基于新媒體CGA 的協(xié)同護(hù)理對(duì)老年慢性病患者軀體功能及認(rèn)知衰弱的影響

李艷麗 劉曉君 方立 雷雪 石霖 張俊麗 周艷麗 張淑玲

調(diào)查顯示，65 歲以上老年人合并衰弱的發(fā)生率約為10%左右，85 歲以上老年人的發(fā)生率約為25%～50%[1]。慢性病和衰弱均是隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)的軀體缺陷累積的臨床表現(xiàn)。慢性疾病的存在會(huì)導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[2]。老年慢性病易導(dǎo)致患者認(rèn)知障礙[1]。2013 年，國(guó)際專家小組將同時(shí)存在軀體衰弱和認(rèn)知障礙，并且排除其他種類癡呆的綜合征定義為認(rèn)知衰弱（CF）[3]。CF 是影響老年患者健康結(jié)局的重要因素[4]，2015 年Ruan 等[5]將其分為可逆性CF和潛在可逆性CF 兩種亞型,可逆性CF 是CF 的前驅(qū)期[6]。老年綜合評(píng)估（CGA）是以老年患者為目標(biāo)對(duì)象，從多層面進(jìn)行全面評(píng)估老年綜合問題[7-8]。進(jìn)行CGA 評(píng)估可識(shí)別早期CF[9]。協(xié)同護(hù)理注重醫(yī)護(hù)人員和患者及家屬的協(xié)作。通過各專科人員的協(xié)同介入，使患者能夠得到規(guī)范的指導(dǎo)[10]。老年慢病患者合并癥較多，回歸社區(qū)后存在更大的CF 風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)老年慢性病患者采用基于新媒體CGA 的協(xié)同護(hù)理模式進(jìn)行干預(yù)，探討該護(hù)理模式對(duì)患者軀體功能及認(rèn)知衰弱的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年6 月—2021 年3 月鄭州人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院并出院后回歸社區(qū)的老年慢病患者150 例為研究對(duì)象。納入條件：年齡＞65 歲；存在慢性?。ü谛牟　⑻悄虿?、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病等）；意識(shí)清楚，能獨(dú)立完成量表測(cè)評(píng)；至少有1 名貼身陪護(hù)或家屬能熟練使用手機(jī)微信。排除條件：嚴(yán)重失語、聽力喪失、視力障礙及臥床；嚴(yán)重心肺功能障礙或合并多器官功能障礙；不能配合本研究；不能配合完成調(diào)查。其中男76 例，女74 例；平均年齡65.35±6.73 歲；平均月收入4538.23±231.35 元；平均病程7.82±2.49 d；平均用藥種類2.85±1.27 種；平均慢性病種類2.36±0.46種；規(guī)律運(yùn)動(dòng)65 例，非規(guī)律運(yùn)動(dòng)的85 例。按組間基本資料具有可比性的原則將患者分為觀察組61例和對(duì)照組89 例。兩組患者性別、年齡、平均月收入、病程、用藥種類、病種、規(guī)律運(yùn)動(dòng)方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 患者出院后采取常規(guī)護(hù)理隨訪模式。每月回訪2 次由管床醫(yī)生通過電話完成常規(guī)評(píng)估,指導(dǎo)用藥及生活飲食注意事項(xiàng)?；颊咧委煏r(shí)間均持續(xù)180 d。實(shí)施治療方案為慢病患者出院前由護(hù)士給予CGA 評(píng)估，由協(xié)同護(hù)理小組制訂出院后以患者為中心治療方案；出院后每周重新評(píng)估1 次，并及時(shí)調(diào)整方案。后續(xù)的再評(píng)估通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)（微信或Intel 網(wǎng)絡(luò)視頻）遠(yuǎn)程執(zhí)行。老年患者出現(xiàn)衰弱的病因可能是抑郁、低血壓、貧血、甲狀腺功能減退和維生素B12缺乏等[11]。