膽總管結石患者術后T淋巴亞群變化及其與術后發(fā)生感染的關系

孟維山,蘇忠,吳維興

(秦皇島市第一醫(yī)院普通外科,河北 秦皇島 066000)

膽總管結石作為常見膽道疾病,發(fā)病率在我國高達8%～10%[1]。膽總管結石患者可長期無明顯癥狀,同時肝功能檢查亦不出現(xiàn)明顯異常。然而,當結石致膽總管梗阻時,可導致腹痛、肝功能異常、膽道感染,甚至誘發(fā)急性胰腺炎、急性化膿梗阻性膽管炎等疾病[2]。膽總管結石臨床治療方式較為多樣,但藥物溶石等保守治療方式往往結石較難排盡,甚至可能導致膽道梗阻狀態(tài)加重。因此,外科手術為治療該病的首選方式[3],但作為侵入性操作,手術操作也不可避免帶來一定的風險,會引起術后感染、穿孔、出血等并發(fā)癥,嚴重情況下甚至對患者生命安全造成嚴重威脅[4]。T淋巴細胞于胸腺內(nèi)發(fā)育成熟后,參與免疫細胞生長分化調(diào)節(jié),其表達反映了機體細胞免疫水平。既往關于膽總管結石患者術后感染發(fā)生危險因素的研究較多,但對于T淋巴細胞亞群變化與術后感染之間的關系相關研究較少[5]。本研究旨在探討膽總管結石患者術后T淋巴亞群變化及其與術后感染發(fā)生的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年11月秦皇島市第一醫(yī)院收治的行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療的301例膽總管結石患者為研究對象,依據(jù)術后是否發(fā)生感染分為感染組(n=43)和未感染組(n=258)。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準,患者及家屬知情同意。納入標準:(1)經(jīng)影像學確診為膽總管結石;(2)術后感染診斷符合《醫(yī)院感染診斷標準》[6];(3)存在發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀;(4)年齡≥18歲;(5)于本院行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療;(6)臨床資料保存完整,無丟失。排除標準:(1)存在凝血障礙或免疫系統(tǒng)疾病;(2)術前合并門脈高壓癥、肝內(nèi)膽管結石等;(3)不滿足手術或麻醉標準;(4)患者為妊娠期或哺乳期婦女;(5)術前存在肺部感染、胸腔積液等;(6)合并惡性腫瘤;(7)合并肝硬化等嚴重肝臟疾病。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者經(jīng)影像學檢查明確膽總管單或多發(fā)結石,術前完善相關檢查。合并糖尿病的患者術前通過胰島素或降糖藥物將隨機血糖水平控制在8.0～11.0 mmol/L。行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術,使用日本Olympus腹腔鏡及膽道鏡?；颊哽o脈全身麻醉,仰臥位,“四孔法”操作:取劍突下1 cm、臍下1 cm以及肋緣下鎖骨中線、右腋前線穿刺點。氣腹建立,置入戳卡、腹腔鏡等,直視下解剖膽囊三角,找到膽囊管、膽總管、動脈,辨認三角解剖結構,膽囊動脈離斷,夾閉膽囊管。切開位于于膽囊管交匯的膽總管處,長度約為10 mm,將兩側進行絲線縫合,協(xié)助置入膽道鏡,往肝內(nèi)無石后向膽總管下方探查尋找,取石網(wǎng)籃取石,膽道鏡顯示無殘余,根據(jù)膽總管擴張、十二指腸乳頭情況,進行T管放置和一期縫合。

1.2.2 外周血T淋巴細胞亞群水平檢測 術前、術后1 d采取患者空腹靜脈血3 mL,外周血T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平檢測采用流式細胞儀檢測(美國BD公司,貝克曼),試劑盒(Simul-test IMK雙色淋巴細胞亞群檢測),單克隆抗體為美國BD公司Per CP-anti-CD3、FITC-anti-CD4、PE-anti-CD8三標記單克隆抗體。

1.3 觀察指標

(1)一般資料:包括性別、年齡、吸煙史、膽道手術史、手術時間、合并糖尿病等;(2)外周血T淋巴細胞計數(shù)水平:包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平;(3)T淋巴細胞水平對膽總管結石患者術后感染的預測價值;(4)影響膽總管結石患者術后感染發(fā)生的因素。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、吸煙史、膽道手術史比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);感染組患者手術時間≥150 min、合并糖尿病的比例高于未感染組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

2.2 兩組患者外周血T淋巴細胞計數(shù)水平比較

術前,兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后1 d,兩組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均降低(P<0.05),且感染組CD4+、CD4+/CD8+水平低于未感染組(P<0.05);CD8+水平均升高,且感染組高于未感染組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者外周血T淋巴細胞計數(shù)水平比較

2.3 T淋巴細胞水平對膽總管結石患者術后感染的預測價值

術后1 d,患者外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平預測患者發(fā)生術后感染的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.724、0.686、0.821;CD4+/CD8+水平的預測價值高于CD4+、CD8+水平(P<0.05)。見表3及圖1。

