胸腔鏡微創(chuàng)切除非小細胞肺癌患者術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的影響因素分析

陳 健，孟晶晶，趙永生，張 霖

非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要類型。近年來，隨著我國城市化不斷加快、工業(yè)化不斷深入，NSCLC 的發(fā)病率越來越高，已成為威脅人們生命健康安全的重要原因[1]。目前，手術仍是臨床治療NSCLC 的主要手段之一，包括常規(guī)的開胸切除術及胸腔鏡微創(chuàng)切除術，相較而言，胸腔鏡微創(chuàng)切除術具有切口短、創(chuàng)傷小、疼痛輕、安全性高以及術后恢復快等諸多優(yōu)點，因此已受到臨床廣泛認可[2-3]。但在對患者的長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，NSCLC 患者術后仍存在較多的復發(fā)和轉(zhuǎn)移情況，從而影響患者生存狀況[4]。相關研究表明，不同病理分期、不同分化程度NSCLC 患者的術后生存時間存在明顯差異，而導致患者死亡的原因多與腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移有關[5]。可見，研究影響NSCLC 患者術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的相關因素，對于延長NSCLC 患者術后生存時間具有重要意義。本研究通過分析我院收治的90 例胸腔鏡微創(chuàng)切除NSCLC 患者術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的相關影響因素，旨在為NSCLC 的診療提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019 年6 月—2022 年5月收治的行胸腔鏡微創(chuàng)切除術治療的NSCLC 患者90 例。其中男性59 例，女性31 例；年齡44～82 歲，平均（65.88±6.17）歲；病理類型：鱗癌38 例，腺癌40例，鱗腺癌12 例；病理分期：Ⅰ期65 例，Ⅱ期15例，Ⅲ期10 例。納入標準：符合NSCLC 的診斷標準，并經(jīng)影像學、病理學檢查確診，均完成胸腔鏡微創(chuàng)切除術，自愿參與本研究，并經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，病歷資料完整。排除標準：合并其他惡性腫瘤，術前已發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移，麻醉禁忌證，合并精神疾病，隨訪期死亡或失訪者。

1.2 研究方法 對所有患者治療后隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況，隨訪時間為術后至明確出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移為止。根據(jù)患者復發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移情況對隨訪結(jié)果進行分組，分別分為復發(fā)組與未復發(fā)組，轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組。

1.3 觀察指標 對各組患者性別、年齡、病理類型、病理分期、腫瘤病灶位置、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切除支氣管殘端陽性等臨床資料進行分析。分析影響NSCLC 患者術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移的危險因素。NSCLC 術后復發(fā)判定標準：在原發(fā)病灶胸腔內(nèi)周圍組織或一側(cè)存在手術殘留腫瘤細胞或淋巴結(jié)；術后轉(zhuǎn)移判定標準：在原發(fā)病灶胸腔一側(cè)或骨、鎖骨、肝臟、頸部淋巴結(jié)等其他器官或組織中出現(xiàn)腫瘤。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)或（%）描述，行χ2檢驗，使用Logistic風險回歸模型分析影響NSCLC 患者術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移的危險因素，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 90 例NSCLC 患者術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況 隨訪時間截止到2022 年9 月，共隨訪5～32 個月，平均（18.22±5.68）個月，期間出現(xiàn)32 例復發(fā)（35.56%）和35 例轉(zhuǎn)移（38.04%）。見表1。

表1 90 例NSCLC 患者術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移情況

2.2 影響90 例NSCLC 患者術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果 年齡、病理分期、N 分期、T 分期、分化程度、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切除氣管殘端陽性、術后化療與NSCLC 患者術后復發(fā)有關；年齡、病理分期、N 分期、T 分期、分化程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切除氣管殘端陽性、術后化療與NSCLC 患者術后轉(zhuǎn)移有關。見表2。

表2 影響90 例NSCLC 患者術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移的單因素分析結(jié)果[n（%）]

2.3 影響90 例NSCLC 患者術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 分析結(jié)果 以術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移有應變量（是=1，否=0），以2.2 中有統(tǒng)計的意義的因素為自變量，賦值見表3，進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，病理分期高、N 分期高、T 分期高、分化程度低、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切除氣管殘端陽性是影響NSCLC患者術后復發(fā)的獨立危險因素；病理分期高、N 分期高、T 分期高、分化程度低、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量多、切除氣管殘端陽性是影響NSCLC患者術后轉(zhuǎn)移的獨立危險因素；術后化療是術后復發(fā)及轉(zhuǎn)移的保護因素。見表4、表5。

表3 自變量賦值

表4 影響90 例NSCLC 患者術后復發(fā)的多因素Logistic 分析結(jié)果

表5 影響90 例NSCLC 患者術后轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 分析結(jié)果

