動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性及血糖波動(dòng)與低血糖的關(guān)系

李梓,李丹丹

(蚌埠市第一人民醫(yī)院,1.內(nèi)分泌科;2.全科醫(yī)學(xué)科,安徽 蚌埠 233000)

糖尿病患者由于長(zhǎng)時(shí)間處于高糖狀態(tài),全身微血管可發(fā)生不同程度的病變,并且易并發(fā)各種急、慢性并發(fā)癥,如酮癥酸中毒、低血糖等,威脅患者生命安全[1-2]。研究[3]發(fā)現(xiàn),良好的血糖控制可有效延緩或減輕微血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。然而,循證醫(yī)學(xué)研究[4]證實(shí),血糖控制過(guò)度(降糖藥物或胰島素使用過(guò)多等),會(huì)導(dǎo)致患者血糖波動(dòng)幅度增大,并引發(fā)嚴(yán)重心、腦血管問(wèn)題。血糖波動(dòng)指血糖水平在峰值和谷值之間震蕩的非穩(wěn)定狀態(tài),目前臨床對(duì)于血糖波動(dòng)的安全范圍:血糖標(biāo)準(zhǔn)差(blood sugar standard deviation,SDBG)<2.0 mmol/L,SDBG值越高,提示血糖波動(dòng)越大,但目前關(guān)于血糖幅度與糖尿病低血糖的相關(guān)性研究較少?；诖?本研究欲探討動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(continuous blood glucose monitoring system,CGMS)的準(zhǔn)確性,并評(píng)估血糖波動(dòng)與低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年1月蚌埠市第一人民醫(yī)院收治的91例糖尿病患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5],并能完全配合至研究結(jié)束者;(2)家屬支持,并在相關(guān)協(xié)議書(shū)上簽字者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)<18 kg/m2或明顯無(wú)脂肪層的患者;(2)油脂性皮炎致無(wú)法固定膠布者;(3)心肝腎功能不全者;(4)合并酮癥酸中毒、高血糖高滲等急性并發(fā)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。研究對(duì)象中,1型糖尿病2例,2型糖尿病89例;男性46例,女性45例;年齡(59.36±12.57)歲,BMI(25.09±3.36)kg/m2,糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin,GHb)(9.35±2.15)%。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 包括性別、身高、年齡、體重、BMI、病程、GHb、空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2 h血糖(2 h postprandial plasma glucose,2 h PG)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、空腹C肽、平均血糖值(average blood sugar,MBG)、SDBG及降糖藥物的使用次數(shù)(胰島素、磺脲類(lèi)OAD、非磺脲類(lèi)OAD)、合并癥等。

1.2.2 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 所有患者均佩戴5 d動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)儀(雅培醫(yī)療用品,輔理善瞬感系統(tǒng))、血糖儀(雅培醫(yī)療用品,輔理善系統(tǒng)),統(tǒng)計(jì)三餐前、睡前及三餐后2 h共7次血糖值[參考值分別為:空腹時(shí)段(7.85±1.67)mmol/L、餐后時(shí)段(11.52±2.34)mmol/L、平均水平(10.26±2.54)mmol/L],并同時(shí)進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè),連續(xù)監(jiān)測(cè)5 d。CGMS每15 min收集一個(gè)數(shù)據(jù),由CGMS自動(dòng)計(jì)算MBG和SDBG。使用Bland-Altman分析評(píng)CGMS不同時(shí)段血糖水平與毛細(xì)血管血糖水平的一致性。期間統(tǒng)計(jì)患者出現(xiàn)低血糖的情況。將住院前30 d內(nèi)發(fā)生低血糖(≤3.9 mmol/L)次數(shù)超過(guò)兩次的患者定義為糖尿病合并低血糖。根據(jù)是否出現(xiàn)低血糖分為低血糖組(n=40)和單純糖尿病組(n=51)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CGMS不同時(shí)段血糖水平的準(zhǔn)確性