排除以上疾病后，根據(jù)小樣本預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，為患者制訂個(gè)體化綜合預(yù)治療方案：①運(yùn)動(dòng)。缺乏活動(dòng)與慢病進(jìn)展之間惡性循環(huán)。久坐行為與衰弱的發(fā)展呈正相關(guān)。減少久坐行為的措施包括在間斷休息后進(jìn)行短時(shí)間的體力活動(dòng)如行車或步行形式的耐力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。針對(duì)存在衰弱傾向的患者，采用結(jié)合阻力、耐力和平衡訓(xùn)練的多成分體育運(yùn)動(dòng)治療。②營(yíng)養(yǎng)。針對(duì)體重下降者，篩查可逆性原因，并充分補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及適量熱量供給。③認(rèn)知。根據(jù)認(rèn)知評(píng)估結(jié)果，對(duì)于出現(xiàn)中重度認(rèn)知障礙患者，請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)師會(huì)診，給予針對(duì)性改善認(rèn)知藥物，以及請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)師會(huì)診，給予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。④心理?；颊呷绯霈F(xiàn)失眠、焦慮、疲乏等心理癥狀時(shí)，請(qǐng)心理科醫(yī)師會(huì)診，給予心理治療或藥物治療。⑤用藥管理。根據(jù)CGA 結(jié)果，合并多并發(fā)癥患者，應(yīng)隨訪檢查他們的藥物，在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，優(yōu)化服藥方案以改善患者的功能狀態(tài)。1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予CGA 的協(xié)同護(hù)理，首先成立CGA 評(píng)估及多學(xué)科協(xié)同護(hù)理小組，成員包括專職護(hù)士、老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、心理科醫(yī)師、社區(qū)康復(fù)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師和社區(qū)護(hù)理人員；專職護(hù)士擁有5 年以上慢病管理經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師，事先經(jīng)過CGA 評(píng)估訓(xùn)練，能夠熟練及完整CGA 評(píng)估。根據(jù)老年患者衰弱評(píng)估與治療中國(guó)專家共識(shí)[12], 老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)[13]進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí),并進(jìn)行文獻(xiàn)檢索總結(jié)，醫(yī)師討論及小樣本預(yù)試驗(yàn)制訂基于Inter-CGA 評(píng)估治療平臺(tái)的專職護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)的整體方案?；颊叱鲈呵坝袑Ｂ氉o(hù)士進(jìn)行簡(jiǎn)易CGA 評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果建檔，與本院信息科合作，開發(fā)構(gòu)建CGA 評(píng)估微信公眾號(hào)。通過微信公眾號(hào)聯(lián)合醫(yī)院網(wǎng)站平臺(tái)，對(duì)患者出院后自動(dòng)推送CGA 評(píng)估微信提醒。CGA 評(píng)估平臺(tái)，包括入組患者微信推送問卷自動(dòng)化，提供護(hù)理治療方案自動(dòng)化；根據(jù)微信反饋的CGA 評(píng)估結(jié)果及衰弱狀態(tài)，專職護(hù)士整理總結(jié)后，定期交CGA 評(píng)估小組分析反饋，修訂完善反饋治療協(xié)同護(hù)理方案。具體護(hù)理方案如下。

