微創(chuàng)三尖瓣成形術(shù)與置換術(shù)治療二尖瓣置換術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全的效果比較

劉淼,徐宏耀,高廷朝,李友金,姬建勝,蔣磊,李順啟

(河南省胸科醫(yī)院/鄭州大學(xué)附屬胸科醫(yī)院 心血管外科,河南 鄭州 450008)

瓣膜性心臟病是常見的心臟疾病,我國瓣膜性心臟病發(fā)病率約為3.8%。其中風(fēng)濕性心臟病和退行性瓣膜病目前是中國人健康的主要威脅[1]。近30 a,退行性心臟病患者逐漸增多,行左心瓣膜(二尖瓣和主動(dòng)脈瓣)機(jī)械瓣置換術(shù)患者數(shù)量達(dá)到高峰,絕大多數(shù)患者遠(yuǎn)期機(jī)械瓣功能能夠維持,但其中一部分患者出現(xiàn)重度三尖瓣關(guān)閉不全,同時(shí)合并不同程度肺動(dòng)脈高壓。三尖瓣反流機(jī)制尚未明確,但三尖瓣反流影響右心超負(fù)荷和體循環(huán)淤血,如無有效治療,患者會(huì)逐步出現(xiàn)右心衰、肝腎淤血、肝臟增大、下肢水腫、納差并吸收障礙、嚴(yán)重水腫及營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥,影響患者生存質(zhì)量。及時(shí)有效處理左心瓣膜機(jī)械置換術(shù)后的三尖瓣反流非常必要。臨床常用的三尖瓣置換術(shù)術(shù)中容易引起傳導(dǎo)阻滯,且其術(shù)對(duì)術(shù)者水平要求較高,術(shù)后的死亡率相對(duì)較高。而通過微創(chuàng)三尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全能用盡量小的創(chuàng)傷達(dá)到滿意的效果。本研究旨在探討微創(chuàng)三尖瓣成形術(shù)與置換術(shù)治療二尖瓣置換術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取河南省胸科醫(yī)院2014年1月至2021年10月收治的50例二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全患者,根據(jù)治療方法分為三尖瓣置換術(shù)組(8例)和三尖瓣成形術(shù)組(42例)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。其中,三尖瓣成形術(shù)組男12例,女30例;年齡42～70歲,平均(54.61±6.22)歲;其中第1次手術(shù)時(shí)接受單純二尖瓣置換術(shù)30例,接受二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣置換12例。術(shù)后三尖瓣無反流11例,輕度反流25例,中度反流6例。查體輕度下肢水腫12例,中度下肢水腫25例,重度下肢水腫5例,均有頸靜脈充盈或怒張,肝腫大13例。術(shù)前心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)17例,Ⅳ級(jí)20例。三尖瓣置換術(shù)組男2例,女6例;年齡41～70歲,平均(54.50±6.11)歲;其中第1次手術(shù)時(shí)接受單純二尖瓣置換術(shù)7例,二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣置換的1例。術(shù)后三尖瓣無反流2例,輕度反流5例,中度反流1例。查體輕度下肢水腫2例,中度下肢水腫4例,重度下肢水腫2例,均有頸靜脈充盈或怒張,肝臟腫大2例。術(shù)前心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)1例,Ⅲ級(jí)4例,Ⅳ級(jí)3例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為三尖瓣關(guān)閉不全;(2)左室射血分?jǐn)?shù)>35%,三尖瓣環(huán)收縮期位移>10 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤;(2)右側(cè)胸腔嚴(yán)重粘連;(3)無法建立股動(dòng)靜脈體外循環(huán)。術(shù)前建議行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影術(shù),排除合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。

