基于京津冀醫(yī)療共建的異地醫(yī)保報(bào)銷模式探討

■ 周建菊胡燕生

基于京津冀醫(yī)療共建的異地醫(yī)保報(bào)銷模式探討

■ 周建菊①胡燕生②

京津冀協(xié)同發(fā)展 醫(yī)療共建 異地醫(yī)保報(bào)銷

京津冀協(xié)同發(fā)展是一項(xiàng)重大的國家戰(zhàn)略。北京多家三甲醫(yī)院與河北燕達(dá)醫(yī)院、涿州中醫(yī)院、涿州市人民醫(yī)院等醫(yī)院開展了全方面合作，推進(jìn)與北京醫(yī)療環(huán)境、專家技術(shù)、運(yùn)行理念、經(jīng)營方式等方面的全面對接，推動了京津冀醫(yī)療技術(shù)領(lǐng)域的協(xié)同發(fā)展。但醫(yī)保對接受限，異地就醫(yī)有“?！彪y“報(bào)”這個(gè)問題格外突出。以環(huán)京地區(qū)就醫(yī)的北京籍醫(yī)保人群現(xiàn)實(shí)情況為重點(diǎn)討論對象，提出醫(yī)院代辦模式和“醫(yī)保特區(qū)”互聯(lián)互通模式，找出一個(gè)有“?！焙谩皥?bào)”的辦法，使異地就醫(yī)的患者能夠方便地享受基本醫(yī)療服務(wù)。

Author's address：Affiliated Chaoyang Hospital, Capital Medical University, No.8, Gongti Nan Road, Chaoyang District, Beijing, 100020, PRC

京津冀協(xié)同發(fā)展是一項(xiàng)重大的國家戰(zhàn)略，北京市在各方面的優(yōu)勢地位極為突出，其中醫(yī)療資源得天獨(dú)厚。北京市政府、市衛(wèi)生計(jì)生委、市醫(yī)管局在京津冀一體化協(xié)同發(fā)展的國家戰(zhàn)略框架下，積極探索和推動醫(yī)療領(lǐng)域的發(fā)展模式和協(xié)同工作。在此背景之下，北京朝陽醫(yī)院與河北省三河市燕達(dá)醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療共建，于2014年5月中旬正式開始實(shí)施，率先邁出了實(shí)質(zhì)性一步。

目前，北京東直門中醫(yī)院與河北省涿州中醫(yī)院攜手打造的現(xiàn)代化綜合醫(yī)院——東直門醫(yī)院涿州分院在涿州市掛牌應(yīng)診。涿州市人民醫(yī)院等多家醫(yī)院目前也分別與解放軍總醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、同仁醫(yī)院、北大醫(yī)院等多家醫(yī)院展開了全方面合作，推進(jìn)與北京醫(yī)療環(huán)境、專家技術(shù)、運(yùn)行理念、經(jīng)營方式等方面的全面對接。由于我國各地作為繳費(fèi)基數(shù)的工資水平相差懸殊，繳費(fèi)比例和支付水平也各不相同，各地在報(bào)銷政策方面存在一些差異[1]，如醫(yī)保報(bào)銷起付線、藥品報(bào)銷范圍、醫(yī)療信息化水平等方面，要讓醫(yī)?？缃y(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)互通，暫時(shí)還有困難，醫(yī)保對接受限，異地就醫(yī)有“?！彪y“報(bào)”這個(gè)問題格外突出。

1 環(huán)京地區(qū)參保人員就醫(yī)及報(bào)銷現(xiàn)狀

1.1 環(huán)京地區(qū)醫(yī)保人員現(xiàn)狀

環(huán)京地區(qū)醫(yī)保人員就醫(yī)報(bào)銷有其共性，都屬于異地醫(yī)療。如河北省三河市距離北京市中心直線距離為30公里，擁有常駐人口近60萬，其中，近一半常住人口在北京工作，享受北京職工醫(yī)保待遇；另一方面，一些京籍退休人員也選擇在燕郊養(yǎng)老，如居住在河北燕達(dá)養(yǎng)老養(yǎng)護(hù)中心的老人，截至2014年8月，達(dá)到402人，且有明顯的上升趨勢，京藉老人占80%以上；現(xiàn)在到北京看病的外地患者日均已達(dá)到70萬，其中近1/3的是河北籍,而目前選擇河北涿州作為養(yǎng)老居住的北京戶籍市民已超過1萬人[2]。

這些人都迫切希望能夠方便地享受基本醫(yī)療服務(wù)，破解“小病扛、大病奔北京”的困境。由于環(huán)京獨(dú)特的地理位置，老百姓最關(guān)心的也莫過于河北的醫(yī)院與北京的醫(yī)院合作共建后，兩地實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對接的具體時(shí)間以及現(xiàn)階段醫(yī)保報(bào)銷的管理方式等實(shí)際民生問題。

