積極防范過敏性休克

黃南　祝戎飛

過敏性休克是全身過敏反應(yīng)中最嚴(yán)重的臨床類別，絕大多數(shù)過敏性休克是典型的Ⅰ型超敏反應(yīng)在全身多個系統(tǒng)和器官、特別是循環(huán)系統(tǒng)中的表現(xiàn)。當(dāng)過敏原進(jìn)入機(jī)體，可誘導(dǎo)局部或全身的肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞激活，通過釋放組胺、前列腺素、白三烯、血小板激活因子等 多種炎性因子，導(dǎo)致周圍血管擴(kuò)張、血管壁通透性增加、血漿外滲、血容 量驟減、組織灌注不足而引起休克。過敏性休克往往起病迅速，在過敏原進(jìn)入機(jī)體后數(shù)秒至數(shù)分鐘后發(fā)生，如不及時處理，?？晌＜吧?。

引起過敏性休克的主要過敏原包括：①食物，如雞蛋、牛奶、大豆、花生、堅果、小麥、魚、甲殼動物、紅肉、水果；②花粉，如春季花粉、秋季花粉；③昆蟲及毒素，如胡蜂、黃蜂等昆蟲蜇刺、蠶絲蛋白等；④藥物，如血清制品、抗生素、造影劑、右旋糖酐等。其中食物和藥物是我國人群過敏性休克的主要原因。有研究顯示，我國過敏性休克群體中，高達(dá)77%是由食物引起的。

多數(shù)情況下，過敏性休克的病因相對清楚，容易通過病史結(jié)合過敏原檢查結(jié)果進(jìn)行明確。少數(shù)情況下，過敏原難以檢出，但臨床表現(xiàn)符合過敏性休克的表現(xiàn)時，需要仔細(xì)進(jìn)行鑒別。比如有些對抗生素過敏的患者使用含抗生素的食物后出現(xiàn)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)，其真正病因是藥物過敏而非食物過敏。另外，對于反復(fù)發(fā)作過敏性休克但病因不明的患者，可進(jìn)一步檢查，排除肥大細(xì)胞活化綜合征等疾病。

此外，還有許多環(huán)境因素也可參與過敏性休克的發(fā)生和發(fā)展。一些常見引起物理性過敏反應(yīng)的因素（如寒冷、物理壓力、振動、膽堿能應(yīng)激）可誘發(fā)對應(yīng)的蕁麻疹發(fā)作，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克，如寒冷性蕁麻疹誘發(fā)過敏性休克。而運(yùn)動作為一種誘發(fā)因素，也可導(dǎo)致過敏性休克的發(fā)生。國內(nèi)外報道的食物依賴運(yùn)動誘發(fā)的過敏性休克并不罕見，這些患者在單獨(dú)進(jìn)食小麥、堅果或魚類等食物后不會出現(xiàn)過敏癥狀，但當(dāng)進(jìn)食這些食物后再進(jìn)行運(yùn)動，就會誘發(fā)過敏性休克。另有研究報道，酒精、非甾體類抗炎藥物如阿司匹林等也可跟運(yùn)動一樣，成為食物依賴運(yùn)動誘發(fā)過敏性休克的協(xié)同刺激因素。

過敏性休克的臨床表現(xiàn)主要為循環(huán)系統(tǒng)衰竭，但早期也有多樣性表現(xiàn)，皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多個系統(tǒng)均可累及，偶可累及神經(jīng)系統(tǒng)。多數(shù)患者在暴露于過敏原后數(shù)秒鐘到數(shù)分鐘即可出現(xiàn)癥狀，少數(shù)患者可延遲到1小時后才出現(xiàn)癥狀，極少數(shù)患者在連續(xù)暴露于過敏原的過程中出現(xiàn)。

1.皮膚黏膜 是最早出現(xiàn)且最常見的臨床表現(xiàn)，包括皮膚潮紅、瘙癢、蕁麻疹（風(fēng)團(tuán)）、血管性水腫、麻疹樣皮疹；眶周瘙癢、紅斑和水腫，結(jié)膜紅斑和流淚；口唇、舌頭、上顎和外耳道瘙癢，口唇、舌頭和懸雍垂水腫；外生殖器、手掌和足底水腫。

2.呼吸系統(tǒng) 是發(fā)生率僅次于皮膚黏膜表現(xiàn)的常見癥狀。上呼吸道可有鼻黏膜水腫、分泌物增加導(dǎo)致的鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀；咽部、會厭及其周圍組織水腫和喉水腫可導(dǎo)致聲音嘶啞、發(fā)聲困難、喉部阻塞感、喘鳴甚至窒息；下呼吸道的黏膜水腫、分泌物增加及支氣管痙攣，可使患者有氣短、胸悶、刺激性咳嗽、喘鳴、窒息、發(fā)紺等癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸停止。呼吸道梗阻是嚴(yán)重過敏反應(yīng)最主要的死亡原因。

