急性腦病伴雙向發(fā)作及后期彌散降低1例報(bào)道

劉平,胡文廣,賴華,陳會(huì),張輝韻,陳嘉蕾

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦女兒童醫(yī)院·成都市婦女兒童中心醫(yī)院,1.兒童神經(jīng)內(nèi)科;2.放射科,四川 成都 611731)

1 病例資料

患者,女,3歲1個(gè)月,“發(fā)熱6 h,驚厥3次”入院。驚厥為全面強(qiáng)直-陣攣,持續(xù)1～3 min,驚厥時(shí)均伴高熱。既往兩次“復(fù)雜性熱性驚厥”。病前發(fā)育正常。查體:嗜睡,余未見異常。肝功:AST 149.6 U/L;血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血糖、血氨、血乳酸、血清MOG抗體IgG、腦脊液常規(guī)、生化及免疫性腦炎相關(guān)抗體、寡克隆區(qū)帶、血尿代謝及全外顯子組家系基因檢測均正常;血TORCH、EB病毒、肺炎支原體、柯薩奇病毒抗體及流感病毒、手足口病毒核酸、腦脊液病毒核酸檢測均陰性;病程第1天頭顱CT正常。診斷復(fù)雜性熱性驚厥,抗感染、對癥治療,病程第2天未再驚厥,意識好轉(zhuǎn);病程第3天再次出現(xiàn)頻繁局灶性驚厥發(fā)作,伴驚厥持續(xù)狀態(tài)及昏睡,頭顱MRI示雙側(cè)額頂葉皮質(zhì)腫脹,皮質(zhì)下白質(zhì)多發(fā)異常信號,DWI序列呈“亮樹征”。見圖1。視頻EEG示背景節(jié)律慢化,睡眠期中央中線區(qū)棘慢波。修正診斷急性腦病伴雙向發(fā)作及后期彌散降低(acute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion,AESD),予咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入、丙種球蛋白(1 g/kg,連續(xù)2 d)及口服左乙拉西坦、復(fù)合維生素B、左卡尼汀等治療,病程10 d后未再驚厥,意識恢復(fù)正常,復(fù)查頭顱MRI示病變明顯縮小。見圖2。但運(yùn)動(dòng)語言功能出現(xiàn)倒退,僅可獨(dú)自行走3～5步,主動(dòng)抓物少,不會(huì)有意識叫人。病程第45天復(fù)查頭顱MRI示原病灶消失,局部皮質(zhì)萎縮。見圖3。

2 討論

AESD是日本最常見的急性腦病之一[1],但國內(nèi)僅有幾例報(bào)道[2-3]。AESD好發(fā)于兒童,高峰年齡10個(gè)月至4歲,部分患者既往有熱性驚厥或癲癇病史[4]。該病具有特征性的雙向驚厥發(fā)作病程,90.7%的患者病程第1～2天以長時(shí)程發(fā)熱性驚厥起病,其中79.1%呈驚厥持續(xù)狀態(tài),之后大部分患者驚厥緩解,但病程第3～7天再次出現(xiàn)成簇局灶性驚厥發(fā)作或意識障礙進(jìn)行性加重。此外,還可出現(xiàn)非驚厥性癲癇發(fā)作(non-convulsive seizure,NCS)[4]。該病也具有特征性的頭顱MRI表現(xiàn),病程早期正常,病程第3～7天出現(xiàn)特征性病灶,表現(xiàn)為DWI序列皮質(zhì)下白質(zhì)高信號(“亮樹征”),部分患者T2WI及T2 FLAIR可顯示沿U形纖維分布的高信號[1]。病灶最常累及額葉,其次為頂葉、枕葉及顳葉等,多數(shù)呈雙側(cè)受累。病程兩周后,DWI序列高信號逐漸消失,MRI顯示皮質(zhì)萎縮等改變[1,4]。急性期EEG常顯示高波幅慢波,并有助于發(fā)現(xiàn)NCS。

現(xiàn)推測該病多為病毒感染誘發(fā),如HHV-6、流感病毒、輪狀病毒等。但病因并非病原體對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接感染,而是與免疫、血管痙攣、線粒體功能障礙等有關(guān)[1]。發(fā)病機(jī)制尚不清楚,神經(jīng)元興奮性毒性損傷被認(rèn)為是主要致病機(jī)制之一。另外線粒體功能障礙、SCN1A基因變異及肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶Ⅱ基因多態(tài)性可能與發(fā)病有關(guān)[4-5]。

根據(jù)AESD臨床及影像學(xué)特點(diǎn),2016年日本兒童神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)提出了診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)發(fā)生在兒童熱性感染性疾病過程中,且排除如顱腦外傷、缺氧性腦病、腦炎及其他腦病綜合征等疾病;(2)發(fā)熱第1～2天內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱性驚厥(多超過30 min);(3)病程第3～7天再次出現(xiàn)驚厥(多為成簇局灶性發(fā)作)或意識障礙加重;(4)病程第3～14天頭顱MRI DWI見皮質(zhì)下白質(zhì)高信號(亮樹征),伴或不伴皮質(zhì)受累,中央前后回極少受累;(5)病程兩周后,額葉或額頂葉見殘留病灶、萎縮或SPECT見血流低灌注。同時(shí)滿足(1)、(2)及(3)-(5)中任一項(xiàng),即可診斷。本例患者同時(shí)滿足5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),診斷成立。

現(xiàn)尚無治療AESD的特異性藥物,以對癥支持治療為主,盡早緩解驚厥持續(xù)狀態(tài)尤其重要。激素及丙種球蛋白療效存在爭議[1]。6 h內(nèi)盡早予目標(biāo)性體溫管理治療對阻止病情發(fā)展、減少后遺癥有一定作用[4]。此外,維生素B1、維生素B6及左旋肉堿可改善線粒體功能,可早期使用[5-6]。雖然較其他急性腦病,該病的死亡率較低(1%),但約66%的患者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,如發(fā)育障礙、癲癇等[1]。

綜上,AESD具有特殊的臨床-影像表現(xiàn),但早期診斷較困難,多數(shù)患者會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。盡管缺乏有效的治療,但早期緩解驚厥、使用目標(biāo)性體溫管理、維生素B1、維生素B6及左旋肉堿等有助于改善患者預(yù)后。