基于DRGs 的病組成本核算管理探索

伍宇空 鄢琴 李小菲 喻萍 李鳳 四川省簡陽市人民醫(yī)院

引言

DRGs 躋身成為醫(yī)保支付方式改革的熱點話題之一。DRGs為疾病診斷相關(guān)分組，是根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病例分為若干組，并用于醫(yī)保支付的依據(jù)[1]。課題組以DRGs 管理工具為支撐，以HRP 成本核算系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以大數(shù)據(jù)分析為切入點，學(xué)習(xí)國內(nèi)最先開展DRGs 病種成本核算的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院的實踐經(jīng)驗，完成了某三甲綜合醫(yī)院DRGs 的病組成本核算。通過對2019 年病組成本進行科學(xué)的研究與測算，基于大數(shù)據(jù)的“臨床特征相似性”和“資源消耗相近性”的核心特征，開展數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和層級分析。由此，本文對DRGs 的病組成本核算管理的研究，具有一定理和現(xiàn)實意義。

一、所用材料與方法

（一）研究對象

回顧性統(tǒng)計分析2019 年某三甲醫(yī)院所有出院病例，將病案數(shù)據(jù)與醫(yī)院成本運行數(shù)據(jù)按照資源消耗相關(guān)性進行重新匹配，確定納入分析的所有病例信息。

（二）數(shù)據(jù)來源

醫(yī)院DRGs、HIS、HRP 管理系統(tǒng)以及病案首頁。

（三）病組成本的計算路徑和核算方法

1.確定服務(wù)單元和服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)單元：按照醫(yī)療服務(wù)供給主體將其醫(yī)療成本劃分為18個直接服務(wù)單元和3 個共用服務(wù)單元。

服務(wù)內(nèi)容：按照“資源被作業(yè)所耗用，而作業(yè)又被產(chǎn)品所耗用”的成本動因相關(guān)性，確定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容[2]。

2.成本核算流程

首先，將病案首頁數(shù)據(jù)導(dǎo)入DRGs 管理系統(tǒng)，根據(jù)首頁信息確定病組分組信息；其次，從HRP 系統(tǒng)中獲取四大類科室（臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)輔類和行政后勤類科室）基礎(chǔ)成本數(shù)據(jù)。根據(jù)病案首頁費用信息重新確定成本服務(wù)單元和服務(wù)內(nèi)容，按照病組成本資源動因的不同重新進行成本歸類，確定服務(wù)單元與服務(wù)內(nèi)容的對應(yīng)關(guān)系，確定成本費用率，最終形成病種成本，建立完整的成本體系[4]，并開展對各個病組不同維度的綜合分析。

3.成本數(shù)據(jù)歸集

本課題針對住院臨床病組成本進行分析，將為患者提供直接醫(yī)療活動服務(wù)所涉及的人力成本、醫(yī)技服務(wù)成本、資產(chǎn)成本、物資消耗成本、手術(shù)室成本、科室管理成本作為直接成本歸集到科室，核算時不包括醫(yī)院管理成本（行政及后勤類管理部門的耗費），根據(jù)服務(wù)對象的門診、住院屬性，采用收入比例法將其門診成本進行剝離。住院醫(yī)療業(yè)務(wù)成本=臨床科室住院部直接成本+住院部應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療技術(shù)科室直接成本+住院部應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療輔助類科室直接成本。

4.成本的分?jǐn)?/p>

將歸集到臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)科室、醫(yī)療輔助科室的住院成本，實現(xiàn)基于病組成本的成本分類，與服務(wù)內(nèi)容項目形成映射關(guān)系，建立成本數(shù)據(jù)與病組收入的有機聯(lián)系。（1）醫(yī)護人員成本以其實際操作收入為參數(shù)進行分?jǐn)偅唬?）醫(yī)技科室成本按照本科室的醫(yī)技收入分?jǐn)?；?）藥品、耗材成本以實際收入計入；（4）手術(shù)室使用成本按照手術(shù)收入為參數(shù)進行分?jǐn)?；?）科室管理成本按照醫(yī)療收入（剔除藥品、耗材等與醫(yī)療業(yè)務(wù)無關(guān)的收入）分?jǐn)傆嬋搿?/p>