（1）知識(shí)指導(dǎo)：通過新媒體平臺(tái)向患者及其家人分發(fā)健康教育臺(tái)賬，向他們解釋慢性病相關(guān)知識(shí)，如常用慢性病藥物的作用和不良反應(yīng)，以及日常飲食和生活方式指導(dǎo)。

（2）加強(qiáng)自我護(hù)理：責(zé)任護(hù)士網(wǎng)站平臺(tái)及微信平臺(tái)向患者及其家屬講解慢病知識(shí)，提供心理咨詢，鼓勵(lì)患者積極參與護(hù)理診療過程，患者通過自我護(hù)理和自我心理調(diào)節(jié)將慢性病控制在理想狀態(tài)。

（3）心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士聯(lián)合心理科專家通過微信視頻通話認(rèn)真、耐心地聽取患者的訴求，配合家屬對(duì)患者給予護(hù)理和支持，并根據(jù)患者個(gè)體心理特點(diǎn)進(jìn)行心理護(hù)理。為患者提供一定的心理咨詢和支持，向患者講解良好的心態(tài)和情緒對(duì)戰(zhàn)勝疾病、促進(jìn)康復(fù)的巨大作用，希望患者能以愉快、輕松的態(tài)度配合治療。

（4）醫(yī)療專業(yè)人員為患者建立檔案：根據(jù)患者的病情制定護(hù)理計(jì)劃，并聘請(qǐng)慢性病相關(guān)專家每周進(jìn)行有關(guān)運(yùn)動(dòng)、飲食和疾病相關(guān)知識(shí)的微信小程序視頻授課。神經(jīng)科醫(yī)師評(píng)估神經(jīng)功能及給予用藥監(jiān)督指導(dǎo)；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)監(jiān)控患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)并提出建議；老年科醫(yī)師負(fù)責(zé)老年問題包括衰弱狀態(tài)早期識(shí)別及治療方案的制訂；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)協(xié)助患者康復(fù)鍛煉；社區(qū)護(hù)理人員協(xié)助患者指導(dǎo)用藥方案及日常生活注意事項(xiàng)；專職護(hù)士通過微信提醒功能遠(yuǎn)程定期督導(dǎo)治療計(jì)劃的實(shí)施、預(yù)約門診復(fù)診,復(fù)評(píng)指標(biāo)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）軀體功能評(píng)估：①步行功能檢查。包括6 min 步行距離（6MWD）和10 m 步行時(shí)間，測(cè)定患者獨(dú)立單次連續(xù)行走的距離及行走時(shí)間,評(píng)估下肢肌肉功能[14-15]；②握力。評(píng)估上肢肌肉功能，男性＜30 kg，女性 ＜20 kg 為肌力減低[16]；電子握力計(jì)測(cè)老年慢病患者單肢握力，左右手均進(jìn)行測(cè)量，重復(fù)測(cè)量3 次，取平均值記錄。③Fried 衰弱表型評(píng)分（FP），5 項(xiàng)內(nèi)容，包括未知原因的體重下降、感覺疲憊、體力活動(dòng)下降、步速減慢和握力下降，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)測(cè)異常得 1 分，正常得 0 分，通過計(jì)算 5個(gè)項(xiàng)目總得分來判斷衰弱情況。Fried 衰弱表型評(píng)分≥ 3 分則評(píng)估為衰弱[17]。

（2）認(rèn)知評(píng)估：簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)量表（MMSE）：用于輕度認(rèn)知障礙測(cè)評(píng)，包括時(shí)間、地點(diǎn)定向力，記憶、注意力、計(jì)算力、回憶及語言等7 個(gè)維度，答題正確1 題計(jì)1 分，總分30 分，分?jǐn)?shù)為27～30 分認(rèn)定認(rèn)知正常，＜27 分認(rèn)定輕度認(rèn)知功能障礙[6]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者軀體功能評(píng)分比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組6MWD、10 m 步行時(shí)間、握力及MMSE 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組的6MWD 長(zhǎng)于對(duì)照組，觀察組的10 m 步行時(shí)間短于對(duì)照組，觀察組的握力高于對(duì)照組，觀察組的MMSE 評(píng)分高于對(duì)照組；上述各項(xiàng)指標(biāo)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者衰弱狀況比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者的衰弱程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的衰弱程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者衰弱狀況比較

3 討論

流行病學(xué)提示，冠心病、 高血壓病等慢性病與患者年齡相關(guān)，隨著患者年齡的增長(zhǎng)慢病患者的軀體衰弱是認(rèn)知減退的危險(xiǎn)因素[18]。慢性病種類被認(rèn)為是衰弱的主要決定因素[2]。如果不積極治療慢性病，患者逆轉(zhuǎn)衰弱的可能性很小[19]。研究顯示對(duì)慢性病相關(guān)的癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛、呼吸困難、帕金森運(yùn)動(dòng)癥狀等）進(jìn)行預(yù)防治療可能會(huì)逆轉(zhuǎn)衰弱[2]。因此，社區(qū)的居家老年慢病患者存在較大的CF 風(fēng)險(xiǎn)。因此，創(chuàng)新性的早期評(píng)估和“前置式”護(hù)理干預(yù)是改善老年慢病患者CF 的重要措施。

新媒體CGA 可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)慢病患者衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。一些過度治療本身可能會(huì)導(dǎo)致衰弱（如過度的利尿、降糖、降壓治療等），因此為患有衰弱和慢性病的老年患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估非常必要。新媒體CGA 方法不僅可解決衰弱老年人的復(fù)雜護(hù)理需求，還能改善其出院后居家身體功能[20]。因此積極進(jìn)行CGA 評(píng)估和治療，可確保衰弱老年人獲得有效護(hù)理干預(yù)。新媒體CGA 利用微信定期自動(dòng)推送功能達(dá)到了監(jiān)測(cè)回歸社區(qū)居家慢病患者身體狀態(tài)的目的。如果監(jiān)測(cè)到新的變化趨勢(shì)異常情況，由CGA 數(shù)據(jù)庫(kù)預(yù)制訂方案并自動(dòng)推送解決方案；如遇復(fù)雜問題情況，專職護(hù)士通過網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系老年人來院復(fù)診或至社區(qū)醫(yī)療中心針對(duì)性檢查復(fù)診。因此，進(jìn)行CGA評(píng)估可發(fā)現(xiàn)潛在衰弱的早期癥狀[9]。

