肺母細(xì)胞瘤病理診斷1例

張艷,王丹,金萍萍,鄭博,李華強(qiáng) （. 重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院病理科，重慶 405400；. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬巴南醫(yī)院病理科，重慶 4030）

肺母細(xì)胞瘤（pulmonary blastoma，PB）是一種罕見的肺原發(fā)惡性腫瘤，占所有肺原發(fā)腫瘤的0.25%~0.50%[1]。其具體病因仍不清楚，大部分研究認(rèn)為吸煙可能是主要影響因素[2],大量吸煙可能是引起PBP53突變的分子生物學(xué)機(jī)理之一[3]；另有研究發(fā)現(xiàn)，PB也可存在β-catenin的突變[4]。PB位于肺周邊部，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，體積較大，影像學(xué)顯示腫瘤邊界清，無明顯毛刺及深分葉，常被誤診為良性腫瘤[5]。PB需經(jīng)病理確診，是由惡性原始上皮成分和原始間葉成分構(gòu)成的雙相分化腫瘤，比普通肺腺癌預(yù)后更差，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[6]。因此加強(qiáng)對PB的認(rèn)識，可以幫助臨床精準(zhǔn)治療。重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院2022年8月18日收治1例PB患者，現(xiàn)將診療過程報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，53歲，吸煙史30年，3包/日?；颊?0 d前受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰，起初以黃白色痰液為主，后為干咳，伴痰中帶血，無明顯胸悶氣促等，入院CT檢查示左肺上葉尖后段見實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑2.2 cm，密度均勻，邊緣光整，增強(qiáng)無明顯強(qiáng)化，周邊肺大片磨玻璃影，肺門無明顯淋巴結(jié)腫大，無明顯胸腔積液，考慮腫瘤性病變（偏良性）伴周圍肺感染。臨床抗感染后腫塊變化不明顯，遂行手術(shù)切除。

2 方法與結(jié)果

巨檢：灰紅灰褐色肺組織一塊，大小10.0 cm×8.0 cm×3.5 cm,切面可見直徑2.2 cm的腫物，邊界清楚，似有完整包膜，切面灰白灰紅色，質(zhì)地稍嫩，易碎。

鏡檢：腫瘤與正常肺組織分界清楚，有比較完整的纖維結(jié)締組織構(gòu)成的包膜樣結(jié)構(gòu)，鏡下腫瘤由惡性上皮成分和惡性間葉成分構(gòu)成。惡性上皮細(xì)胞排列成腺管樣、乳頭狀及小巢團(tuán)等結(jié)構(gòu)（圖1a），構(gòu)成腺管樣結(jié)構(gòu)的上皮細(xì)胞呈單層柱狀或假復(fù)層柱狀上皮，無纖毛，胞漿較豐富，部分透亮，可見核下空泡。細(xì)胞核呈圓形或卵圓形，大小較為一致（圖1b）。部分區(qū)域構(gòu)成腺管的細(xì)胞異型明顯，核大深染，核仁突出，可見較多核分裂相。灶性可見瘤細(xì)胞胞漿豐富，呈嗜酸性，似鱗狀上皮形成桑葚樣結(jié)構(gòu)。腫瘤間葉成分：細(xì)胞呈短梭形，胞質(zhì)少，核呈圓形或卵圓形，深染，核大小不一，可見核分裂相，局灶區(qū)域可見軟骨樣化生（圖1c）。惡性上皮成分和惡性間葉成分密切混雜，交錯(cuò)排布。

圖1 病理結(jié)果圖片

免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示，惡性上皮成分：CK7（+）TTF1（+）NapsinA（+）Glypican-3（+）SALL4（+）D2-40（+）β-catenin（膜+）P53（突變型+）CK20（-）P40（-）SATB2（-）CD56（-）Syn（-）Vimentin（-）Ki-67（40%），見圖1d、e；惡性間葉成分：Vimentin（+）Desmin（灶+）SMA（+）CK7（-）TTF1（-）S-100（-）P53(突變型+)Ki-67（約30%），見圖1e、f。結(jié)合形態(tài)診斷為PB，成人雙相型。