1.3 治療方法兩組患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查。三尖瓣成形術(shù)組接受直視微創(chuàng)右前外側(cè)切口心臟不停跳三尖瓣成形術(shù)?；颊咝袣夤懿骞?全身麻醉?；颊呷∑脚P位,右側(cè)胸部墊高30°。右肩胛下方和左季肋區(qū)放置體表除顫膜,術(shù)前食道超聲進(jìn)一步明確三尖瓣病變情況適合微創(chuàng)切口手術(shù),取右側(cè)鎖骨中線內(nèi)2 cm至右側(cè)腋前線第4肋間切口,長(zhǎng)約5 cm,不需胸腔鏡,直視下操作;取右股動(dòng)脈豎切口,分別游離股動(dòng)脈、股靜脈并套帶,靜脈肝素化后股動(dòng)、靜脈插管,其中股靜脈雙極管25例,直接主切口右房縫荷包插上腔管12例,頸內(nèi)靜脈插上腔管5例,行股動(dòng)脈-股靜脈建立體外循環(huán)轉(zhuǎn)流,常溫或淺低溫心臟不停跳。胸腔內(nèi)預(yù)沖二氧化碳至右心房縫合完畢。適當(dāng)減少潮氣量,應(yīng)用紗布輕壓右肺暴露右心房,不需游離心包與右心房、主動(dòng)脈之間的粘連,于右心房中部直接切開心包及右心房,注意保護(hù)膈神經(jīng),切口上下緣絲線懸吊,若上下腔回血較多可加負(fù)壓,應(yīng)用二極管的可使用紗布封堵上下腔靜脈入口二極管邊緣,如使用分別上下腔靜脈的應(yīng)用球囊導(dǎo)尿管封堵上下腔靜脈口,輔助右心吸引或雙右心吸引,不需插左心引流管。暴露三尖瓣后探查均有三尖瓣瓣環(huán)增大,應(yīng)用三尖瓣測(cè)環(huán)器測(cè)量瓣環(huán)大小后,應(yīng)用相應(yīng)大小美敦力3D三尖瓣成形環(huán),應(yīng)用換瓣線間斷縫合將成形環(huán)固定在三尖瓣瓣環(huán)上,在傳導(dǎo)束危險(xiǎn)三角區(qū)(Koch’s三角)是無瓣環(huán)的,縫合時(shí)注意避讓。由于心臟處于跳動(dòng)狀態(tài),醫(yī)生能直接觀察成形效果,如還有中等量反流,在相應(yīng)區(qū)域行瓣膜融合或沿對(duì)沿縫合,4-0 Prolene線直接連續(xù)縫合將房切口與心包一并縫閉,直接停機(jī),一般不需輔助循環(huán),食道超聲觀察三尖瓣無明顯反流后拔除股靜脈,魚精蛋白中和肝素,拔除股動(dòng)脈,同期主切口止血關(guān)胸,常規(guī)放置右胸腔引流管,手術(shù)結(jié)束。三尖瓣置換術(shù)組接受直視微創(chuàng)右前外側(cè)切口心臟不停跳三尖瓣瓣膜置換術(shù),暴露三尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)操作與三尖瓣成形術(shù)組相同,測(cè)量瓣環(huán)大小,選擇大小合適生物瓣膜,換瓣線間斷縫合固定在三尖瓣環(huán)上,關(guān)閉右心房結(jié)構(gòu),開放循環(huán)系統(tǒng)。其中股靜脈雙極管5例,直接主切口右房縫荷包插上腔管2例,頸內(nèi)靜脈插上腔管1例。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU滯留時(shí)間及術(shù)后24 h引流量。(2)心功能。根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)比較手術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組心功能分級(jí)情況[2]。(3)反流情況。隨訪6個(gè)月,比較兩組三尖瓣反流情況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)三尖瓣成形術(shù)組術(shù)后體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU滯留時(shí)間較三尖瓣置換術(shù)組短,術(shù)后24 h引流量相比三尖瓣置換術(shù)組較少(P<0.05);兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 心功能分級(jí)情況術(shù)后6個(gè)月,三尖瓣成形術(shù)組心功能優(yōu)于三尖瓣置換術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能分級(jí)情況比較[n(%)]

2.3 反流情況隨訪6個(gè)月,三尖瓣成形術(shù)組三尖瓣輕度反流情況優(yōu)于三尖瓣置換術(shù)組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組反流情況比較[n(%)]