3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 循環(huán)衰竭也是過敏性休克的主要死亡原因?；颊咄行赝?、脈搏細(xì)弱、心悸、心律失常、心肌缺血等癥狀，繼而出現(xiàn)四肢厥冷、血壓下降等休克表現(xiàn)，嚴(yán)重者可突然心跳停止，導(dǎo)致死亡。心血管癥狀常與呼吸道癥狀同時出現(xiàn)。

4.消化系統(tǒng)表現(xiàn) 包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血便等消化系統(tǒng)常見癥狀。消化系統(tǒng)癥狀較少單獨(dú)出現(xiàn)，多與其他系統(tǒng)癥狀同時出現(xiàn)。

5.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 早期患者可出現(xiàn)焦慮感、抑郁感、恐懼感，煩躁不安，頭痛、頭暈等表現(xiàn)，隨著腦缺氧和腦水腫的出現(xiàn)及加劇，可發(fā)生定向障礙、意識不清、意識喪失、大小便失禁、癲癇、暈厥，甚至數(shù)分鐘內(nèi)死亡。

6.其他癥狀 包括肌肉、關(guān)節(jié)疼痛等。這些系統(tǒng)的癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)，但絕大多數(shù)情況下多個系統(tǒng)會同時出現(xiàn)癥狀。一般來說，如果有兩個及以上系統(tǒng)受累，就要考慮到過敏性休克的可能或早期表現(xiàn)，特別是一旦有循環(huán)系統(tǒng)受累表現(xiàn)時，需要及時進(jìn)行干預(yù)和處理。

過敏性休克一旦發(fā)生，需要立即進(jìn)行處理，以免危及生命。

①立即脫離過敏原，停止接觸可疑過敏原或致敏藥物。②保持氣道通暢，鼻導(dǎo)管或面罩給予氧氣吸入。③及時使用腎上腺素。腎上腺素是救治本癥的首選藥物，需要盡快使用，肌肉注射，必要時可重復(fù)使用。④迅速液體復(fù)蘇。迅速建立靜脈通路，及時補(bǔ)充血容量，以恢復(fù)有效循環(huán)。⑤使用升血壓藥物。充分液體復(fù)蘇后，如低血壓仍持續(xù)存在，可以使用多巴胺或聯(lián)用其他血管活性藥如去甲腎上腺素、間羥胺（阿拉明）等，以維持血壓穩(wěn)定。⑥使用抗組胺藥。常用苯海拉明或異丙嗪25～50毫克肌肉注射。⑦靜滴糖皮質(zhì)激素。若休克持續(xù)不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早靜脈滴注地塞米松、琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）。

由于過敏性休克來勢兇險，病情嚴(yán)重，加強(qiáng)預(yù)防尤為重要。避免接觸已知的過敏原是最簡單而有效的預(yù)防措施?；颊邞?yīng)避免接觸致敏物，如避免食用已知過敏的食物，在野外使用驅(qū)蟲劑和保護(hù)衣可避免昆蟲叮蜇，等。

避免藥物引起過敏性休克的措施包括：①詳細(xì)詢問用藥史，正確使用替代藥物；②對已有過敏反應(yīng)的藥物禁止再用；③如必須使用以前從未使用過的且可能致敏的藥物，應(yīng)進(jìn)行皮膚試驗或預(yù)防性用藥（抗組胺藥物或糖皮質(zhì)激素）；④需要藥物治療時，盡可能選擇口服途徑，減少胃腸道以外給藥途徑，并在使用后注意加強(qiáng)觀察，以防意外發(fā)生。

由于相當(dāng)大一部分的過敏性休克發(fā)生在院外，比如進(jìn)食某種食物后、昆蟲蜇刺后出現(xiàn)的過敏性休克，患者往往難以及時就醫(yī)，需要快速進(jìn)行自我救助，因此，日常生活中的急救處理措施和培訓(xùn)非常重要。如前所述，腎上腺素是過敏性休克的首選藥物。目前，在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，公共場合已配備腎上腺素自我注射裝置，以供患者病情突發(fā)時使用；高危患者也要求配備和攜帶自我注射的腎上腺素筆，以供院前急救。對我國患者，最好能夠隨身攜帶說明自己過敏情況的卡片、腕帶及自我注射的腎上腺素針劑、口服抗組胺藥等急救藥品，并掌握上述急救藥品的使用方法，當(dāng)發(fā)生過敏性休克后即刻使用攜帶的急救藥品進(jìn)行自我急救，繼而到距離最近的醫(yī)院尋求進(jìn)一步診治。