經(jīng)Bland-Altman分析結(jié)果顯示,CGMS空腹時(shí)段、餐后時(shí)段、平均水平的偏倚值及一致限度(D±1.96S)分別為0.219(-4.297～3.860)、0.189(-4.919～5.296)、0.283(-7.285～7.851),絕大部分差值均分布在95%CI范圍內(nèi),一致性較高。見(jiàn)表1及圖1。

表1 CGMS不同時(shí)段血糖水平的準(zhǔn)確性

2.2 單因素分析影響糖尿病患者發(fā)生低血糖的相關(guān)因素

單因素分析顯示,糖尿病組患者HDL、空腹C肽水平高于低血糖組,GHb、FPG、MBG、SDBG水平、胰島素及磺脲類(lèi)OAD使用率均低于低血糖組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 單因素分析影響糖尿病患者發(fā)生低血糖的相關(guān)因素

2.3 Logistic回歸分析影響糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素

Logistic回歸分析顯示,高SDBG、MBG、GHb、空腹C肽是影響糖尿病患者并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸分析影響糖尿病患者發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素

2.4 血糖波動(dòng)對(duì)糖尿病患者發(fā)生低血糖的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線顯示,SDBG預(yù)測(cè)糖尿病患者發(fā)生低血糖的敏感度、特異度、約登指數(shù)(95%CI)分別為91.43%、80.00%、0.714(0.685～0.841)。見(jiàn)圖2。

3 討論

有效的監(jiān)測(cè)糖尿病患者血糖變化,良好的控制血糖,可在一定程度上降低低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。CGMS是近年來(lái)逐漸應(yīng)用于臨床的一種新型血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng),是由血糖記錄儀、血糖探頭、信息提取及分析軟件四部分組成的一種實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血糖系統(tǒng),能提供即刻血糖值,更好的觀察到患者血糖波動(dòng)情況[9]。本研究顯示,動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)空腹時(shí)段、餐后時(shí)段、平均水平的偏倚值及一致限度差值均分布在95%CI內(nèi),提示CGMS監(jiān)測(cè)血糖總體一致性較好,準(zhǔn)確度高。Zheng等[10]研究結(jié)果也證實(shí)一點(diǎn)。

本研究Logistic回歸分析顯示,高M(jìn)BG、GHb水平是影響糖尿病患者并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)因素,推測(cè)是因?yàn)檠撬礁邥?huì)增加降糖藥或胰島素的過(guò)度使用,在一定程度上增加胰島素抵抗的發(fā)生,加重人體代謝異常,繼而導(dǎo)致低血糖的發(fā)生;高SDBG水平亦是影響糖尿病患者并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)因素,暗示了血糖波動(dòng)幅度過(guò)大可導(dǎo)致糖尿病低血糖的發(fā)生,這可能是因?yàn)殚L(zhǎng)期處于過(guò)高和過(guò)低血糖的狀態(tài)下,會(huì)在一定程度上增加胰島功能的負(fù)擔(dān),長(zhǎng)此以往,會(huì)導(dǎo)致患者胰島β細(xì)胞功能減退或者衰竭,導(dǎo)致體內(nèi)胰島素分泌不足,血糖調(diào)節(jié)能力低,造成胰島素高峰后移,誘發(fā)低血糖[11-12]。此外,本研究中應(yīng)用ROC曲線分析SDBG預(yù)測(cè)糖尿病患者發(fā)生低血糖的敏感度、特異度、約登指數(shù)分別為91.43%、80.00%、0.714,進(jìn)一步佐證了SDBG水平高低與低血糖的發(fā)生密切相關(guān),血糖波動(dòng)可用于預(yù)測(cè)糖尿病患者低血糖的發(fā)生率。這可能是因?yàn)槿梭w胰島素分泌呈脈沖式分泌模式,并主要根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素分泌的量[13]。因此,臨床中對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

綜上,CGMS準(zhǔn)確度高,可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè),有較高的應(yīng)用推廣價(jià)值。血糖波動(dòng)與糖尿病患者發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)有相關(guān)性,減少血糖波動(dòng)對(duì)降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)有積極作用。