3 討論

心血管外科微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代心臟外科的發(fā)展方向,而直視微創(chuàng)與電視胸腔鏡在該領(lǐng)域各有其優(yōu)缺點(diǎn)。首先兩者都需要建立外周體外循環(huán),都不需切開胸骨,極大地減少了創(chuàng)傷,特別是二次手術(shù)縮短游離粘連時(shí)間、減少創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)。胸腔鏡手術(shù)相對(duì)來說具有更小切口,能更好探查直視無法看清位置,但需要3個(gè)操作口及專業(yè)腔鏡、器械、人員,一般手術(shù)時(shí)間偏長(zhǎng)。直視微創(chuàng)在某些暴露清楚度不佳的疾病上無優(yōu)勢(shì),但在房間隔缺損或三尖瓣成形等視野較好的手術(shù)中優(yōu)勢(shì)明顯,不需特殊的器械與學(xué)習(xí)曲線,可常規(guī)開展,風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小,且患者的創(chuàng)傷較小,可適應(yīng)各級(jí)別醫(yī)院[3]。與鄭富臻等[4]研究相比,本研究手術(shù)時(shí)間都較短。向敏峰等[5]報(bào)道2006年以前手術(shù)的4例經(jīng)原胸骨正中切口進(jìn)胸患者體外循環(huán)時(shí)間平均122 min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均87 min,術(shù)中出血平均1 350 mL,創(chuàng)傷明顯大;2006年后手術(shù)的6例選擇右胸第4肋間前外側(cè)切口患者體外循環(huán)時(shí)間平均86 min,主動(dòng)脈阻斷時(shí)間平均76 min,術(shù)中出血平均780 mL。此種方法減少二次正中開胸創(chuàng)傷,但仍然有主動(dòng)脈阻斷心臟停跳、增加游離主動(dòng)脈與心肌阻斷創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)。單純右心系統(tǒng)手術(shù)并不會(huì)導(dǎo)致氣栓發(fā)生于冠脈及腦血管,而且二氧化碳的應(yīng)用也能進(jìn)一步減少風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于心房顫動(dòng)引起的三尖瓣關(guān)閉不全及二尖瓣介入瓣膜置換后的三尖瓣關(guān)閉不全患者來說,這種方法仍然是較好的選擇[6-8]。

左心瓣膜置換術(shù)后三尖瓣反流并不少見,有文獻(xiàn)報(bào)道,二尖瓣手術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)生率為10%～16%[9]。由此可見,在二尖瓣置換術(shù)后發(fā)生三尖瓣關(guān)閉不全的概率較高。即使當(dāng)時(shí)三尖瓣完好或行Devege及key氏成形后也有發(fā)生,但第1次手術(shù)應(yīng)用三尖瓣成形環(huán)的患者發(fā)生率明顯下降,所以拋開經(jīng)濟(jì)因素,對(duì)于二尖瓣置換術(shù)患者的三尖瓣成形環(huán)應(yīng)用應(yīng)持積極態(tài)度[10-12]。三尖瓣關(guān)閉不全發(fā)生的病因尚未明確,有報(bào)道認(rèn)為與肺動(dòng)脈高壓有一定關(guān)系,但部分患者第1次手術(shù)之前肺動(dòng)脈高壓并不嚴(yán)重,或術(shù)后肺動(dòng)脈高壓已基本正常,但仍出現(xiàn)遠(yuǎn)期三尖瓣關(guān)閉不全[13]。有研究認(rèn)為二尖瓣病變病程通常長(zhǎng),特別是風(fēng)濕性疾病,在左心瓣膜病變慢性病程中,長(zhǎng)期壓力負(fù)荷過重導(dǎo)致術(shù)前肺血管出現(xiàn)長(zhǎng)期不可逆病變,對(duì)右心室和三尖瓣環(huán)造成不可逆性損害,所以,手術(shù)后瓣膜病理改變經(jīng)手術(shù)糾正,但長(zhǎng)期二尖瓣病變導(dǎo)致這些繼發(fā)改變不能完全逆轉(zhuǎn)或消失[14]。因此,從出現(xiàn)癥狀到行二尖瓣外科手術(shù)治療的時(shí)間越長(zhǎng),術(shù)后越容易出現(xiàn)嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全,且長(zhǎng)期心房顫動(dòng)導(dǎo)致右心房擴(kuò)大,加重三尖瓣關(guān)閉不全;而三尖瓣反流更進(jìn)一步使右心房與右心室擴(kuò)張,加重三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大,造成惡性循環(huán)。也有報(bào)道認(rèn)為與二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后心臟“十字交叉”變形有關(guān)。患者對(duì)三尖瓣反流引起的臨床癥狀耐受性強(qiáng),早期藥物治療效果尚可,早期患者手術(shù)不積極,所以病程通常較長(zhǎng),就診時(shí)多數(shù)患者都有一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良,甚至惡病質(zhì),所以手術(shù)時(shí)機(jī)很重要,二尖瓣術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全治療病死率高,大多數(shù)都與治療時(shí)機(jī)不佳和常規(guī)二次手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多有關(guān)。因此,二尖瓣置換術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全、達(dá)到重度且藥物治療效果不佳、臨床癥狀明顯患者應(yīng)盡早接受手術(shù)治療,維持右心房、右心室的正常形態(tài)及右心功能,對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。

