PDCA+標(biāo)準(zhǔn)化病人模式在神經(jīng)病學(xué)體格檢查見習(xí)中的應(yīng)用

王軍民

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院,吉林 吉林 132013)

臨床見習(xí)是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中重要環(huán)節(jié),對于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維和臨床能力具有重要作用,也是執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中考查學(xué)生職業(yè)素質(zhì)、基本技能關(guān)鍵組成部分。神經(jīng)病學(xué)傳統(tǒng)的臨床能力評價采用紙筆考試,存在評價方法單一、評價不全面的問題,與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核偏差較大,因此探索神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)模式尤為重要。標(biāo)準(zhǔn)化病人是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn),能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實際臨床表現(xiàn)的正常人。標(biāo)準(zhǔn)化病人的應(yīng)用是臨床醫(yī)學(xué)教育改革的主要成果之一[1],對于學(xué)生溝通技巧和體格檢查技能的培訓(xùn)是非常有效的。臨床上標(biāo)準(zhǔn)化病人通常由教師、學(xué)生經(jīng)過培訓(xùn)后擔(dān)任。PDCA循環(huán)法是質(zhì)量管理的基本方法之一,也在教學(xué)中行之有效的管理方式[2],包括Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Act(處理)階段。本研究選擇以住培醫(yī)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人,結(jié)合PDCA模式探討在神經(jīng)病學(xué)體格檢查見習(xí)中的應(yīng)用。

1 神經(jīng)病學(xué)臨床見習(xí)存在的問題

神經(jīng)病學(xué)是一門專業(yè)性強(qiáng)、內(nèi)容復(fù)雜的學(xué)科,與生理、病理等內(nèi)容密切相關(guān)。在現(xiàn)有的神經(jīng)病學(xué)學(xué)習(xí)中,注重神經(jīng)病學(xué)的定位診斷和定性診斷知識記憶,缺少結(jié)合基礎(chǔ)知識對具體病例進(jìn)行診斷和治療;同時隨著患者自我保護(hù)意識增強(qiáng),臨床體格檢查中患者的配合度較低。因此體格檢查難度大,對于學(xué)生溝通技巧要求也較高。

2 PDCA結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人模式的應(yīng)用

2.1 P階段(標(biāo)準(zhǔn)化病人選擇與培訓(xùn))

2.1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人選擇

在住培基地中選擇熱愛醫(yī)生職業(yè)、表達(dá)能力強(qiáng)的住陪醫(yī)生做標(biāo)準(zhǔn)化病人。他們能夠準(zhǔn)確描述神經(jīng)病學(xué)疾病的臨床病癥表現(xiàn),熟悉各疾病間的差異和易出錯表現(xiàn),并在一定時間內(nèi)對疾病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行重復(fù)性表達(dá),維持不同被培訓(xùn)者的同一鍛煉和評價標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)

建立神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)知識和基本技能、醫(yī)患溝通、臨床專業(yè)素養(yǎng)等方面為核心的培訓(xùn)模式,對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行責(zé)任心、表演能力、語言表達(dá)能力、評判和對臨時性問題的處理能力進(jìn)行考察,提前明確神經(jīng)病學(xué)疾病臨床表現(xiàn),圍繞病歷的內(nèi)容,受訓(xùn)者要根據(jù)培訓(xùn)教師的要求以不同的方式接受訓(xùn)練。教師與標(biāo)準(zhǔn)化病人一起探討考察內(nèi)容、表現(xiàn)形式和臨時性可能出現(xiàn)的問題,制定評判標(biāo)準(zhǔn),列舉常見病癥之間的相似癥狀與典型癥狀,有助于在實施中對其他住培醫(yī)生的觀察、處置能力進(jìn)行合理評判。

2.2 D階段(體格檢查見習(xí))

選擇臨床神經(jīng)病學(xué)常見病和多發(fā)病,如短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死、偏頭痛、帕金森病、面神經(jīng)炎、癲癇。見習(xí)者根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人表演的典型癥狀進(jìn)行體格檢查。指導(dǎo)教師和標(biāo)準(zhǔn)化病人對見習(xí)者的診治流程、檢查表現(xiàn)進(jìn)行評判,填寫表現(xiàn)清單。

2.3 C階段(病例討論)

每一個病癥體格檢查后,教師組織標(biāo)準(zhǔn)化病人和見習(xí)者共同進(jìn)行病例討論,以自評與互評相結(jié)合的方式進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)化病人針對疾病癥狀的表達(dá),見習(xí)者針對自己在體格檢查中的表現(xiàn),進(jìn)行自評和互評,找出優(yōu)點和不足,填寫“大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力量表”“評判性思維能力測量表”。教師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化病人和見習(xí)者具體表現(xiàn),進(jìn)行合理評價,給出改進(jìn)意見。

2.4 A階段(反饋評價結(jié)果)

一階段見習(xí)完成后,對體格檢查效果進(jìn)行反饋評價,結(jié)合實際進(jìn)行修改、調(diào)整評價標(biāo)準(zhǔn)和下一階段的見習(xí)內(nèi)容及實施方式,以達(dá)到有效提高學(xué)生神經(jīng)病學(xué)臨床能力提升,提高醫(yī)患溝通能力和臨床突發(fā)情況處置能力。同時學(xué)會以病人角度看待問題,深刻體會作為一名合格醫(yī)務(wù)人員在實踐工作中必須做到真正了解患者疾苦,以及明確醫(yī)患溝通的重要性,增強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文理念。

3 討 論

3.1 住培醫(yī)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)勢

李會穎[3]選用高年級的研究生、見習(xí)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人,明顯縮短培訓(xùn)周期,可控性較好,培訓(xùn)效果好。但醫(yī)學(xué)生沒有經(jīng)過臨床技能培訓(xùn),接觸的比例單一,作為標(biāo)準(zhǔn)化病人可能存在表達(dá)不全或缺少溝通交流技巧,使體格檢查培訓(xùn)效果達(dá)不到要求。而住培醫(yī)生通過住院醫(yī)師培訓(xùn),具備了一定能力,掌握一些在學(xué)校時沒有接觸到的技能,接觸的病例更多,因此在培訓(xùn)和扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人時可以準(zhǔn)確地表達(dá)病例臨床表現(xiàn),尤其能表達(dá)出不同病癥間臨床表現(xiàn)中細(xì)微的差異,提高檢查者的細(xì)心觀察的臨床判斷能力。住培醫(yī)生接觸患者多,了解患者心理狀態(tài)和需求,能較好地鍛煉檢查者與患者的交流,并能全面評估和反饋查體者的表現(xiàn)。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)

住培醫(yī)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的優(yōu)勢明顯,但實踐中也存在一些問題。一般情況下,住培基地的住培醫(yī)生數(shù)量有限,在實施中住培醫(yī)生需要同時扮演多個案例的角色,壓力較大;如果被培訓(xùn)者人數(shù)多,則培訓(xùn)機(jī)會減少。因此需要征集更多的住陪醫(yī)生參與到培訓(xùn)中,給被培訓(xùn)者提供更多的臨床案例進(jìn)行練習(xí),提升學(xué)生的臨床疾病診斷能力,提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率,更準(zhǔn)確地進(jìn)行臨床疾病診治。