表3 T淋巴細胞水平對膽總管結石患者術后感染的預測價值

2.4 膽總管結石患者術后感染發(fā)生的影響因素分析

將一般資料及圍術期T淋巴細胞亞群指標水平中差異有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量,術后發(fā)生感染為因變量進行賦值:糖尿病(否=0,是=1)、操作時間(<150 min=0,≥1 500 min=1)、CD4+(<32.80%=0,≥32.80%=1)、CD8+(<33.10%=0,≥33.10%=1)、CD4+/CD8+(<0.96=0,≥0.96=1)。Logistic 回歸結果顯示,糖尿病、操作時間≥150 min、術后1 d CD8+高水平為患者術后發(fā)生感染的危險因素(P<0.05);術后1 d CD4+、CD4+/CD8+高水平為預防術后感染發(fā)生的保護因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響膽總管結石患者術后感染發(fā)生的因素

3 討論

膽總管結石會隨時間延長增大增多,致膽總管擴張,結石堆積移動,累及肝臟[7]。臨床上對于尚未出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的膽總管結石可首先嘗試保守治療,一旦有相應臨床癥狀表現(xiàn),保守治療往往效果不佳,仍需接受手術治療[8]。隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展,膽總管結石患者腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術成為治療膽總管結石的主要方式,其優(yōu)點為創(chuàng)傷小、恢復快、取石徹底,在臨床上得到廣泛認可[9]。

免疫功能在抵抗病原菌入侵過程中的作用極其關鍵,作為免疫重要構成部分,T淋巴細胞亞群水平反映了機體細胞免疫狀態(tài),其水平變化反映了機體免疫功能以及健康狀態(tài),參與免疫應答調(diào)節(jié)[10]。T淋巴細胞中CD4+、CD8+細胞相互協(xié)作又相互制約,共同參與機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的維持,其中CD4+主要促進機體免疫應答,CD8+則與CD4+相反,主要抑制細胞和體液免疫,降低機體免疫功能[11]。研究[12]顯示,CD4+/CD8+失衡是免疫紊亂重要機制,在感染發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用,而CD3+則反映總T淋巴細胞情況。本研究中,膽總管結石患者術后1 d的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較術前1 d低(P<0.05),表明術后患者細胞免疫功能降低,膽總管結石患者術后處于較強的免疫抑制狀態(tài),機體特異性免疫能力受損。一方面手術引發(fā)的過度應激將抑制機體免疫功能,另一方面術中麻醉、術后疼痛等均可引發(fā)免疫紊亂。下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸、交感神經(jīng)系統(tǒng)、細胞因子以及T細胞信號分子等均與術后的免疫抑制有關,患者術后兒茶酚胺、皮質醇分泌增加,抑制細胞免疫[13]。

本研究中,術后1 d,感染組CD4+、CD4+/CD8+水平較未感染組低(P<0.05);CD8+水平高于未感染組(P<0.05)。CD4+細胞對免疫功能的開啟、強弱調(diào)節(jié)發(fā)揮重要作用;CD8+主要分泌抑制性T淋巴細胞因子,可直接殺傷靶抗原[14]。CD4+/CD8+變化是機體細胞免疫平衡維持的中心環(huán)節(jié),機體免疫低下時,CD4+/CD8+水平降低,CD8+細胞數(shù)量增加;相反當機體免疫功能提高時,CD4+水平增加,CD4+/CD8+水平升高。CD4+與CD4+/CD8+低水平、CD8+高水平狀態(tài)下,人體免疫力明顯降低,致病菌易感?；貧w分析顯示,術后1 d膽總管結石患者CD8+高水平為術后發(fā)生感染的獨立危險因素(P<0.05); CD4+、CD4+/CD8+高水平為預防術后感染發(fā)生的保護因素(P<0.05)。對膽總管結石患者T淋巴細胞亞群水平對于術后感染的預測價值進行分析結果顯示,術后1 d時外周血CD4+/CD8+對術后發(fā)生感染的預測價值的AUC為0.821,具有較高的預測效能。

本研究的不足之處在于研究對象僅為使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療的膽總管結石患者,未對其它不同術式、不同麻醉方式下患者手術前后T淋巴細胞亞群水平進行探討;手術和麻醉方式的不同造成的手術創(chuàng)傷以及患者產(chǎn)生的應激反應均存在差異,可能影響T淋巴細胞亞群水平,患者術后感染發(fā)生風險也存在差異,同時未對比不同感染類型患者T淋巴細胞亞群水平差異,對于其T淋巴細胞亞群水平與術后感染風險之間的關系后續(xù)尚需要作進一步的研究探討。

綜上, 膽總管結石腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術術后1 d CD4+、CD4+/CD8+低水平及CD8+高水平將會增大術后感染風險,可作為術后感染風險預測指標之一。