食管癌根治術(shù)患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

魚芳，樊成濤，白冰，武愫斌

商洛市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科1、胸外科2，陜西 商洛 726000

食管癌是一類以進(jìn)食有哽咽感、進(jìn)行性吞咽困難和持續(xù)性胸骨后疼痛為主臨床要癥狀的腫瘤疾病，其發(fā)病率位于全部惡性腫瘤的第6 位，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。當(dāng)前，臨床多采用外科手術(shù)治療，但術(shù)后下肢深靜脈血栓(DVT)的形成一直是影響食管癌根治術(shù)患者預(yù)后的主要并發(fā)癥[2]。有研究報(bào)道，食管癌根治術(shù)后DVT發(fā)生率可達(dá)24%，使患者術(shù)后死亡率明顯升高[3]。因此，明確食管癌根治術(shù)后DVT 發(fā)生的高危因素，并對(duì)患者進(jìn)行分層干預(yù)，有利于患者生存質(zhì)量的提升[4]。本研究探討了影響食管癌根治術(shù)患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床食管癌根治術(shù)患者的管理及DVT預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020 年1 月至2021 年1月商洛市中心醫(yī)院收治的156例食管癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為食管癌[5]；(2)符合手術(shù)指征，均接受食管癌根治術(shù)治療；(3)術(shù)前下肢血管彩超檢查顯示無DVT形成；(4)患者性別不限，年齡≥18歲；(5)臨床資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他惡性腫瘤者；(2)合并血栓疾病、近期服用抗凝藥物者；(3)術(shù)中更改手術(shù)方式患者。DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)為患側(cè)或健側(cè)突發(fā)麻木、疼痛、腫脹等癥狀，活動(dòng)后加重，皮下有異物，皮膚溫度降低，血栓部位壓痛感明顯；(2)超聲檢查顯示靜脈管腔出現(xiàn)異常信號(hào)(低回聲或無回聲)，生成血栓的管腔難以被探頭壓閉，腔內(nèi)血流信號(hào)弱或無信號(hào)；(3)深靜脈造影結(jié)果顯示脈管腔閉塞或中斷，完全被堵塞不顯影，造影劑在某一平面受阻[6]。根據(jù)術(shù)后DVT 情況分為DVT 組(n=38)和非DVT組(n=118)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 收集患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、飲酒史、既往疾病史(高脂血癥、糖尿病、心血管疾病、高血壓、骨折、呼吸道疾病、肝腎疾病)、腫瘤病理類型(鱗癌、非鱗癌)、TNM 分期、術(shù)中出血量、D-二聚體、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)指標(biāo)等。其中，TEG指標(biāo)包括反應(yīng)時(shí)間(R)、凝固時(shí)間(K)和凝固角(Angle)；以R＜5 min 為凝血因子功能亢進(jìn)，K＜3 min 或Angle＞72°為纖維蛋白功能亢進(jìn)，MA＞70 mm 為血小板功能亢進(jìn)[7]。

1.2.2 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 應(yīng)用Caprini 血栓風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估，該模型包括既往手術(shù)史、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等因素，對(duì)各因素進(jìn)行賦值，以各因素分值之和為總評(píng)分；根據(jù)總評(píng)分進(jìn)行危險(xiǎn)度分級(jí)，其中，0～1 分為低危險(xiǎn)度，2分為中危險(xiǎn)度，3～4分為高危險(xiǎn)度?！?分為極高危險(xiǎn)度[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的一般臨床資料、Caprini評(píng)分和危險(xiǎn)度分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析影響術(shù)后DVT發(fā)生的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般臨床資料比較 DVT組患者的年齡大于非DVT 組，合并糖尿病、心血管疾病、骨折、呼吸道疾病、肝腎疾病、凝血因子功能亢進(jìn)的患者比例高于非DVT 組，術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間、D-二聚體水平高于非DVT組，發(fā)生凝血因子功能亢進(jìn)患者比例高于非DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

表1 兩組患者的一般臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

注：a行Fisher確切概率檢驗(yàn)。Note:a Fisher exact probability test.

指標(biāo)性別男性女性年齡(歲)BMI(kg/m2)既往疾病史糖尿病高血壓高脂血癥心血管疾病骨折呼吸道疾病肝腎疾病吸煙史飲酒史腫瘤病理類型鱗癌非鱗癌TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量(mL)術(shù)后臥床時(shí)間(d)D-二聚體(mg/L)TEG指標(biāo)凝血因子功能亢進(jìn)纖維蛋白功能亢進(jìn)血小板功能亢進(jìn)DVT組(n=38)非DVT組(n=118)t/χ2/Z值0.187 P值0.666 23(60.53)15(39.47)67.94±8.48 22.49±3.27 76(64.41)42(35.59)64.25±7.62 23.17±3.08 2.525 1.166 0.013 0.245 14(36.84)17(44.74)10(26.32)12(31.58)10(26.32)11(28.95)8(21.05)12(31.58)15(39.47)24(20.34)46(38.98)28(23.73)18(15.25)15(12.71)12(10.17)10(8.47)26(22.03)29(24.58)4.249 0.395 0.104 1.932 3.953 8.063 4.455 1.421 3.150 0.417 0.039 0.530 0.747 0.026 0.047 0.005 0.035 0.233 0.076 0.518 35(92.11)3(7.89)112(94.92)6(5.08)1.526 0.466 12(31.58)17(44.74)9(23.68)226.78±11.53 62.63±12.46 32.71±5.48 6.76±1.04 36(30.51)51(43.22)31(26.27)230.61±10.31 57.68±10.42 28.63±4.72 2.18±0.65 1.429 2.425 4.452 32.218 0.155 0.017 0.001 0.001 0.003 0.222a 0.147a 20(52.63)6(15.79)7(18.42)31(26.27)10(8.47)11(9.32)9.077--

