品一区二区| 99精国产麻豆久久婷婷| 国产精品99久久99久久久不卡 | 亚洲 欧美一区二区三区| 亚洲人成77777在线视频| av不卡在线播放| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 999久久久国产精品视频| 成人国语在线视频| 国产又色又爽无遮挡免| 久久国产亚洲av麻豆专区| 国产精品.久久久| 久久国内精品自在自线图片| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 爱豆传媒免费全集在线观看| 18禁国产床啪视频网站| 丝袜美足系列| 高清黄色对白视频在线免费看| 在线免费观看不下载黄p国产| 制服诱惑二区| 一个人免费看片子| 久久午夜综合久久蜜桃| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 色婷婷久久久亚洲欧美| 亚洲美女黄色视频免费看| 亚洲av在线观看美女高潮| 亚洲内射少妇av| 99国产精品免费福利视频| 好男人视频免费观看在线| 精品福利永久在线观看| 少妇熟女欧美另类| 免费高清在线观看视频在线观看| 丰满饥渴人妻一区二区三| 精品国产一区二区久久| 亚洲欧美色中文字幕在线| 爱豆传媒免费全集在线观看| 免费少妇av软件| 成人漫画全彩无遮挡| 免费高清在线观看日韩| 久久精品夜色国产| 人人妻人人澡人人看| 青春草视频在线免费观看| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 国产有黄有色有爽视频| 亚洲五月色婷婷综合| 人人妻人人澡人人看| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 色视频在线一区二区三区| 国产熟女欧美一区二区| 亚洲精品成人av观看孕妇| 精品国产一区二区久久| 在线观看免费视频网站a站| 看免费av毛片| 满18在线观看网站| 香蕉精品网在线| 中文字幕色久视频| 欧美+日韩+精品| 一本大道久久a久久精品| 欧美日韩成人在线一区二区| 国产日韩欧美亚洲二区| 久久影院123| 久久女婷五月综合色啪小说| 最近2019中文字幕mv第一页| 成人国产麻豆网| 午夜福利乱码中文字幕| 国产免费视频播放在线视频| 一级片免费观看大全| 亚洲精品国产av蜜桃| 一边亲一边摸免费视频| 国产一区二区激情短视频 | 69精品国产乱码久久久| 男人添女人高潮全过程视频| 国产av国产精品国产| 最近最新中文字幕大全免费视频 | 欧美成人午夜精品| av片东京热男人的天堂| 欧美激情 高清一区二区三区| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 婷婷色麻豆天堂久久| 日日啪夜夜爽| 精品第一国产精品| av.在线天堂| 久久久久久免费高清国产稀缺| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 亚洲国产精品999| 一本大道久久a久久精品| 街头女战士在线观看网站| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 久久久久久久精品精品| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 国产激情久久老熟女| 免费大片黄手机在线观看| 欧美日韩精品网址| 亚洲国产av新网站| 亚洲,欧美精品.| 99久久精品国产国产毛片| 波多野结衣一区麻豆| 亚洲三级黄色毛片| 国产成人免费无遮挡视频| a级毛片在线看网站| 久久精品国产a三级三级三级| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 高清视频免费观看一区二区| 亚洲四区av| 日韩中字成人| 午夜福利一区二区在线看| 精品卡一卡二卡四卡免费| 日韩av在线免费看完整版不卡| 国产乱人偷精品视频| 国产一区二区 视频在线| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 亚洲精品国产一区二区精华液| 五月开心婷婷网| 一二三四在线观看免费中文在| 色婷婷av一区二区三区视频| 伦精品一区二区三区| 国产老妇伦熟女老妇高清| 久久精品国产自在天天线| 欧美变态另类bdsm刘玥| 人妻人人澡人人爽人人| 男人操女人黄网站| 午夜免费观看性视频| 亚洲欧美一区二区三区久久| 中文欧美无线码| 亚洲三级黄色毛片| 色播在线永久视频| 欧美精品一区二区免费开放| 久久狼人影院| 国产免费一区二区三区四区乱码| 中文欧美无线码| 国产淫语在线视频| 毛片一级片免费看久久久久| av在线观看视频网站免费| 日本欧美视频一区| 国产精品久久久久久av不卡| 只有这里有精品99| 男人添女人高潮全过程视频| 久久午夜福利片| 制服诱惑二区| 人妻 亚洲 视频| 亚洲精品国产av成人精品| 中文字幕人妻熟女乱码| 国产又色又爽无遮挡免| 亚洲av免费高清在线观看| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 欧美激情 高清一区二区三区| 在线 av 中文字幕| 国产一区二区在线观看av| 亚洲成av片中文字幕在线观看 | 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 女的被弄到高潮叫床怎么办| 精品一区在线观看国产| 欧美xxⅹ黑人| 乱人伦中国视频| 黄色怎么调成土黄色| 男女边摸边吃奶| 国产成人精品一,二区| 国产免费视频播放在线视频| 大香蕉久久成人网| 秋霞伦理黄片|