如何應對難治性驚恐障礙？

羅鳳嬌

驚恐障礙是最常見的焦慮障礙之一。它的主要特征是驚恐發(fā)作，包括突然發(fā)作的恐懼，伴有心悸、呼吸困難，胃腸道不適、頭暈或自主神經(jīng)癥狀（如出汗、臉紅），以及災難性的想法（擔心心臟病發(fā)作、中風或即將到來的厄運等）。大多數(shù)驚恐發(fā)作在幾分鐘內達到高峰，其中完全恢復的時間需要更長。

由于驚恐障礙患者將他們的癥狀視為迫在眉睫的身體威脅的信號，因此他們的主動就醫(yī)率相對較高，相關醫(yī)療成本就會明顯高于其他精神障礙患者。此外，患有這種疾病的個體罹患自殺、物質使用障礙和情感障礙的風險增加。盡管這一人群的主動就醫(yī)率很高，接受當前臨床指南建議的最佳治療，但是依然有大部分的驚恐障礙患者有閾下驚恐癥狀沒有完全緩解，呈現(xiàn)慢性臨床病程特點。只有少部分的患者在隨訪期間能夠保持穩(wěn)定的無驚恐狀態(tài)。此外，近一半的驚恐障礙患者在病情緩解后出現(xiàn)復發(fā)。

慢性臨床病程指的是驚恐障礙患者中持續(xù)的閾下驚恐癥狀，如驚恐發(fā)作或恐懼回避。緩解后再復發(fā)的臨床過程表明，驚恐障礙患者有一段時間無驚恐癥狀，但在之后的生活中會再次出現(xiàn)驚恐癥狀，臨床上將以上這兩種情況稱為難治性驚恐障礙。越來越多的證據(jù)表明，驚恐障礙的慢性病程或緩解后再復發(fā)的臨床過程嚴重損害了患者的生活質量。一項薈萃分析研究證實了驚恐障礙與自殺未遂之間的關系，即驚恐障礙增加了自殺風險。因此對難治性驚恐障礙的標準治療可以降低自殺風險，改善預后。

什么是難治性驚恐障礙？

驚恐障礙的評估方向分為兩個部分：一個是由各種自主神經(jīng)和軀體癥狀表現(xiàn)的意外驚恐發(fā)作，如心悸、出汗、頭暈、感覺異常和現(xiàn)實感喪失，以及持續(xù)的認知焦慮以及對產(chǎn)生后果的擔憂，如失控、發(fā)瘋和心臟病發(fā)作。實際上，驚恐障礙的自主神經(jīng)癥狀和軀體癥狀的消失并不意味著驚恐障礙的真正康復，驚恐發(fā)作的存在也可能是對持續(xù)壓力的正常反應。對驚恐障礙的緩解和恢復的評估應該是多方面的，不僅應包括自主神經(jīng)癥狀和軀體癥狀，還應包括另一個部分，即對社會功能的評估。

臨床上將難治性驚恐障礙定義為在至少6個月的標準治療后仍未達到以下緩解標準中的一項或兩項：一是驚恐發(fā)作（驚恐障礙的核心特征）、預期焦慮、與驚恐相關的恐懼癥、疾病嚴重程度以及驚恐障礙引起的社會功能不良和社交障礙。二是驚恐障礙嚴重程度，包括驚恐發(fā)作頻率、場所恐懼回避、廣泛性和預期焦慮以及功能障礙。以往研究顯示，大約三分之一的驚恐障礙患者能夠從標準治療中達到臨床治愈，另外三分之一患者癥狀有所改善，其余三分之一患者可能面臨難治性驚恐障礙癥狀。

難治性驚恐障礙形成的有關因素有哪些？

驚恐障礙的特征表現(xiàn)

驚恐癥狀越嚴重、驚恐發(fā)作頻率越高、既往驚恐發(fā)作和障礙病史越長、驚恐障礙病程越長、預期焦慮和驚恐相關恐懼癥持續(xù)存在、驚恐發(fā)作發(fā)病年齡越小，個體功能水平越低，以上這些都在臨床上證明與難治性驚恐障礙的形成有關。此外，越來越多的研究表明，驚恐發(fā)作期間患者對身體感覺的災難性解釋，以及處理驚恐發(fā)作時缺乏自我效能感，也會導致難治性驚恐障礙的發(fā)生。