1.2 居住在環(huán)京地區(qū)享受北京醫(yī)療保險(xiǎn)人群的就醫(yī)及報(bào)銷現(xiàn)狀

以燕達(dá)醫(yī)院為例說明。現(xiàn)在燕達(dá)醫(yī)院持北京醫(yī)?？ǖ幕颊呖床∏耙鹊奖本┯嘘P(guān)醫(yī)保部門申請異地安置，看病時(shí)先墊付費(fèi)用，然后再收集單據(jù)到北京醫(yī)保部門進(jìn)行報(bào)銷。雖然醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)診制度能夠解決異地看病問題，但現(xiàn)階段醫(yī)保體制尚不完善，報(bào)銷流程設(shè)計(jì)的不合理，自行墊付的醫(yī)藥費(fèi)較多，各項(xiàng)報(bào)銷手續(xù)繁雜，時(shí)間周期很長，患者報(bào)銷一次費(fèi)用可能要跑好幾趟，而對醫(yī)保政策的一絲疏忽就可能導(dǎo)致無法報(bào)銷，讓人“耗不起”[3]。

環(huán)京地區(qū)醫(yī)療方面的困境，背后是醫(yī)療保障屬地管理的制度性壁壘。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不統(tǒng)一，是造成異地就醫(yī)結(jié)算問題的根本原因。讓異地就醫(yī)有“保”好“報(bào)”迫在眉睫。在醫(yī)?？缃y(tǒng)籌區(qū)實(shí)現(xiàn)互通之前的過渡時(shí)期，需找出一個(gè)有“?！焙谩皥?bào)”的辦法，這實(shí)際上是全國性醫(yī)改中醫(yī)保政策制定的政府部門不容忽視的重大問題。

1.3 北京醫(yī)?；颊弋惖鼐歪t(yī)報(bào)銷流程

從就診后將看病單據(jù)交到單位或社保所，到收到報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)是一個(gè)漫長的過程，最快也需要3-4個(gè)月的時(shí)間。異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算滯后體現(xiàn)在異地就醫(yī)費(fèi)用墊付比例過高，異地就醫(yī)政策，特別是對于長期老年慢性病的患者，積壓大量的醫(yī)藥費(fèi)，會給原本就不富裕的生活雪上加霜，會間接導(dǎo)致社會不穩(wěn)定因素的滋生。

2 異地醫(yī)保報(bào)銷模式探討

2.1 醫(yī)院代辦模式

由醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷政策對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，先行墊付補(bǔ)償金額，再定期與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，從而減輕患者個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

2.1.1 就醫(yī)人群：持有北京醫(yī)療保險(xiǎn)卡并長期居住在河北省，有意愿將異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人異地就診的定點(diǎn)醫(yī)療單位的患者。

2.1.2 報(bào)銷辦法：不用患者來回奔波，由異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理異地就醫(yī)手續(xù)，然后到北京市醫(yī)保中心備案。異地就醫(yī)手續(xù)辦好后，患者在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的費(fèi)用即可自行全額結(jié)算亦可由醫(yī)院墊付，由異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)向北京市醫(yī)保中心申報(bào)費(fèi)用，減少寄交醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)的時(shí)間。異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專門掌握北京市醫(yī)保政策人員統(tǒng)一辦理，及時(shí)上報(bào)在院內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，減少由于對醫(yī)保政策不了解、缺資料帶來的拒報(bào)、緩報(bào)，可以簡化報(bào)銷流程，縮短報(bào)銷時(shí)間。符合醫(yī)保政策到社保中心結(jié)算報(bào)銷后的費(fèi)用，再由社保中心經(jīng)銀行直接劃撥到異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門賬戶，并通過異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)將報(bào)銷賬單及費(fèi)用直接送達(dá)參保人員。如采取上述辦法，由異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理，異地報(bào)銷整個(gè)流程1-2個(gè)月即可完成，會大大縮短報(bào)銷周期，讓患者少奔波，少墊付，極大地方便廣大患者。

2.1.3 監(jiān)督管理：可以委托異地醫(yī)保機(jī)構(gòu)監(jiān)管異地人員的就醫(yī)行為和就診地醫(yī)療服務(wù)行為，減少參保地的管理成本。

圖1 北京醫(yī)?；颊弋惖鼐歪t(yī)報(bào)銷流程

實(shí)踐證明，這種模式能夠有效避免兩地參保人員來回奔波及醫(yī)保制度政策不統(tǒng)一、三大目錄不相符合、網(wǎng)絡(luò)對接不通暢等這些目前在醫(yī)保異地結(jié)算中尚難回避的難題[5]。

2.2 互聯(lián)互通模式

北京醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算的真正落實(shí)需要政策層面、技術(shù)層面、操作層面的保障，雖然有難度，但不可不試。我們不妨引入1979年鄧小平同志提出的深圳市“經(jīng)濟(jì)特區(qū)”的概念，先試行在北京朝陽醫(yī)院與河北燕達(dá)醫(yī)院搞一個(gè)“醫(yī)保特區(qū)”，北京河北兩套系統(tǒng)共存共用，分別解決京籍、河北籍患者的醫(yī)保問題，在技術(shù)和操作層面有試行的可能，具備了條件。由于燕達(dá)醫(yī)院坐落于環(huán)京地區(qū)，因此，此方法從理論上講，同樣適用于環(huán)京地區(qū)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3 異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)及義務(wù)

