發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病該怎么辦

宋亞香 鮑慧

糖尿病患者出現(xiàn)水腫要警惕

糖尿病腎病發(fā)病機制比較復雜，其中重要因素是由高血糖所引發(fā)的微血管病變。長期高血糖會引起全身微血管出現(xiàn)病變，其主要受累器官便是腎臟，病理可表現(xiàn)為腎小球肥大、基底膜增厚、系膜區(qū)增寬伴基質(zhì)增多、入球小動脈和出球小動脈透明樣變性、腎小球缺血性或滲出性病變等，最終導致腎小球彌漫性硬化，臨床表現(xiàn)為以下幾個方面：

蛋白尿 在糖尿病腎病早期，患者尿中只出現(xiàn)微量白蛋白且屬于選擇性蛋白尿，此癥狀持續(xù)時間不等，最長可達數(shù)年。當病情進展，大多數(shù)患者會有持續(xù)性蛋白尿，隨著腎小球濾過率逐漸降低，尿中蛋白量漏出會越來越多，這是糖尿病腎病比較典型的表現(xiàn)。

水腫 糖尿病腎病患者早期往往無水腫癥狀，只有少數(shù)患者在血漿白蛋白降低之前會有輕度水腫情況，當發(fā)生大量蛋白尿時，血漿白蛋白就會出現(xiàn)明顯下降從而導致水腫出現(xiàn)，這種情況一般是疾病快速進展的表現(xiàn)。

高血壓 2型糖尿病合并高血壓的很常見。在糖尿病腎病初期，患者血壓一般不會很高且比較容易控制，但隨著蛋白尿越來越多，腎功能越來越差，血壓就會更高且更難控制，有時需要使用多種降壓藥物。

嚴控血糖，是治療的基礎與核心

鑒于糖尿病腎病的發(fā)生機制與高發(fā)性，臨床要求糖尿病患者嚴格將糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，如此才可以改善腎臟血流，從而減少或延緩微量蛋白尿的出現(xiàn)。

對于糖尿病腎病，越早診斷和治療，預后就越好。一旦確診糖尿病腎病，要在醫(yī)生的指導下選擇合適的降糖藥物，以有效地控制血糖，同時患者要對飲食的品種和總量加以調(diào)整和控制，這對于延緩糖尿病腎病的進展同樣非常重要。

此外，高血壓在糖尿病腎病患者中很常見，也是糖尿病腎病進展的主要因素之一。所以，對于糖尿病腎病伴高血壓的患者，還要科學使用降壓藥物，通常推薦血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（培哚普利等）和血管緊張素受體拮抗劑（氯沙坦等），此類藥物可以改善腎內(nèi)血流動力學，抑制腎內(nèi)巨噬細胞、成纖維細胞以及系膜細胞的活性，改善腎臟濾過膜的通透性，從而起到降血壓和減少蛋白尿的作用，有效延緩腎病進展，同時可減少糖尿病患者發(fā)生其他心腦血管并發(fā)癥的風險。

綜合治療，延緩疾病進展

前面講了糖尿病腎病總的防治原則，下面就來講一下具體的方法。

飲食治療 患者食用過多的蛋白質(zhì)，會導致腎小球濾過率增加，進而加重腎臟負荷。因此，建議血腎功能指標正常的患者每天的蛋白質(zhì)攝入量大約為每公斤體重0.8克；血腎功能指標升高者每天的蛋白質(zhì)攝入量為每公斤體重0.6克，且最好食用動物蛋白質(zhì)（雞蛋、牛奶、魚、牛肉以及瘦肉等），盡量減少植物蛋白質(zhì)（如豆制品等）?；颊叩氖雏}攝入量每天應該少于5克；腎功能不全者則需要降低到每日3克以內(nèi)。

使用降糖藥物 磺脲類降糖藥物如格列齊特和格列吡嗪，其作用緩和且具有抗凝作用，適用于肥胖的非晚期糖尿病腎病患者；但氯磺丙脲因半衰期較長、安全性差，須禁用。對于腎功能不全的患者，使用格列喹酮安全性比較高，因其大約95%都是由膽排泄；但不適合雙胍類降糖藥（二甲雙胍等），因為可能會發(fā)生乳酸性酸中毒現(xiàn)象。非晚期腎衰患者要謹慎使用拜糖平，可選擇非磺脲類促泌劑（瑞格列奈等）和噻唑烷二酮類（吡格列酮等），也可以選擇新型降糖藥物，如模擬腸降糖素（艾塞那肽等）、DPP-4抑制劑（利格列汀等）、GLP-1受體激動劑（利拉魯肽等）、SGLT-2抑制劑（安達唐等）等。總之，存在明顯的腎功能損害時，降糖藥需要腎臟內(nèi)科?？漆t(yī)師的指導下選用。

應用胰島素 當采用飲食控制、口服或者皮下注射降糖藥物仍無法有效控制血糖時，或者胰島功能非常差，或患者已經(jīng)處于晚期腎衰階段，就需要考慮采用胰島素治療。需要注意的是，晚期腎病患者由于食納差以及腎臟滅活胰島素的減少，容易發(fā)生低血糖；而低血糖可能誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥，因此這類患者不能過于嚴格控制血糖，需要根據(jù)血糖評估的結果來調(diào)整胰島素的劑量。

透析治療 若腎病患者進入終末期，往往會有很多癥狀出現(xiàn)，如惡心嘔吐、高血鉀、高血容量性心衰、酸中毒、無尿等，此時藥物治療無效，需要實施透析治療來維持生命。目前，透析主要有腹膜透析和血液透析兩種方式，兩者各有優(yōu)缺點：血液透析具有良好的透析效果，比較容易控制身體內(nèi)容量，無蛋白丟失情況，但費用比較高，需要建立動-靜脈內(nèi)瘺（透析使用的血管通道），這對于血管硬化比較嚴重的患者來說比較有難度，且患者在透析過程中容易發(fā)生低血壓、透析失衡癥等，長期應用肝素者還易導致視力下降以及視網(wǎng)膜出血；腹膜透析可以居家實施，操作方便，可繼續(xù)上班（使用自動腹膜透析機進行夜間透析、白天上班的模式），費用相對較低，但由于糖尿病患者腹膜的血管存在硬化有可能影響腹膜功能，從而影響透析效果，還有每日腹膜透析可丟失大約5克蛋白，患者容易發(fā)生低白蛋白血癥，發(fā)生營養(yǎng)不良，增加腹腔感染機會?；颊呔唧w該選擇何種透析方式，需結合自身情況，聽從?？漆t(yī)師的指導。

腎移植 為了提高生活質(zhì)量，有條件的終末期腎病患者也可選擇腎移植。不過客觀來講，對比非糖尿病患者，糖尿病患者進行腎移植的效果相對較差，所以有此打算者需要盡早考慮，盡量減少糖尿病并發(fā)癥給腎移植效果帶來的影響。

中醫(yī)治療 中醫(yī)認為，糖尿病腎病屬于“消渴”“水腫”“虛勞”等范疇。此病多由糖尿病患者稟賦不足、五臟柔弱、過食肥甘、情志所傷、房勞過度、精氣俱損引起陰虛燥熱、腎虛水泛所致。對糖尿病腎病患者辨證應用中藥，可改善胰島素抵抗，抑制高血糖對微血管的損傷，并能對五臟加以調(diào)養(yǎng)，延緩腎功能不全的進展，降低終末期尿毒癥的發(fā)生率。

總的來說，糖尿病患者一定要做好各項防治工作，預防糖尿病腎病，一旦出現(xiàn)問題應及時就醫(yī)，采取適宜的治療方法，從而延緩病情進展。