5.計算成本費用率和病組成本

根據(jù)服務(wù)單元與服務(wù)內(nèi)容的對應(yīng)關(guān)系，將服務(wù)單元取得的醫(yī)療收入與形成這些收入的實際成本進行比較，確定各科室各服務(wù)單元成本費用率，并結(jié)合DRGs 分組數(shù)據(jù)確定病組成本。

科室各服務(wù)單元的成本費用率＝該服務(wù)單元消耗的成本/該服務(wù)單元產(chǎn)生業(yè)務(wù)收入

科室單一病歷成本=∑科室各服務(wù)單元成本費用率*該病案各服務(wù)單元收入

科室某病組成本=∑科室某病組病例總成本/某病組病例產(chǎn)生的病例數(shù)

二、疾病診斷相關(guān)分析與成本收益

（一）分組情況

課題醫(yī)院2019 年出院病例80468 例，入組病例78872 例，入組率98%。DRGs 組數(shù)717 組，總權(quán)重75006.66，CMI 0.95，平均費用9775.24 元。

2019 年入組病種總費用77，099.28 萬元，總成本69，871.07 萬元，總收益7，228.21 萬元，總體收益率9.4%。其中608 組67447 個病例盈利，占所有病組的84.8%；109 組11425 個病例虧損，占所有病例的14.5%。

收益為正的科室25 個，其中，收益率大于10%的科室16個，收益率超10%以上的病組382 組，占所有病組50%，取得的收益占總收益的85.5%；虧損科室7 個，其中，虧損率大于10%的科室2 個，虧損率超10%以上的病組達(dá)30 項，虧損額占總收益的-7%。部分科室實際成本與收益情況見表1。

表1 部分科室實際成本與收益情況

從結(jié)果可以看出，虧損的病組主要是治療手段較單一，藥品占比較高，支出較大，或疾病較危重，占用資源較大的病組；虧損科室主要是業(yè)務(wù)拓展較差，治療項目單一，人員經(jīng)費支出較高的科室。

（二）不同科室的成本收益情況分析

1.不同科室間的成本收益差異較大

隨著醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的不斷推進，醫(yī)院逐漸加大對各學(xué)科設(shè)備、設(shè)施及人力等資源的配置力度，以確保各學(xué)科長期建設(shè)、發(fā)展的需要。但從科室實際獲取收益能力看，存在與醫(yī)院的投入不成正比的現(xiàn)象。以產(chǎn)科為例，為有效解決產(chǎn)科病床緊張現(xiàn)象，醫(yī)院將原兒科病房改建成產(chǎn)科病房，新增床位28 張，增配醫(yī)生2 人，護理13 人。但從入組病種情況來看，產(chǎn)科入組病例5311例，收益率為-2.6%，位居醫(yī)院末5 位。通過深入科室調(diào)查，隨著二孩生育高峰期的衰減，產(chǎn)科病人大幅減少，存在病床空置現(xiàn)象，增配的醫(yī)療資源未得到充分的利用。醫(yī)院已著手指導(dǎo)科室開展多元化醫(yī)療服務(wù)項目，如產(chǎn)前指導(dǎo)、前置胎盤動脈阻斷、陰道球囊助產(chǎn)、產(chǎn)后康復(fù)、盆底康復(fù)、嬰兒護理、激光治療等全孕期系列服務(wù)，以不斷滿足孕產(chǎn)婦的服務(wù)需求，提高服務(wù)質(zhì)量，提升資源使用效率。

2.同一病組在不同科室間的收益存在差異

同一病組的治療方式、方法不同，產(chǎn)生的收益不同。以FR11 組急性心肌梗死，伴重要合并癥與伴隨病為例，該病組在A 級綜合病房、腫瘤科和重癥醫(yī)學(xué)科屬于虧損病組，但在心血管內(nèi)科屬于收益超過10%的病組。分析原因，某醫(yī)院建有胸痛中心，為心血管病人開通就診綠色通道，開展溶栓或介入治療，有較完善的業(yè)務(wù)流程，能有效利用人力資源和設(shè)備為胸痛病人提供更先進、更有效的醫(yī)療服務(wù)；而其他科室，由于缺乏核心技術(shù)能力支撐，仍然以藥物治療為主，患者后期恢復(fù)時間長，愈后情況差。通過綜合分析及后續(xù)跟蹤調(diào)查后，醫(yī)院規(guī)范了胸痛病人就醫(yī)流程，加強綜合評估能力建設(shè)，凡符合微創(chuàng)指征的病人優(yōu)先考慮開展無創(chuàng)、微創(chuàng)治療，集中收治到心血管內(nèi)科進行專科處置，達(dá)到效益的最大化。

