右美托咪定復合硬膜外阻滯對老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者血流動力學、炎癥反應和認知功能的影響

付利英,趙月紅,時衛(wèi)剛,李瓊,孫文,張曉楠,成林樹

(1.石家莊市第六醫(yī)院麻醉科,河北 石家莊 050000;2.寧晉縣婦幼保健院婦產(chǎn)二科,河北 邢臺 055550;3.邯鄲市第一醫(yī)院麻醉科,河北 邯鄲 056000)

婦科腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷輕、恢復快、出血量低等優(yōu)勢,為卵巢、子宮等切除術(shù)提供了安全高效的治療方案。為保證手術(shù)效果,麻醉用藥的選擇至關(guān)重要,過往多選擇靜脈自控鎮(zhèn)痛,能夠減輕患者疼痛,但存在過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等風險[1-2]。另研究[3-4]指出,婦科腹腔鏡手術(shù)一般需要患者頭低腳高的體位配合及建立CO2氣腹,容易導致腦脊液容量、腦血容量增加,造成顱內(nèi)壓增高,進而引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。右美托咪定屬于選擇性α2受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、神經(jīng)保護等作用,能夠減少腦血流量,降低腦代謝率、氧消耗,以此降低顱內(nèi)壓,且該藥不會增加患者呼吸負擔[5-6]。此外,硬膜外阻滯麻醉作為新型麻醉方式,能夠?qū)股窠?jīng)根進行阻滯,可以降低手術(shù)引起的應激反應,對減輕患者疼痛、呼吸循環(huán)穩(wěn)定及痙攣控制效果顯著[7]。本研究旨在探討右美托咪定復合硬膜外阻滯對老年婦科腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月至2022年6月石家莊市第六醫(yī)院收治的行婦科腹腔鏡手術(shù)的88例患者作為研究對象。納入標準:(1)患者行卵巢囊腫剝除術(shù)、子宮切除術(shù)等婦科腹腔鏡手術(shù),均符合《婦產(chǎn)科學》[8]中卵巢囊腫、子宮肌瘤等婦科疾病診斷標準;(2)術(shù)前血常規(guī)等檢查正常;(3)患者病例資料完整;(4)經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會批準,患者及其家屬均已簽署知情同意書。排除標準:(1)存在腹部手術(shù)史;(2)存在全麻禁忌癥;(3)存在藥物濫用史;(4)心電圖提示竇性心動過緩;(5)手術(shù)期間有嚴重不良臨床事件發(fā)生。依據(jù)麻醉方式不同將研究對象分為對照組和觀察組,每組各44例。對照組予以硬膜外阻滯復合全身麻醉,觀察組在此基礎(chǔ)上予以右美托咪定。觀察組年齡(68.44±4.11)歲;身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.05±0.78)kg/m2;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級25例、Ⅱ級19例;對照組年齡(69.05±4.23)歲;BMI(22.09±0.74)kg/m2;ASA分級:Ⅰ級24例、Ⅱ級20例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

患者術(shù)前均禁水6 h、禁食8 h。進入手術(shù)室后,開放外周靜脈,持續(xù)監(jiān)測生命體征。兩組患者均予以硬膜外阻滯復合全身麻醉,患者取側(cè)臥位,于L1～L2行硬膜外穿刺,硬膜外腔注入2%利多卡因5 mL,若5 min后未出現(xiàn)全脊麻征象,硬膜外腔注入0.25%羅哌卡因8 mL,再行全身麻醉。麻醉誘導:舒芬太尼0.5 μg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg,腦電雙頻指數(shù)指導靶控輸注丙泊酚,初始設(shè)置為3 μg/mL,直至患者意識消失,予以0.15 mg/kg順式阿曲庫銨,誘導結(jié)束,選取可視喉鏡經(jīng)口氣管插管。麻醉維持:丙泊酚閉環(huán)靶控輸注,自動調(diào)節(jié)血漿靶濃度,腦電雙頻指數(shù)控制在40～60。此外,靶控輸注瑞芬太尼0.3 μg·kg-1·min-1,持續(xù)吸入1.5%～2.5%七氟醚,間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.03 mg/kg。期間,觀察組手術(shù)結(jié)束前30 min給予右美托咪定首劑負荷量0.5 μg/kg進行鎮(zhèn)靜誘導,30 min泵入,再改用微量注射泵持續(xù)泵入右美托咪定0.2～0.3 μg·kg-1·h-1;對照組相應時間內(nèi)給予等量生理鹽水泵入。圍術(shù)期內(nèi),患者心率過低,予以阿托品0.5 mg,患者疼痛難忍,追加50 mg曲馬多。皮膚縫合后,需停用一切麻醉藥物,待患者自主呼吸完全恢復,睜眼應答,拔除氣管導管,送入恢復室。

1.3 觀察指標

(1)圍術(shù)期指標:兩組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、術(shù)中出血量;(2)血流動力學:給藥前(T0)、給藥開始后10 min(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后3 min(T3)及拔管后1 h(T4),采用PHILIPS MP50監(jiān)護儀監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP);(3)炎性因子:術(shù)前、術(shù)后24、72 h,采集兩組患者外周血2 mL,離心靜置后取上清液,利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素6(IL-6)、去甲腎上腺素(NE);(4)認知功能:術(shù)前、術(shù)后6、24、72 h,利用簡易智力狀況檢查量表(MMSE)評估兩組患者認知功能障礙情況,MMSE<27分為認知功能障礙,20～27分為輕度認知功能障礙,10～20分為中度認知功能障礙,<10分為重度認知功能障礙[9];(5)評分指標:術(shù)后6、12、24 h,采用視覺模擬評分表(VAS)評估兩組患者疼痛程度,分值越高疼痛程度越重[10];利用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估兩組患者鎮(zhèn)靜情況,分數(shù)越高鎮(zhèn)靜情況越好[11];(6)不良反應:比較兩組患者不良反應發(fā)生率,主要包括躁動、頭暈、惡心嘔吐。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

