直腸應(yīng)用吲哚美辛栓預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎

張婧曦，孟憲梅，常志恒，周 怡

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014060；2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科)

?

直腸應(yīng)用吲哚美辛栓預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎

張婧曦1，孟憲梅2，常志恒2，周 怡2

(1.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古包頭 014060；2.包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科)

目的：探討直腸應(yīng)用吲哚美辛栓對內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的預(yù)防作用。方法：回顧性分析因膽總管結(jié)石經(jīng)ERCP取石術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前是否應(yīng)用吲哚美辛栓劑分為觀察組和對照組。觀察組患者于術(shù)前30 min直腸給予100 mg吲哚美辛栓劑，對照組不給藥。觀察兩組患者術(shù)后3 h、24 h血清淀粉酶水平，比較兩組患者ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的發(fā)生率。結(jié)果：198例患者中，觀察組98例患者術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎6例(6.1 %)，高淀粉酶血癥11例(11.2 %)；對照組100例患者術(shù)后出現(xiàn)胰腺炎11例(11.0 %)，高淀粉酶血癥22例(22.0 %)。兩組患者ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者高淀粉酶血癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論：直腸應(yīng)用吲哚美辛栓對預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎沒有明顯作用，但可明顯降低術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)病率。

吲哚美辛；ERCP術(shù)后胰腺炎；高淀粉酶血癥

隨著近年來微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)已成為目前臨床診治膽胰疾病的重要手段。ERCP是有風(fēng)險的侵入性操作，可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括胰腺炎、出血、穿孔、感染等。ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥,發(fā)病率國內(nèi)報告可達7.92 %[1]，少數(shù)患者甚至?xí)憩F(xiàn)為重型胰腺炎,危及生命，因此有效降低PEP的發(fā)病率及嚴重程度極為重要。本研究回顧性分析直腸應(yīng)用吲哚美辛栓對PEP的預(yù)防作用，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2014年8月至2015年8月在我院因膽總管結(jié)石行ERCP治療的患者，納入標準：術(shù)前行核磁共振檢查提示膽總管結(jié)石，能耐受十二指腸鏡檢查的患者。排除標準：對非甾體抗炎藥有禁忌證(包括凝血功能障礙、血小板低于正常、對吲哚美辛過敏、消化性潰瘍、腎功能不全)、嚴重心功能不全或急慢性胰腺炎患者；術(shù)前1周內(nèi)服用過非甾體抗炎藥。共收集198例患者，其中觀察組98例患者，對照組100例患者。

1.2 方法

1.2.1 診治方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血淀粉酶檢查，行碘過敏試驗，禁食水8 h。觀察組于ERCP術(shù)前30 min直腸給予100 mg吲哚美辛栓，對照組不給藥。兩組患者均于術(shù)前給予丁溴酸東莨菪堿20 mg及丙泊酚注射液行靜脈全身麻醉。造影劑選用稀釋的30 %泛影葡胺，碘過敏實驗陽性患者給予30 %歐乃派克，電子十二指腸鏡選用Olympus TJF 260型。ERCP常規(guī)操作由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師及護士配合完成，術(shù)后均禁食水并給予常規(guī)補液治療。

1.2.2 觀察指標 測定ERCP術(shù)前、術(shù)后3 h、術(shù)后24 h血清淀粉酶、脂肪酶等指標，觀察患者術(shù)后有無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，根據(jù)癥狀體征及實驗室指標，判斷是否出現(xiàn)術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥，必要時可參考CT和MRI檢查結(jié)果。診斷標準：ERCP術(shù)后新出現(xiàn)或加重的典型上腹部疼痛，伴有術(shù)后24 h血清淀粉酶和脂肪酶水平至少高于正常上限3倍，即可診斷為ERCP術(shù)后胰腺炎。術(shù)后24 h淀粉酶超過正常上限而無明顯腹痛癥狀，診斷為高淀粉酶血癥。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 患者術(shù)前一般資料見下表，兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index,BMI)以及術(shù)前白細胞計數(shù)等資料之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 PEP及高淀粉酶血癥的發(fā)病率 兩組患者PEP發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者高淀粉酶血癥的發(fā)病率低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者PEP及高淀粉酶血癥發(fā)病率