三尖瓣關(guān)閉不全治療方法有成形與置換兩種選擇。研究認(rèn)為在盡量保留自身瓣膜及保持三尖瓣和右室的延續(xù)性的原則下,應(yīng)該努力嘗試三尖瓣成形術(shù)[15]。三尖瓣重度關(guān)閉不全患者成形環(huán)成形,特別是3D成形環(huán)效果更好。此組手術(shù)患者第1次手術(shù)時(shí)都有過三尖瓣的探查,基本排除了先天性三尖瓣結(jié)構(gòu)畸形,一般無瓣葉畸形、發(fā)育不良等情況,所以反流的原因主要是三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大,同時(shí)部分合并肺動(dòng)脈高壓患者右心室壓力增高,極個(gè)別存在腱索斷裂可能[16]。首先應(yīng)用測(cè)環(huán)器選擇合適成形環(huán),其中28號(hào)至32號(hào)的居多。成形手術(shù)主要縮小三尖瓣瓣環(huán),特別是三尖瓣后瓣,盡量保留前瓣功能,固定隔瓣時(shí)注意避免傳導(dǎo)束損傷,也要預(yù)防人工瓣環(huán)起始部撕裂,可以應(yīng)用雙頭針帶墊片“U”字縫合[17]。應(yīng)用成形環(huán)后如三尖瓣還有某處因瓣膜對(duì)合面面積不夠仍有反流,可以應(yīng)用瓣葉融合或沿對(duì)沿技術(shù),需注意預(yù)防三尖瓣狹窄[18]。需要注意的是,如患者肺動(dòng)脈高壓較重,盡量應(yīng)用成形術(shù)而不選擇置換,因?yàn)橹脫Q術(shù)后三尖瓣反流消失,如出現(xiàn)一過性肺動(dòng)脈高壓危象則右心室無三尖瓣反流緩沖,更容易出現(xiàn)急性右心衰竭,患者病死增高[19]。本研究結(jié)果顯示,三尖瓣成形術(shù)組術(shù)后體外循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間及ICU滯留時(shí)間較三尖瓣置換術(shù)組短,術(shù)后24 h引流量相比三尖瓣置換術(shù)組較少;兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)后6個(gè)月,三尖瓣成形術(shù)組心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)8例,Ⅱ級(jí)30例,Ⅲ級(jí)4例。三尖瓣成形術(shù)組Ⅱ級(jí)人數(shù)多于三尖瓣置換術(shù)組;隨訪6個(gè)月,三尖瓣成形術(shù)組三尖瓣輕度反流情況優(yōu)于三尖瓣置換術(shù)組。這提示微創(chuàng)右前外側(cè)切口心臟不停跳治療二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全是一種相對(duì)簡(jiǎn)單并安全的手術(shù)方式,可改善患者心功能,可作為二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后遠(yuǎn)期出現(xiàn)三尖瓣重度關(guān)閉不全的推薦治療方式。

綜上所述,微創(chuàng)三尖瓣成形術(shù)簡(jiǎn)單、高效,安全性較高,可改善患者心功能,值得臨床推廣與應(yīng)用。