3 討論

胸腔鏡微創(chuàng)手術是治療肺癌的重要手段，目前已被納入美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）的治療指南中。在我國，因胸腔鏡微創(chuàng)手術起步較晚，臨床報道以近期療效為主，對中遠期療效的觀察報道相對較少。相關報道指出，NSCLC 患者行微創(chuàng)手術后僅50%左右的患者療效較好，而其余患者多因術后出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移等導致預后不佳[6]。因此，定期對NSCLC 術后患者開展復查，對于預防和診斷術后復發(fā)或轉(zhuǎn)移，從而為患者制定相應的治療策略具有重要作用。本研究90 例NSCLC 患者中，隨訪時間5～32（18.22±5.68）個月，結(jié)果32 例復發(fā)（35.56%），35例轉(zhuǎn)移（38.04%）。與郭欣欣等[7]研究結(jié)果基本一致?？梢?，NSCLC 患者經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)切除后仍具有較高的復發(fā)與轉(zhuǎn)移率，通過對復發(fā)與轉(zhuǎn)移相關影響因素進行分析和探究，為臨床制定有效治療措施，降低患者復發(fā)與轉(zhuǎn)移率，從而改善患者預后。

本研究結(jié)果顯示，病理分期、N 分期、T 分期、分化程度、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切除氣管殘端陽性等因素均是NSCLC 術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的影響因素。TNM分期越高，組織分化程度越低，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及切除氣管殘端陽性的患者中，術后發(fā)生復發(fā)與轉(zhuǎn)移的風險越高。與趙方超等[8]相關報道結(jié)果一致。研究表明，NSCLC 術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存狀況與病理分期密切相關，患者術前TNM 分期越高，術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移風險越高，患者生存質(zhì)量越差[9-10]。本研究單因素結(jié)果中，病理分期Ⅱ-Ⅲ期、N1-2期、T1-2期患者術后復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率均顯著高于低分期患者，多因素分析結(jié)果顯示，病理分期Ⅱ-Ⅲ期、N1-2期、T1-2期為影響NSCLC 術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的危險因素。已有相關報道表明，惡性腫瘤組織分化程度與預后不良密切相關。Tsutani 等[11]報道指出，在術前低組織分化程度的NSCLC 患者中，術后發(fā)生復發(fā)與轉(zhuǎn)移的概率是中高分化者的1.5 倍和1.9 倍。本研究結(jié)果中，低分化程度患者術后復發(fā)風險是中高分化程度患者的2.4 倍，術后轉(zhuǎn)移風險是中高分化程度患者2.5倍。多因素分析結(jié)果顯示，低分化程度為影響NSCLC 術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的危險因素，與上述Tsutani等[11]相關報道結(jié)果一致。

手術治療惡性腫瘤后的復發(fā)風險多與手術切除不徹底有關。有報道指出，惡性腫瘤患者術后腫瘤細胞清除不干凈、切緣陽性等因素是影響術后復發(fā)和轉(zhuǎn)移的危險因素[12]。針對部分術后切除不干凈患者，進行術后化療對于改善患者預后具有重要意義。本研究結(jié)果中，術后開展化療者出現(xiàn)復發(fā)及轉(zhuǎn)移的風險明顯低于未開展化療者，且經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示，術后化療為影響NSCLC 患者復發(fā)及轉(zhuǎn)移的危險因素。在NSCLC 微創(chuàng)手術切除中，切除氣管殘端是否陽性是反映手術對腫瘤細胞是否完全清楚的重要依據(jù)，術后氣管殘端出現(xiàn)陽性者，則提示手術清除不干凈，存在腫瘤細胞殘留，從而提高了術后惡性腫瘤復發(fā)風險[13]。本研究結(jié)果中，切除氣管殘端陽性患者術后發(fā)生復發(fā)與轉(zhuǎn)移的NSCLC 患者占比顯著高于切除氣管殘端陰性患者。經(jīng)多因素分析結(jié)果顯示，切除氣管殘端陽性為影響NSCLC術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，提示手術是否切除干凈腫瘤病灶對于患者預后具有重要的影響。與李文等[14]研究結(jié)果一致。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響惡性腫瘤術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的危險因素，石長林等[15]研究發(fā)現(xiàn)，當NSCLC 患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量超過3 個時，患者術后預后情況比淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不足3 個者較差。另有相關研究顯示，NSCLC 術后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量超過3 個者死亡風險相較于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不足3 個者提高了1.6 倍[16]?？梢姡馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移情況及數(shù)量與NSCLC術后轉(zhuǎn)移風險密切相關。本研究結(jié)果中，發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為影響NSCLC 術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的危險因素，同時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量超過3 個也是NSCLC術后發(fā)生轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。與邱培等[17]研究結(jié)果一致。

綜上所述，病理分期、分化程度、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及切除氣管殘端陽性為NSCLC 患者術后復發(fā)與轉(zhuǎn)移的共同危險因素，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量為術后轉(zhuǎn)移的危險因素，臨床在對NSCLC 患者進行治療策略制定時應充分考慮上述影響因素，以降低患者復發(fā)與轉(zhuǎn)移風險，改善患者預后。