全椎板減壓治療伴炎性肉芽組織形成的長(zhǎng)節(jié)段胸椎硬膜外膿腫1例報(bào)道

董奇，路磊，方斌

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院，紹興市中心醫(yī)院脊柱外科，浙江 紹興 312030）

脊髓硬膜外膿腫（spinal epidural abscess，SEA）是一種罕見(jiàn)的疾病，發(fā)病率為0.002%～0.02%［1］。SEA可由血行播散、局部感染蔓延和醫(yī)源性損傷等引起［2］。約4%～22%的患者發(fā)生不可逆的截癱，出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀時(shí)，需要緊急手術(shù)治療［3-4］。SEA容易被誤診為椎管內(nèi)血腫、腰椎間盤(pán)突出癥，因此早期診斷與及時(shí)治療至關(guān)重要。當(dāng)SEA中含有大量炎性肉芽組織時(shí)，炎性肉芽組織可黏附在脊髓硬脊膜表面并壓迫脊髓，同時(shí)，炎性肉芽組織形成是SEA復(fù)發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素，需要徹底清除［5］。2014年我院收治了1例伴肉芽組織形成的長(zhǎng)節(jié)段SEA病例，行多節(jié)段椎板（T1～L1）切除術(shù)清除膿腫及炎性肉芽組織，成功解除脊髓壓迫，術(shù)后隨訪6年，患者脊柱穩(wěn)定性好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女，45歲，2014年11月8日因“腰痛加重、雙下肢無(wú)力6 h”入院。入院時(shí)伴有惡心、嘔吐。入院2 d前曾有腰部扭傷。查體：神志清，精神差，痛苦貌，腹軟，左腹部壓痛陽(yáng)性，腸鳴音2次/min，下腰椎有壓痛、叩擊痛，雙側(cè)下肢Lasègue征陽(yáng)性，感覺(jué)正常。雙側(cè)股四頭肌肌力4/5級(jí)（左/右），雙側(cè)脛骨前肌肌力5/5級(jí)（左/右）。跟肌腱反射正常，ASIA評(píng)分等級(jí)為E。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞17.4×109/L，中性粒細(xì)胞15.3×109/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，紅細(xì)胞沉降率12 mm/h，C反應(yīng)蛋白23 mg/L。急診脊柱正側(cè)位X線顯示腸管部分積氣。腰椎CT檢查顯示，L5/S1椎間盤(pán)輕度膨出。腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）未見(jiàn)明顯異常（圖1A）。

圖1 術(shù)前腰胸椎MRI

入院第3天，患者出現(xiàn)低熱（37.8 ℃），伴進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，查體：雙側(cè)脛骨前肌肌力1/4級(jí)（左/右），股四頭肌肌力1/3級(jí)（左/右），雙側(cè)腹股溝感覺(jué)減退，ASIA評(píng)分等級(jí)為C。胸椎MRI顯示，T1～12椎體水平之間的硬膜外間隙內(nèi)有大面積的液體聚集，其周圍有分隔狀的增強(qiáng)信號(hào)（圖1B、1C），診斷為椎管內(nèi)膿腫或血腫形成。

2014年11月11日急診行T11～L1椎板切除術(shù)+椎管引流。術(shù)中見(jiàn)椎管內(nèi)大量乳白色膿性液體（圖2A）。用注射器抽取膿性液體40 mL后，將最小直徑的導(dǎo)尿管插入椎管，見(jiàn)胸椎內(nèi)膿腔通暢，但脊髓未擴(kuò)張，后發(fā)現(xiàn)硬腦膜表面有條帶狀炎性肉芽組織形成（圖2B），與硬腦膜粘連嚴(yán)重。因此，改行T1～L1椎板切除術(shù)，完全清除椎管后黏性膿液和炎性肉芽組織后，可見(jiàn)脊髓重新膨脹（圖2C）。放置負(fù)壓閉式引流管，4 d后引流液<10 mL，拔管。術(shù)中膿液涂片顯示革蘭氏陽(yáng)性菌感染，膿液細(xì)菌培養(yǎng)顯示金黃色葡萄球菌感染。術(shù)后根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果（圖2D），給予靜脈滴注頭孢曲松（2 g/d）和萬(wàn)古霉素（2g/d）4周。

圖2 術(shù)中圖像及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果

術(shù)后第1天，體格檢查發(fā)現(xiàn)下肢感覺(jué)平面恢復(fù)到L1水平，左側(cè)脛骨前肌、左側(cè)股四頭肌肌力為3/5級(jí)（左/右），ASIA評(píng)分等級(jí)為D。C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為130.5 mg/L和14.5×109/L。術(shù)后第2天，下肢肌力開(kāi)始明顯改善，C反應(yīng)蛋白下降至84.2 mg/L，提示炎癥減輕。術(shù)后第3天，胸椎MRI顯示，椎管內(nèi)膿腫完全清除，脊髓受壓得到緩解（圖3）。

圖3 術(shù)后胸椎MRI圖像

術(shù)后第12天，感覺(jué)平面恢復(fù)至L2水平，雙下肢脛骨前肌、左側(cè)股四頭肌肌力為4/5級(jí)（左/右），雙側(cè)膝關(guān)節(jié)反射活躍，ASIA評(píng)分等級(jí)為D。術(shù)后第21天，患者肛周和會(huì)陰區(qū)域感覺(jué)恢復(fù)正常，可在家屬的幫助下行走。術(shù)后6年復(fù)查，雙側(cè)下肢感覺(jué)無(wú)異常，左下肢肌力完全恢復(fù)，ASIA評(píng)分分級(jí)為E。胸椎X線未顯示明顯的胸椎后凸和不穩(wěn)定（圖4）。胸椎CT顯示，椎體序列正常，上胸椎小關(guān)節(jié)無(wú)明顯增生，而下胸椎（T8～12）小關(guān)節(jié)明顯增生，但未導(dǎo)致椎管狹窄（圖5）。胸椎MRI顯示腦脊液循環(huán)較6年前改善（圖6）。

