經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)后留置引流療效觀察

張琳，朱博，黃良誠，韓濤，李志銳，劉保衛(wèi)，林峰，張西峰

解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院骨科，海南三亞 572000

脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)作為一種較為成熟的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，憑借良好的療效和社會(huì)效益而廣泛應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的治療中。但其術(shù)后感染、血腫、反跳痛等相關(guān)并發(fā)癥亦是臨床醫(yī)師面對的問題[1-2]。術(shù)后留置引流有利于減輕局部血腫、減小切口張力、緩解術(shù)后疼痛、加快術(shù)后康復(fù)等，但同時(shí)也存在著增加傷口感染概率等風(fēng)險(xiǎn)。目前對于經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)后是否需放置引流尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。為進(jìn)一步評(píng)價(jià)引流管在脊柱內(nèi)窺鏡術(shù)后的作用，本文就其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行觀察。

資料與方法

1 研究對象 抽取2018 年11 月 -2020 年12 月在解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院骨科行脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)治療的術(shù)后放置引流和不放置引流的病例各70例，共140例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確診斷為腰椎間盤突出癥，且以坐骨神經(jīng)癥狀為主；(2)接受脊柱內(nèi)鏡手術(shù)治療；(3)年齡≥18歲，且有完整的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他脊柱相關(guān)疾病；(2)脊柱術(shù)后翻修手術(shù)。解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院倫理審查委員會(huì)豁免了倫理審查。

2 手術(shù)方法 取俯臥位，在C 臂X 線機(jī)下透視定位確認(rèn)責(zé)任椎間孔及左右方向。常規(guī)消毒、鋪單。沿定位點(diǎn)使用1%利多卡因局部浸潤麻醉，采用改良的YESS 技術(shù)，按照“面對后縱韌帶邊緣”的工作通道放置原則，將工作通道置放于后縱韌帶前方、椎管的中間，摘除后縱韌帶前后方的椎間盤并顯露神經(jīng)根。顯露過程中可適當(dāng)破除部分后縱韌帶以達(dá)到顯露和減壓的目的。

部分患者腰5 骶1 椎間盤突出中髂嵴較高、橫突較大、椎間孔狹窄。對此類患者，更改穿刺入路為椎板間孔入路。其穿刺進(jìn)針點(diǎn)的透視側(cè)位位于骶1 椎體后緣或腰5 骶1 椎間隙內(nèi)。正位像位于術(shù)側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線，即后縱韌帶邊緣。穿刺完成后建立工作通道并摘除椎間盤。手術(shù)完畢后使用穿刺長針將術(shù)區(qū)沖洗液抽吸干凈。

3 引流分組設(shè)計(jì) 引流組減壓完畢沿套管置入引流管于減壓處，隨后拔除套管，傷口縫合1 針并固定引流管，無菌輔料覆蓋；非引流組直接拔除套管，傷口縫合1針，無菌輔料覆蓋。

4 術(shù)后處理 術(shù)后定期換藥，引流組拔管指征為術(shù)后24 h 且引流量低于50 mL，引流量大于50 mL者延遲拔管。術(shù)后可酌情使用鎮(zhèn)痛、消腫和營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，全部病例均未使用抗生素治療。術(shù)后佩戴腰圍3 個(gè)月，3 周內(nèi)以相對臥床為主，可適當(dāng)下地活動(dòng)。3 周～ 3 個(gè)月可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，以不引起不適為宜，避免劇烈體力勞動(dòng)或體育鍛煉。

5 觀察指標(biāo) 觀察兩組感染發(fā)生率和術(shù)后血腫發(fā)生率。記錄術(shù)后即刻、術(shù)后1 周、術(shù)后15 d、術(shù)后3 個(gè)月視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用校正χ2或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以±s表示，采用t檢驗(yàn)(或校正t檢驗(yàn))進(jìn)行組間比較；偏態(tài)資料，以Md(IQR)表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組一般資料比較 引流組70例，男54例，女16例，年齡(46.83 ± 16.31)歲，術(shù)前VAS 評(píng)分中位數(shù)為7(6，9)；非引流組70例，男45例，女25例，年齡(47.6 ± 17.46)歲，術(shù)前VAS 評(píng)分中位數(shù)為7(5，9)。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 引流組與非引流組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

2 兩組術(shù)后血腫、感染和VAS 比較 140 例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為3 個(gè)月。兩組均未發(fā)生感染。引流組術(shù)后無血腫形成病例，非引流組術(shù)后血腫形成1例。