3 討論

PB肉眼形態(tài)常為單發(fā)結(jié)節(jié)，與周圍分界清楚，多無包膜，也可有完整或部分纖維性假包膜，腫物切面灰白灰紅，少數(shù)為魚肉狀，可伴出血壞死[7]。PB分為成人型和兒童型[8]，成人型又分為雙相型和單相型。2004年世界衛(wèi)生組織（WHO）對其進(jìn)行了歸類，成人雙相型PB歸屬于肺肉瘤樣癌，成人單相型PB歸屬于變異型腺癌，兒童型PB歸屬于軟組織腫瘤。成人雙相型PB由比例不等的惡性上皮成分及原始間葉成分構(gòu)成。上皮成分通常表現(xiàn)為低級別胚胎型腺癌形態(tài)，腺體為分支管狀結(jié)構(gòu)，與肺發(fā)育過程的假腺樣階段相似；免疫組織化學(xué)染色表達(dá)上皮標(biāo)記，也可表達(dá)生殖源性和肝細(xì)胞標(biāo)記等，不表達(dá)間葉標(biāo)記。間葉成分為原始間葉細(xì)胞，具有母細(xì)胞樣的形態(tài)，分布在腺體周圍或散在分布于黏液樣間質(zhì)中。免疫組織化學(xué)染色間葉標(biāo)記表達(dá)陽性。成人單相型PB又稱分化好的胎兒型腺癌，由類似胎兒肺的分化好的管狀或分支管狀腺體構(gòu)成，局部可形成篩孔或菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞與雙相型PB上皮成分類似，但是與雙相型PB不同的是，腫瘤的間質(zhì)較少，且分化成熟[9]。兒童型PB又稱胸膜PB，發(fā)生于兒童,由原始間葉細(xì)胞構(gòu)成，上皮成分為成熟的呼吸道上皮。兒童型PB分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型為囊性，Ⅱ型是囊實(shí)性，Ⅲ型是實(shí)性腫瘤[10]。

PB需要與肺其他腫瘤進(jìn)行鑒別診斷:①肺癌肉瘤，組織學(xué)表現(xiàn)為雙相型，由明確的非小細(xì)胞癌和含有分化成分的真正肉瘤混合組成[11]。非小細(xì)胞癌可以為腺癌，也可以為鱗狀細(xì)胞癌，細(xì)胞異型明顯，與成人型PB的低級別胎兒型腺癌明顯不同；肉瘤成分常為橫紋肌肉瘤、骨肉瘤或平滑肌肉瘤等，細(xì)胞異型性明顯，而PB的間質(zhì)由原始間葉成分構(gòu)成，具有母細(xì)胞樣特點(diǎn)。②肺良性腫瘤（如硬化性肺細(xì)胞瘤），其與PB影像學(xué)和大體都是邊界清楚的腫物，典型硬化性肺細(xì)胞瘤具有兩種細(xì)胞成分和四種組織結(jié)構(gòu)，由表面立方上皮及中間圓形或卵圓形間質(zhì)細(xì)胞排列成乳頭狀或?qū)嵭云瑺?，間質(zhì)常?？梢娒黠@玻璃樣變性形成硬化區(qū)，局灶區(qū)域可見明顯出血，上皮細(xì)胞無明顯異型性，也無原始間葉成分。免疫組織化學(xué)染色具有特異性表達(dá)，與PB明顯不同。③轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜樣癌，對于女性患者要詢問有無子宮內(nèi)膜癌病史，加做免疫組織化學(xué)染色，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1陽性表達(dá)有助于與PB的鑒別診斷，以及仔細(xì)尋找有無原始間葉成分，從而與PB進(jìn)行鑒別。

PB的治療以手術(shù)為主，局部完全切除是最佳手段。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PB有高度侵襲性，應(yīng)以肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)作為常規(guī)手術(shù)，慎用楔形切除術(shù)[12]。淋巴結(jié)受侵和原發(fā)灶腫瘤大小與不良預(yù)后有關(guān)，術(shù)后可行化療及放療。有學(xué)者認(rèn)為早期PB可不行輔助治療[13]。本例患者腫塊直徑2.2 cm,且有完整的纖維性假包膜，無淋巴結(jié)受侵，肺葉切除術(shù)后行常規(guī)化療，現(xiàn)患者情況尚可，密切隨訪中。

PB預(yù)后差，5年生存率低，預(yù)后與病理類型、腫瘤分期及部位有關(guān)[14]。因此，PB的早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷及精準(zhǔn)治療尤顯重要。這是我院首例PB患者，筆者將對其術(shù)后的生活質(zhì)量及生存時(shí)間進(jìn)行密切隨訪觀察。