兩組患者手術(shù)時間、蘇醒時間、術(shù)中出血量比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較

2.2 兩組患者血流動力學比較

T0時刻,兩組患者SBP、DBP、HR比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T1～T4時刻,兩組患者HR均降低(P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05);T1時刻,觀察組SBP、DBP降低(P<0.05);T2～T4時刻,觀察組SBP、DBP均低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者炎性因子比較

術(shù)前,兩組患者IL-6、NE比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后24、72 h,兩組患者IL-6、NE水平均升高(P<0.05),但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者認知功能障礙情況比較

術(shù)前,兩組患者MMSE評分比較,無統(tǒng)計學差異(P>0.05);術(shù)后6、24、72 h,兩組MMSE評分均降低(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組患者血流動力學比較

表3 兩組患者炎性因子比較

表4 兩組患者認知功能MMSE評分比較分)

2.5 兩組患者VAS、Ramsay評分比較

術(shù)后6、12、24 h,觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05),Ramsay評分均高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者VAS、Ramsay評分比較分)

2.6 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

術(shù)后,觀察組發(fā)生躁動1例,頭暈1例,惡心嘔吐2例,不良反應總發(fā)生率為9.09%(4/44);對照組發(fā)生躁動4例,頭暈3例,惡心嘔吐5例,不良反應總發(fā)生率為27.27%(12/44);觀察組不良反應總發(fā)生率低于對照組(χ2=4.889,P=0.027)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)已逐漸取代開腹手術(shù),但由于二氧化碳氣腹建立、術(shù)中全麻藥物等因素,會影響患者血流動力學穩(wěn)定,引起患者疼痛。疼痛則會促進兒茶酚胺、炎性因子的釋放,增加血壓及呼吸頻率,造成患者肢體活動受限,影響術(shù)后治療效果。因此,婦科手術(shù)圍術(shù)期應予以患者有效的鎮(zhèn)痛措施,減少不良反應,保證手術(shù)麻醉效果[12-14]。此外,婦科腹腔鏡手術(shù)對肌松程度、麻醉深度等要求較高,如何保證麻醉期間患者生命體征平穩(wěn)備受關(guān)注,而右美托咪啶能夠經(jīng)激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)α2受體中腦干的藍斑,以此產(chǎn)生鎮(zhèn)痛藥性,發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,且該藥不僅可以降低患者的應激反應,還具有抑制交感活性、穩(wěn)定血流動力學的優(yōu)勢[15]。有研究[16]提到,全身麻醉只能抑制下丘腦透射系統(tǒng)和大腦中樞活性,無法阻止應激反應發(fā)生,硬膜外阻滯麻醉則能夠阻滯脊神經(jīng)根刺激信號傳遞,降低機體的應激反應,亦能保持生命體征穩(wěn)定,降低并發(fā)癥發(fā)生率,擁有一定鎮(zhèn)痛能力。

患者蘇醒拔管時會因刺激造成SBP、HR、DBP應激性升高,右美托咪定有抗交感、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用,能夠有效抑制這種應激,且右美托咪定對血流動力學的影響可經(jīng)過外周、中樞雙重調(diào)節(jié),抑制去甲腎上腺素釋放,誘導抑制性反饋環(huán)路,產(chǎn)生抗交感作用,促使心率減慢、血壓降低[17-19]。研究[20]發(fā)現(xiàn)IL-6是重要的抗炎因子,常在急性炎性反應中誘導急性期反應蛋白合成,以C反應蛋白、淀粉狀的蛋白a增加尤為明顯。因此,腹腔鏡手術(shù)時,機體會產(chǎn)生應激反應,以致于IL-6水平升高,而硬膜外阻滯復合全麻對機體損害程度小,能夠降低引起的應激反應程度。本研究顯示T1～T4時刻,兩組HR均降低,且觀察組低于對照組;T2～T4時刻,觀察組SBP、DBP均低于對照組;術(shù)后24、72 h,觀察組IL-6、NE均低于對照組;術(shù)后6、24、72 h,兩組MMSE評分均降低,且觀察組高于對照組;術(shù)后6、12、24 h,觀察組VAS評分低于對照組,Ramsay評分高于對照組;觀察組不良反應發(fā)生率為9.09%,低于對照組的27.27%。研究[21]表明手術(shù)刺激激活免疫系統(tǒng),會引發(fā)強烈炎癥反應,右美托咪定則能夠下調(diào)炎性因子,減少炎性因子的分泌、釋放,發(fā)揮抗炎作用。此外,右美托咪定作為新型腎上腺α2受體激動劑,能夠抑制去甲腎上腺素的釋放,對腦有保護作用,可改善術(shù)后認知功能障礙,還能發(fā)揮抗焦慮、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用[22]。

綜上,右美托咪定復合硬膜外阻滯在手術(shù)中對患者血壓、心率控制較好,對患者炎癥因子水平影響較小,能夠有效改善患者術(shù)后認知功能障礙,緩解患者疼痛,增強鎮(zhèn)靜效果,減少術(shù)后不良反應的發(fā)生,從而促進患者術(shù)后康復速度。