兩組術(shù)前VAS 評(píng)分(P＞0.05)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后1 周VAS 評(píng)分非引流組顯著高于引流組(P＜0.05)。兩組術(shù)后15 d、術(shù)后3 個(gè)月VAS 評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

引流組有68 例患者于術(shù)后24 h 拔管，2 例患者術(shù)后24 h 引流大于50 mL，延遲拔管，其中1 例患者術(shù)前有阿司匹林服用史，引流量為75 mL。

3 典型病例 男性患者，26歲，因腰部扭傷1年，右下肢麻痛9 個(gè)月入院。查體：右小腿外側(cè)、足背外側(cè)、足趾末端和足底感覺較對側(cè)差，有麻木感，右側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性。診斷為腰45 椎間盤突出癥。于解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院行局麻下腰45 椎間孔入路脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)。術(shù)后患者癥狀緩解良好，佩戴腰圍下地活動(dòng)良好。術(shù)后1 周患者再次出現(xiàn)術(shù)前類似疼痛癥狀，并逐漸加重。行MRI 檢查提示硬膜外血腫形成。由于患者可耐受當(dāng)時(shí)癥狀，故選擇保守治療。術(shù)后5 個(gè)月患者癥狀緩解，復(fù)查提示血腫吸收。見圖1。

圖1 硬膜外血腫病例MRIA：術(shù)前提示椎間盤突出；B：術(shù)后1 周復(fù)查提示硬膜外血腫；C：術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查血腫吸收Fig.1 MRI images of postoperative hematomaA: Disc herniation was suggested before surgery;B: Review 1 week after surgery indicated epidural hematoma;C: Reexamination was performed 5 months after surgery

討論

脊柱內(nèi)鏡術(shù)后血腫可分為腹膜后血腫、腰大肌血腫和硬膜外血腫。多認(rèn)為出血與凝血異常、椎管內(nèi)靜脈叢出血、腰橫動(dòng)脈終末支損傷、肌肉內(nèi)小血管損傷、根動(dòng)脈損傷等因素有關(guān)。腹膜后血腫發(fā)生率為0.97%，臨床表現(xiàn)以同側(cè)腹股溝痛為主，同時(shí)國內(nèi)亦有腹膜后血腫病例報(bào)道，治療方法可分為保守治療和再次手術(shù)行止血、血腫清創(chuàng)治療[3-4]。Kim等[5]報(bào)道1 例腰大肌血腫患者，該患者術(shù)后有低血壓和術(shù)側(cè)腹部、腿部痛，經(jīng)保守治療后癥狀緩解。硬膜外血腫因有自限性且無明顯臨床表現(xiàn)而發(fā)生率不明，Ahn[6]認(rèn)為如果血腫在椎管內(nèi)，會(huì)造成對硬膜囊和行走根的擠壓，發(fā)生根性癥狀和類馬尾綜合征。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道的1 例也是行術(shù)后MRI 檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床表現(xiàn)[7]。本實(shí)驗(yàn)未留置引流組中出現(xiàn)1 例硬膜外血腫，術(shù)后1 周出現(xiàn)類似術(shù)前疼痛區(qū)域癥狀并逐漸加重，復(fù)查MRI 考慮為硬膜外血腫?；颊甙Y狀可耐受予以保守治療，術(shù)后5 個(gè)月復(fù)查MRI 提示血腫吸收，臨床癥狀消失。值得注意的是引流組病例中有1 例患者有阿司匹林服用史，因疼痛劇烈術(shù)前未予以停藥急診行手術(shù)治療，術(shù)后留置引流管，引流總量為75 mL，顯著多于其他患者。