3 討論

PEP發(fā)病機制尚不明確，目前PEP的預(yù)防措施包括內(nèi)鏡技術(shù)預(yù)防和藥物預(yù)防。有研究表明非甾體抗炎藥物、生長抑素及其類似物、蛋白酶抑制劑、影響Oddi括約肌壓力的藥物及抗生素等藥物對PEP的發(fā)生有一定預(yù)防作用。

吲哚美辛屬于非甾體抗炎藥物，是強效環(huán)氧酶和磷脂酶A2抑制劑。吲哚美辛通過抑制環(huán)氧酶和磷脂酶活性，阻斷炎癥反應(yīng)初期炎癥因子的瀑布效應(yīng)，減輕胰腺組織損傷。吲哚美辛能抑制過氧化物陰離子的產(chǎn)生、溶酶體酶的釋放等，阻礙中性粒細胞對內(nèi)皮細胞的附著，從而減少中性粒細胞在損傷組織的積聚，減輕炎癥反應(yīng)[2]。直腸應(yīng)用吲哚美辛栓劑，避免損傷胃黏膜，適合ERCP患者術(shù)前及術(shù)后禁食水的需要，藥物可在30～90 min達濃度峰值，生物利用度為100 %，半衰期為4.5 h[3]，本研究吲哚美辛于術(shù)前30 min給藥，保證ERCP術(shù)中藥物濃度可達到峰值。

有學(xué)者認為吲哚美辛可以降低PEP的發(fā)病率及嚴重程度[4]。劉迎春等[1]的研究結(jié)果表明預(yù)防性使用非甾體抗炎藥可降低PEP、高淀粉酶血癥的發(fā)生率。但Dobronte等[5]的研究則表明ERCP術(shù)前直腸給予吲哚美辛栓劑并不能有效預(yù)防PEP的發(fā)生。本研究顯示觀察組患者PEP發(fā)病率為6.1 %，與對照組PEP發(fā)病率10 %比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者出現(xiàn)高淀粉酶血癥的患者明顯少于對照組，提示術(shù)前直腸應(yīng)用吲哚美辛栓并不能明顯降低PEP的發(fā)病率，但可以預(yù)防ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥的發(fā)生，與國內(nèi)報道類似[6]。與此同時，觀察組無患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示吲哚美辛應(yīng)用安全。

綜上所述，目前對于吲哚美辛對PEP的預(yù)防作用還存在爭議，考慮到本研究的樣本量較少，存在選擇偏倚，期待更大樣本的臨床研究提供更多證據(jù)，進一步明確直腸應(yīng)用吲哚美辛栓劑預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎及高淀粉酶血癥的有效性。

[1] 劉迎春,譚詩云,王曉凡,等.非甾體類抗炎藥預(yù)防內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的Meta分析[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2015,24(6):651-656.

[2] Vázquez-Meza H,de Pia MZ,Pardo JP,et al.Non-steroidal anti-inflammatory drugs activate NADPH oxidase in adipocytes and raise the H2O2 pool to prevent cAMP-stimulated protein kinase a activation and inhibit lipolysis[J].BMC Biochem,2013,14:13.

[3] Dai HF,Wang XW,Zhao K.Role of nonsteroidal antiinflammatory drugs in the Prevention of post ERCP pancreatitls:a meta analysis[J].Hepatobilimy Pancreat Dis Int,2009,8(1):11-16.

[4] 榮亮,侯慧,鄭森元,等.吲哚美辛預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎和高淀粉酶血癥的效果[J].中國老年學(xué)雜志,2014,34(7):1807-1809.

[5] Dobronte Z,Szepes Z,Izbéki F,et al.Is rectal indomethacin effective in preventing of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis[J].World Journal of Gastroenterology,2014,20(29):10151-10157.

[6] 徐俊榮,楚有良,韓坤,等.吲哚美辛在預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎中作用的研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2011,20(9):858-860.

孟憲梅

2016-07-15)