圖4 術(shù)后6年胸椎X線

圖5 術(shù)后6年胸椎三維CT重建圖像

2 討論

SEA的危險(xiǎn)在于膿腫壓迫脊髓可導(dǎo)致神經(jīng)功能永久喪失，術(shù)前及時(shí)準(zhǔn)確的診斷非常重要［6］。SEA典型三聯(lián)征為背痛、發(fā)熱和神經(jīng)功能缺損，因其癥狀特異性低，容易發(fā)生誤診［7］。SEA可分為無(wú)肉芽組織的膿腫和含肉芽組織的膿腫2種類型［8］。在SEA早期，有炎性肉芽組織伴微膿腫形成，其主要成分為中性粒細(xì)胞和纖維蛋白；晚期有少量的肉芽組織被膿液覆蓋，其主要成分為細(xì)菌和壞死組織［9］。MRI-T2W影像可區(qū)分出硬膜外膿腫的各種成分：信號(hào)強(qiáng)度顯著增強(qiáng)的區(qū)域?qū)?yīng)膿腫的液體部分，信號(hào)強(qiáng)度略有增強(qiáng)的區(qū)域?qū)?yīng)炎性肉芽組織。并非所有SEA都會(huì)形成大量的炎性肉芽組織，此時(shí)炎性肉芽組織與膿腫之間的區(qū)別也許只能在手術(shù)中見(jiàn)到［10］。MRI影像對(duì)炎性肉芽組織的鑒別有助于SEA的診斷，本病例MRI影像表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征，但是由于其起病時(shí)僅表現(xiàn)為雙下肢癥狀，且發(fā)病前有扭傷病史，急診處理時(shí)誤認(rèn)為是外傷后腰痛及應(yīng)激反應(yīng)，僅檢查腰椎MRI，導(dǎo)致病情延誤，直至神經(jīng)癥狀進(jìn)行性加重時(shí)，才急查胸椎MRI用于明確定位。MRIT2W顯示椎管內(nèi)分隔狀的增強(qiáng)信號(hào)，故最初懷疑為外傷后的椎管內(nèi)硬膜外血腫形成，直至術(shù)中探查，才證實(shí)為局部炎性病變。因此，對(duì)于此類影像學(xué)表現(xiàn)，需高度懷疑被炎性肉芽組織分隔的膿腫形成。術(shù)后仔細(xì)回顧最初的腰椎MRI，可見(jiàn)T11椎體后緣存在異常占位（圖1A），再次提醒認(rèn)真閱片對(duì)于臨床診治的重要性。

手術(shù)聯(lián)合抗生素治療仍是有神經(jīng)癥狀的SEA的最佳治療方法，目前多采用微創(chuàng)手術(shù)去除膿腫，從而減輕脊髓壓迫［11］。如AHUJA等［12］采用間歇性胸椎椎板切除術(shù)治療急性SEA，在T2和T10椎板切除后，將嬰兒喂食管插入硬脊膜外抽吸膿液；LARAREYNA等［13］通過(guò)椎板切除術(shù)將一種特制的解剖器插入腹側(cè)的硬膜外間隙，成功救治了2例急性SEA（C5～6）患者。上述手術(shù)方法雖然損傷較小，但手術(shù)空間有限，當(dāng)廣泛增厚以及粘連嚴(yán)重的固體肉芽組織占硬脊膜外膿腫的很大一部分時(shí)，難以通過(guò)灌洗而清除［8，14］。有研究［5］報(bào)道，85.7%的再手術(shù)患者中，椎管內(nèi)膿腫中含有肉芽組織，所以肉芽組織的徹底清除對(duì)于避免SEA復(fù)發(fā)至關(guān)重要。本病例術(shù)中吸取椎管內(nèi)膿液后，黏附在硬脊膜表面的炎性肉芽組織仍對(duì)脊髓有壓迫，唯有多椎板切除才能充分暴露并去除炎性肉芽組織。

值得注意的是，多節(jié)段胸椎板切除術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致胸椎的穩(wěn)定性和強(qiáng)度降低［15］，因此，臨床上通常對(duì)多段椎板切除術(shù)的患者使用內(nèi)固定增加脊柱的穩(wěn)定性，然而有研究［16-18］發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)T4～5或T8～9椎板切除術(shù)并不會(huì)降低上胸椎和下胸椎的穩(wěn)定性，接受3個(gè)或3個(gè)以上水平椎板切除術(shù)和（或）融合術(shù)的患者術(shù)后胸椎后凸率無(wú)顯著差異，這可能是由于胸椎間盤(pán)、胸肋關(guān)節(jié)和小關(guān)節(jié)未受損，維持了胸椎的穩(wěn)定性。本病例在術(shù)后6年隨訪中發(fā)現(xiàn)，有肋骨支撐的胸椎（T1～9）和無(wú)肋骨支撐的胸腰椎（T10～L1）均未出現(xiàn)后凸畸形（圖4～6），因此，完全保留脊柱小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)可能是確保椎板切除術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵。

總之，當(dāng)MRI-T2W顯示分隔狀的增強(qiáng)信號(hào)時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕大量炎性肉芽腫的形成。對(duì)于胸椎背側(cè)伴有大量炎性肉芽腫的SEA，多節(jié)段椎板切除術(shù)是可行的選擇，可能不需要融合以維持脊柱的穩(wěn)定性。