2.2 兩組患者的Caprini 評(píng)分和危險(xiǎn)度分級(jí)比較 DVT 組患者的Caprini 評(píng)分明顯高于非DVT 組，血栓風(fēng)險(xiǎn)高危險(xiǎn)度和極高危險(xiǎn)度的總比例明顯高于非DVT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者Caprini評(píng)分和危險(xiǎn)度分級(jí)比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of Caprini score and risk classification between the two groups of patients[n(%),±s]

表2 兩組患者Caprini評(píng)分和危險(xiǎn)度分級(jí)比較[例(%)，±s]Table 2 Comparison of Caprini score and risk classification between the two groups of patients[n(%),±s]

組別例數(shù)危險(xiǎn)度分級(jí)DVT組非DVT組t/Z值P值38 118 Caprini評(píng)分(分)6.48±2.01 3.57±1.14 11.149 0.001低危險(xiǎn)度2(2.63)2(1.69)中危險(xiǎn)度2(5.26)29(24.58)高危險(xiǎn)度13(34.21)67(56.78)極高危險(xiǎn)度22(57.89)20(16.95)17.657 0.001

2.3 影響術(shù)后DVT 發(fā)生的因素 經(jīng)多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、呼吸道疾病、肝腎疾病、術(shù)后臥床時(shí)間、D-二聚體和凝血因子功能亢進(jìn)是術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響術(shù)后DVT發(fā)生因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of factors affecting postoperative DVT

3 討論

DVT 是食管癌根治術(shù)較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，但在形成早期無明顯體征，極易被忽視。DVT 不僅會(huì)影響患者術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，還可造成肺動(dòng)脈栓塞，不利于患者疾病恢復(fù)[9]。因此，對(duì)食管癌根治術(shù)患者進(jìn)行DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，是降低術(shù)后DVT 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡、合并呼吸道疾病、肝腎疾病、術(shù)后臥床時(shí)間較長、D-二聚體水平偏高和凝血因子功能亢進(jìn)是影響食管癌根治術(shù)患者發(fā)生DVT 的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究表明，高齡是DVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，60歲以上的患者發(fā)生DVT的概率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于60歲以下的患者，且隨著年齡的增加，患者DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[10]。這主要與高齡患者多合并基礎(chǔ)疾病，器官功能出現(xiàn)退化，血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化影響血液狀態(tài)有關(guān)。合并呼吸道疾病、肝腎疾病的患者因重要臟器功能不全，會(huì)影響日常自主活動(dòng)，導(dǎo)致血流速度減慢，從而增加術(shù)后DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。李海燕等[11]的研究結(jié)果顯示，合并呼吸道疾病、肝腎疾病患者的靜脈血栓栓塞癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較普通患者更高。食管癌根治術(shù)患者術(shù)后需要保持較長時(shí)間的臥床休息，患者下床活動(dòng)時(shí)間得不到保證，肌肉收縮功能減弱，影響血液回流，進(jìn)而加速血栓形成[12]。因此，術(shù)后臥床時(shí)間過長也會(huì)增加術(shù)后DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。D-二聚體是血栓形成的非特異性標(biāo)志物，對(duì)D-二聚體水平變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)可有效反映機(jī)體的凝血狀態(tài)，但有研究認(rèn)為，D-二聚體水平監(jiān)測(cè)在評(píng)估DVT 的形成過程中在特異性低和滯后性等不足，無法動(dòng)態(tài)評(píng)估血栓形成過程[13]。TEG 檢測(cè)能夠動(dòng)態(tài)反映患者整個(gè)凝血過程的血凝塊形成速率、強(qiáng)度和纖溶水平，在術(shù)后早期DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面，效果優(yōu)于常規(guī)檢測(cè)手段[14]。本研究中，D-二聚體水平和凝血因子功能亢進(jìn)也是影響患者術(shù)后發(fā)生DVT 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因可能是：D-二聚體水平升高、凝血因子功能亢進(jìn)是患者血液高凝的表現(xiàn)，此時(shí)患者血液中促凝物質(zhì)增多，纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性降低，交聯(lián)纖維蛋白形成增多，沉積于血管內(nèi)壁后，形成微血栓[15]。

Caprini 模型在外科手術(shù)患者術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中已得到很好驗(yàn)證。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的Caprini評(píng)分和危險(xiǎn)度分級(jí)存在明顯差異，提示Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型在食管癌根治術(shù)患者中也適用，對(duì)患者術(shù)后DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)性。因此，臨床應(yīng)重視食管癌根治術(shù)患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于極高危險(xiǎn)度患者應(yīng)加強(qiáng)初級(jí)預(yù)防，并制定相關(guān)治療方案。

綜上所述，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)模型能夠有效預(yù)測(cè)食管癌根治術(shù)后DVT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，食管癌根治術(shù)患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、呼吸道疾病、肝腎疾病、術(shù)后臥床時(shí)間、D-二聚體和凝血因子功能亢進(jìn)。