CNI 模式的概念是在責(zé)任護(hù)理的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮患者的自理能力[21-23]。在治療過程中，患者的依從性和對(duì)疾病的認(rèn)知直接影響到他們的身體狀況和心理健康。阻礙護(hù)理工作的主要關(guān)鍵點(diǎn)是如何使患者積極合理地面對(duì)慢性病的發(fā)生和發(fā)展，并接受專業(yè)和系統(tǒng)的治療[24]。CNI 模式是在責(zé)任護(hù)理的基礎(chǔ)上充分發(fā)揮患者的自理能力，鼓勵(lì)患者及其家人參與醫(yī)療過程，最大限度地發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性和治療積極性，創(chuàng)造性地利用現(xiàn)有的人力物力。強(qiáng)調(diào)將護(hù)士、患者和家庭成員融入護(hù)理工作，使患者和家庭成員能夠在診斷和治療過程中逐步學(xué)習(xí)和掌握病情監(jiān)測(cè)和護(hù)理技能，這是提高患者生活質(zhì)量的最佳護(hù)理模式[24]。此護(hù)理模式涵蓋了心理護(hù)理和健康教育多個(gè)維度，通過這些干預(yù)方法的實(shí)施提高了患者治療的積極性和主動(dòng)性[25]。與常規(guī)護(hù)理比較，CNI模式可降低醫(yī)療支出成本并提高高血壓控制率，降低急性心血管事件發(fā)生率。新媒體CGA 和CNI模式聯(lián)合的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理服務(wù)是一個(gè)創(chuàng)新的早期評(píng)估和“前置式”護(hù)理干預(yù)。護(hù)理人員可實(shí)現(xiàn)“在線快速訪問”互動(dòng)式CGA 和持續(xù)給予改進(jìn)型治療及康復(fù)措施，以支持和促進(jìn)慢性病軀體功能恢復(fù)及早期認(rèn)知衰弱的逆轉(zhuǎn)。采用新媒體CGA 聯(lián)動(dòng)的協(xié)同護(hù)理，患者可以在下班時(shí)間仍獲得個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)?？商岣呗圆』颊叩闹委熞缽男约胺e極性，針對(duì)衰弱風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)并實(shí)施個(gè)性化治療措施，從而改善患者的預(yù)后[11]。低握力及步態(tài)速度均是衡量軀體功能狀態(tài)的合適指標(biāo)[26]。治療后觀察組患者的軀體功能指標(biāo)均獲得緩解。

可逆的CF 是由軀體功能衰弱引起的主觀認(rèn)知功能下降[6]。對(duì)老年慢性病患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療可以延緩或預(yù)防此類人群中認(rèn)知減退的發(fā)生[7]?；谛旅襟wCGA 的協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊(duì)能隨時(shí)掌控慢性病患者病情的動(dòng)態(tài)變化，增強(qiáng)醫(yī)患間的溝通和患者的依從性，了解患者體質(zhì)下降的具體原因，從而有目的的為衰弱或衰弱前期老年慢病患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，可避免潛在的不利影響，從而改善最終結(jié)局[27-28]。如針對(duì)營(yíng)養(yǎng)缺陷患者，提高低維生素D攝入量或口服補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液有效提高CF 患者的營(yíng)養(yǎng)水平，可改善其衰弱表型及逆轉(zhuǎn)輕度認(rèn)知功能障礙[29-31]。由于慢性病病情的及時(shí)改善及軀體功能狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，因此本研究中觀察組的CF 比例明顯下降，認(rèn)知功能得到改善，衰弱期患者明顯減少，無衰弱患者明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究探討了在回歸社區(qū)的老年慢病患者中應(yīng)用基于新媒體CGA 的協(xié)同護(hù)理策略的實(shí)施效果，結(jié)果顯示其可改善慢性病患者軀體功能狀態(tài)，改善患者認(rèn)知功能，逆轉(zhuǎn)CF 比例，減少CF 發(fā)生率。本研究的缺陷是調(diào)查的樣本量小，以后還需進(jìn)行多中心、大樣本的研究來完善本研究結(jié)果。