與其他精神障礙或軀體疾病的共病

以往研究發(fā)現(xiàn)，與其他精神障礙的共病，如重度抑郁癥、雙相情感障礙、強迫癥、創(chuàng)傷后應激障礙、場所恐懼、人格障礙以及酒精和物質使用障礙，會導致驚恐障礙患者的癥狀嚴重程度越高，個體功能水平越低，并使臨床病程惡化。與其他精神障礙的共病阻礙了驚恐障礙患者從罹患到緩解再到完全康復的進程。

此外，驚恐障礙常與內科疾病共病，包括心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、哮喘、偏頭痛、癲癇、消化性潰瘍、糖尿病、甲狀腺疾病等。綜合醫(yī)學上的共病可能與驚恐發(fā)作的各種癥狀相似，引發(fā)驚恐發(fā)作，干擾驚恐障礙的臨床治療過程，并與驚恐障礙患者的功能不良有關。因此，對身體狀況的全面檢查是必要的。

心理社會因素

通常認為壓力應激源和童年逆境與驚恐障礙的發(fā)病、維持和復發(fā)有關。心理社會應激源包括家庭支持系統(tǒng)的缺乏、社會處境不佳、職業(yè)發(fā)展困難、經(jīng)濟問題和人際關系不穩(wěn)定，童年逆境包括童年軀體虐待、性虐待和情感忽視等。

遇上難治性驚恐障礙，該怎么辦？

1藥物干預

藥物選擇，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）和苯二氮?類藥物。最近一項有關難治性驚恐障礙的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，非典型抗精神病藥物（包括喹硫平、阿立哌唑和奧氮平）與抗抑郁藥的聯(lián)合治療對驚恐障礙的療效和治療反應優(yōu)于單獨抗抑郁藥治療。其中，低劑量喹硫平加上抗抑郁藥對無合并癥的難治性驚恐障礙患者有較好的療效。此外，應充分考慮非典型抗精神病藥物和苯二氮?類藥物的不良反應，包括代謝綜合征和藥物誤用的潛在風險，并全面評估聯(lián)合治療的益處和風險。

2非藥物干預

心理治療

臨床上已有許多關于證明認知行為療法（CBT）治療驚恐障礙的療效。研究顯示，單獨的認知行為療法和認知行為療法聯(lián)合藥物治療對驚恐障礙具備有效性。那么對于難治性驚恐障礙，可以考慮藥物治療聯(lián)合認知行為治療的綜合方案。多數(shù)認知行為治療包括以下幾個部分：①關于驚恐障礙和認知行為治療的心理教育；②恐慌管理策略，如呼吸放松和肌肉放松；③基于恐懼的思維內容和過程的認知重組；④暴露于恐懼的身體感覺（內感受暴露）；⑤暴露于恐懼情況（外感受暴露）。對于大多數(shù)接受治療的患者，認知行為治療可以減少驚恐發(fā)作、廣泛性焦慮、場所恐懼回避癥狀和抑郁情緒。

除了認知行為治療之外，還可嘗試使用其他幾種方法來治療驚恐障礙。例如，專門針對恐慌癥狀進行治療的短程心理動力學療法、人際心理治療、正念療法，還有接納承諾療法均在臨床上證實它們在減輕驚恐障礙癥狀方面顯示出的初步療效。然而，關于在什么條件下哪些患者可以從特定的治療方式中受益的問題仍然有待進一步研究。

神經(jīng)調控療法

以往多項研究顯示了重復經(jīng)顱磁刺激和迷走神經(jīng)刺激在治療驚恐障礙中的潛在療效。然而，需要有更大樣本量和適當方法的進一步試驗來證實這兩種方法在治療難治性驚恐障礙上的有效性。

綜上可知，認知行為治療或藥物治療應作為驚恐障礙的治療策略，認知行為療法與藥物干預的聯(lián)合治療應作為難治性驚恐障礙的治療策略。如果上述策略仍然失敗，可以考慮聯(lián)合使用運動等替代療法或神經(jīng)調控療法進行強化治療。當然，如何選擇關于難治性驚恐障礙的最佳治療策略，應充分考慮患者的個體特征，根據(jù)患者的個體化差異性而定。