脊柱內(nèi)鏡術(shù)后感染發(fā)生率較低，可能是術(shù)中反復(fù)穿刺、穿刺針進(jìn)入腸管或腹腔、器械污染等因素造成，多為細(xì)菌性感染[8]。臨床表現(xiàn)以腰部疼痛為主，實(shí)驗(yàn)室檢查可見紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞等感染性指標(biāo)升高。復(fù)查MRI、病理和培養(yǎng)可證實(shí)為術(shù)后感染。術(shù)后感染發(fā)生率為0.12%～ 0.22%[4,8]。有學(xué)者認(rèn)為引流管可以減少血腫形成，但引流管口是與外界相通的一個(gè)門戶，因此引流管并沒有減少感染的發(fā)生，甚至有可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9]。本組病例雖無術(shù)后感染患者，但仍無法斷定留置引流是否會(huì)影響術(shù)后感染率。我科現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，687 例患者中有4 例患者發(fā)生了術(shù)后感染，感染發(fā)生率為0.58%。2 例患者口服和靜脈使用抗生素后治愈。剩余2 例患者因癥狀較重，再次行脊柱內(nèi)鏡下清創(chuàng)，術(shù)中留取病理并培養(yǎng)，術(shù)后留置灌注沖洗雙腔引流管，同時(shí)根據(jù)培養(yǎng)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素予以抗感染全身治療，持續(xù)灌注沖洗2周，連續(xù)3 次沖洗液培養(yǎng)結(jié)果為陰性后予以拔管，拔管后繼續(xù)口服敏感抗生素6 周治愈。有學(xué)者建議抗生素至少靜脈使用6 周并配合口服使用6周[10]。對于感染來說，預(yù)防是重中之重。預(yù)防感染的方法包括抗生素使用，嚴(yán)格的無菌操作及器械消毒，注意穿刺角度、方向和通道的建立，盡量縮短手術(shù)的暴露時(shí)間等。同時(shí)術(shù)前需完善白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白、胸片等指標(biāo)或檢查，如懷疑術(shù)前有感染跡象，需進(jìn)一步抗感染治療后方可行手術(shù)治療。

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)對于腰椎間盤突出引起的下肢痛的治療，有等同于后路開放手術(shù)的比較確切且滿意的效果[11]，對于腰痛癥狀亦有良好的緩解效果[12-13]。但脊柱內(nèi)鏡術(shù)后仍有部分患者在一段時(shí)間內(nèi)存在因神經(jīng)根一過性水腫等原因引起的病理性疼痛，可稱之為術(shù)后反跳痛[14]。臨床表現(xiàn)一般為術(shù)后即刻短時(shí)間內(nèi)疼痛緩解，術(shù)后3～ 5 d 逐漸再次加重，出現(xiàn)類似術(shù)前疼痛癥狀，或較術(shù)前更為嚴(yán)重的疼痛癥狀，該癥狀一般在1～ 3 個(gè)月自行恢復(fù)。該癥狀的出現(xiàn)，不僅會(huì)影響患者的術(shù)后康復(fù)和手術(shù)滿意度，還會(huì)影響醫(yī)患關(guān)系。根據(jù)我科臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱內(nèi)鏡術(shù)后局部注射曲安奈德可有效改善術(shù)后反跳痛[15]。亦可行普瑞巴林藥物治療干預(yù)，并獲得良好的療效[16]。同時(shí)可行綜合康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)而提高手術(shù)治療效果，緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)[17]。本組實(shí)驗(yàn)表明，留置引流對于短期術(shù)后短期疼痛改善有所幫助，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有差異。對于長期結(jié)果兩組數(shù)據(jù)基本一致。經(jīng)分析，留置引流減輕并緩解術(shù)后疼痛的原因可能是引流后減壓灶局部壓力減輕、炎性壞死物質(zhì)堆積減少、血腫、水腫形成減少等。

回顧過往文獻(xiàn)，脊柱內(nèi)鏡術(shù)后留置引流的相關(guān)文獻(xiàn)較少，僅部分內(nèi)鏡融合術(shù)后的文章有所報(bào)道[18]，主要目的是防止局部硬膜外血腫形成，故可參考的觀察指標(biāo)不足，導(dǎo)致偏倚。本研究樣本數(shù)量較少，出現(xiàn)脊柱感染和硬膜外血腫的陽性病例不多，易引起統(tǒng)計(jì)學(xué)偏差。根據(jù)椎間盤突出的病理分型，手術(shù)操作時(shí)間、操作范圍、入路選擇的不同易引起出血量等指標(biāo)的變化。留置引流對脊柱內(nèi)鏡術(shù)后早期康復(fù)介入、遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)的影響仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，脊柱內(nèi)鏡術(shù)后留置引流對于緩解術(shù)后短期疼痛有一定幫助。對于術(shù)后感染率的差異，因兩組病例均無感染患者，不能說明留置引流是否影響感染發(fā)生。雖然未留置引流組出現(xiàn)硬膜外血腫病例，但由于本研究病例相對較少，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，仍需進(jìn)一步加大樣本量以完善研究。

作者貢獻(xiàn)張琳：文章構(gòu)思與寫作；朱博，黃良誠：文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)收集；韓濤，李志銳：數(shù)據(jù)分析；劉保衛(wèi)，林峰：文稿初步修改；張西峰：最終審閱，并同意最終版本的手稿。

利益沖突本文作者聲明無潛在的利益沖突。

數(shù)據(jù)共享聲明本研究中所形成的匯總數(shù)據(jù)及所涉及的內(nèi)容均包含在本文中。