監(jiān)管是醫(yī)保部門的重任之一，要樹立監(jiān)管的信心，要有監(jiān)管的能力。對于原參保地而言，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受該地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理，監(jiān)管不到位，易產(chǎn)生“過度醫(yī)療”等問題[6]。目前由于參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與異地就醫(yī)人員、異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)監(jiān)管和制約機(jī)制，對異地就醫(yī)行為不具有監(jiān)管資格，難以制約異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療行為，異地就醫(yī)人員合理權(quán)益極易受到損害[5]。就這種狀況，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)須接受北京市醫(yī)保中心的監(jiān)管和審查。作為特殊條件下的北京醫(yī)保異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行國家和北京市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。并設(shè)立專門機(jī)構(gòu)、設(shè)置專職人員負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，嚴(yán)格執(zhí)行國家和北京市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的管理規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，制定并執(zhí)行常見病診療常規(guī)，建立醫(yī)療質(zhì)量效益綜合評估標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確提供參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員門診、急診、住院等有關(guān)資料。

異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保的北京患者，使用北京地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫，嚴(yán)格執(zhí)行北京的物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并接受北京市醫(yī)療保險(xiǎn)中心的監(jiān)督。

4 計(jì)劃實(shí)施需要多機(jī)構(gòu)的支持

4.1 政策上的支持

北京市人力資源和社會保障局需同意將燕達(dá)醫(yī)院作為一個(gè)單位或社保所，由醫(yī)院端和患者結(jié)算后向北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心申報(bào)。醫(yī)保中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到燕達(dá)醫(yī)院報(bào)銷單后給以綠色通道盡快審核，審核后將合格費(fèi)用盡快支付，及時(shí)撥款。上報(bào)結(jié)算也可以在網(wǎng)上直接完成。

4.2 開放綠色通道

北京市醫(yī)保同意北京朝陽醫(yī)院與燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)或給予燕達(dá)醫(yī)院單機(jī)版，通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)或及時(shí)下載醫(yī)保紅名單，在醫(yī)院端進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)已運(yùn)行十余年，技術(shù)已很成熟、穩(wěn)定。

4.3 新觀念的建立

北京朝陽醫(yī)院與河北燕達(dá)醫(yī)院合作，必然引發(fā)醫(yī)保政策實(shí)行問題。要建立新觀念，須改變我國的醫(yī)改只是在改醫(yī)院及體制的觀念，我國醫(yī)保政策中的缺陷亦應(yīng)是醫(yī)改的重要內(nèi)容，否則，中央的很多好的想法，因受制于現(xiàn)行醫(yī)保政策而無法有效落實(shí)。

[1] 劉明生.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理的思考[J].改革與開放,2010(8):72,75.

[2] 趙仁偉,方問禹,張濤,等.北京成“全國看病中心”:日均70萬外地患者赴京[EB/OL].(2014-05-19). http://www.dzwww.com/xinwen/guoneixinwen/201405/ t20140519_10280366.htm.

[3] 胡芬.淺談現(xiàn)行醫(yī)保異地報(bào)銷的難點(diǎn)與對策[J].湘潮,2007(6):37.

[4] 郭珉江,郭琳.流動人口異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算現(xiàn)狀與問題研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(1):28-30.

[5] 陳平鈺,胡霞,陳納,等.長三角地區(qū)異地醫(yī)?；ネＪ教接慬J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012(19):209-211.

[6] 周全林,胡敏潔.我國老年人異地醫(yī)保的困境與對策[J].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,10(2):32-36.

Discussion on long distance medical insurance payment mode based on Beijing， Tianjin and Hebei jointbuilding in healthcare fields

/ ZHOU Jianju， HU Yansheng// Chinese Hospitals. -2015，19（9）：72-73

Beijing, Tianjin and Hebei coordinated development, joint building healthcare fields, long distance medical insurance payment

Beijing, Tianjin and Hebei coordinated development is a major national strategy. In health industry, a number of top tertiary hospitals in Beijing have cooperated with Hebei Yada Hospital, Zhuzhou TCM Hospital and Zhuzhou People’s Hospital, which have promoted the development of medical service environment, experts and management and improved the coordinated development in health industry in Beijing, Tianjin and Hebei province. Limited by the medical insurance policy, long distance medical insurance payment has been a barrier influencing healthcare coordinated development. According to the status quo of persons who are insured in Beijing and accepted medical service out of Beijing, long distance medical insurance payment modes which promote interconnect payment in Beijing, Tianjin and Hebei province are discussed to help better accepting basic medical service.

2015-03-15］（責(zé)任編輯 鮑文琦）

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院，100020 北京市朝陽區(qū)工體南路8號

②河北燕達(dá)醫(yī)院，065201 河北省廊坊市三河市思菩蘭路6號

胡燕生：河北燕達(dá)醫(yī)院醫(yī)療院長、主任醫(yī)師

E-mail：bjcqc_mr@126.com