3.同一科室不同病組之間的收益存在差異

以風(fēng)濕免疫科為例，慢性炎癥性肌肉、骨骼、結(jié)締組織疾患病組，不伴合并癥與伴隨病收益率25.36%，伴重要合并癥與伴隨病收益率18.76%，分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致兩者差異的主要原因為伴重要合并癥與伴隨病組藥品占比26.69%，較不伴合并癥高3.75%，科室各病組收入結(jié)構(gòu)的差異化直接導(dǎo)致其收益的差異化，科室應(yīng)在保障醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的前提下進一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)。

利用DRGs 管理工具，引入技術(shù)難度和產(chǎn)出兩個因素[5]，由以上結(jié)果可以看出，不同難度系數(shù)，收益率不同，難度系數(shù)越高，虧損越大，難度系數(shù)較小的病組，收益率較高。分析原因，疾病治療的難度系數(shù)小，病床周轉(zhuǎn)率較快，消耗的資源成本較少，盈余較大；而疾病治療難度大的病組，由于其合并癥、并發(fā)癥多，藥品使用種類多，使用量增加，部分病人耗材使用量增加，在現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價格補償不到位的情況下，醫(yī)院總體虧損也越大。同時，國家對醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整時，本著“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”原則，在醫(yī)保按病種支付時，充分考慮病種結(jié)構(gòu)的不同，減少醫(yī)院虧損額[6]。

三、討論

1.醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷推進，大數(shù)據(jù)為醫(yī)院精細(xì)化管理提供了必要的基礎(chǔ)保障。在當(dāng)今DRGs 支付的新形勢下，醫(yī)院必須拓展思路，有效將醫(yī)療業(yè)務(wù)活動與經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)進行有機結(jié)合。推進以“電子病歷為核心”的一體化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化管理，以達(dá)到治療最佳效果的方案和最優(yōu)成本控制為目的，不斷規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)行為，融入成本管控理念，發(fā)現(xiàn)存在問題，合理資源配置，主動降本降耗，減少對患者的誘導(dǎo)性醫(yī)療消費，切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，才能進一步實現(xiàn)精細(xì)化管理。

2.基于DRGs 的病組成本核算數(shù)據(jù)真實可信、自由組合度高，可復(fù)制性強，能夠開展多維度多層級的深度分析，能切實提高醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營管理顆粒度，為院科兩級總體布局、管理模式調(diào)整、規(guī)模擴增、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、資源配置及調(diào)整提供決策支撐，不斷增強醫(yī)院核心競爭力，成為醫(yī)療機構(gòu)管理主要手段之一。

3.醫(yī)院的管理水平需要不斷提高，DRGs 管理與預(yù)付費的實施將給醫(yī)院的運營帶來巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院要想謀求生存與發(fā)展，就必須加強內(nèi)部管理，降低成本、提高效率。在這方面，我國醫(yī)院與一些發(fā)達(dá)國家醫(yī)院相比仍存在較大的差距，具體表現(xiàn)在：診療缺乏規(guī)范、隨意性大，成本和費用控制不嚴(yán)格，制度規(guī)章不健全，信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等。因此，各級醫(yī)院管理者需要集中精力，狠抓管理，積極學(xué)習(xí)和應(yīng)用臨床路徑、戰(zhàn)略成本管理等國外先進的管理理念和方法，不斷提升醫(yī)院管理水平，實現(xiàn)醫(yī)院的健康可持續(xù)發(fā)展。

結(jié)語

在運用DRGs 對醫(yī)院進行成本核算管理時，可以對其進行全面的評估，使其更好地體現(xiàn)出評估的公平性，也可以發(fā)現(xiàn)其存在的問題，促進醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平的提升與發(fā)展。