輸卵管功能障礙全病程管理的臨證認(rèn)知與策略

唐詩(shī)　尤昭玲　邢藝璇　莫蕙　游卉　劉未艾

〔摘要〕 輸卵管功能障礙（fallopian tubal dysfunction， FTD）是臨床常見的女性不孕因素，影響女性生殖健康與安全。全國(guó)名中醫(yī)尤昭玲臨證融煉中醫(yī)生殖理論，以中醫(yī)藥妊娠前調(diào)治方案、自然受孕方案、輔助生殖助孕方案、妊娠后安胎方案、手術(shù)方案中西醫(yī)結(jié)合五大方案為管理框架，探索妊娠前調(diào)治期、圍手術(shù)期、備孕期、安胎期4個(gè)階段實(shí)施閉環(huán)管理的“FTD-求子全病程管理模式”。通過審視FTD的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，指導(dǎo)臨床遣方用藥，內(nèi)外合治，分期論治。該模式充分凸顯中醫(yī)診治女性生殖疾病的臨床思維與優(yōu)勢(shì)，精準(zhǔn)度高，可操作性、復(fù)現(xiàn)性強(qiáng)，為實(shí)現(xiàn)FTD不孕癥患者快捷、安全達(dá)到能生育、再生育的目標(biāo)，提供新方法、新思路。

〔關(guān)鍵詞〕 輸卵管功能障礙；不孕癥；全病程管理；中醫(yī)藥；FTD婦炎方；婦科外敷包；尤昭玲

〔中圖分類號(hào)〕R271.9? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.05.004

Clinical cognition and strategies of whole course management for fallopian tubal dysfunction： Academic thought and clinical experience of YOU Zhaoling， the national

famous TCM practioner

TANG Shi YOU Zhaoling XING Yixuan MO Hui YOU Hui LIU Wei'ai

1. Macau University of Science and Technology， Macau 999078， China; 2. The First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 3. The Second Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，

Changsha， Hunan 410005， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 Fallopian tubal dysfunction （FTD） is the common cause of infertility and affects the reproductive health and safety. YOU Zhaoling， the national famous TCM practioner， has refined the TCM reproductive theory and established the whole course management model for FTD patients to get fertilized. The model has been built based on the five schemes of preconceptional treatment， natural conception， assisted reproduction fertility， post-pregnancy abortion， and operation. It has also implemented the closed-loop management in the four periods of regulation， perioperation， preparation of pregnancy and preventing miscarriage. The related internal and external treatment has been guided by the TCM pathogenesis of FTD according to stages. The clinical thinking and advantages of TCM has been fully highlighted in diagnosing and treating female reproductive diseases. To sum up， the model has achieved high precision， and possessed operability and reproducibility，? providing new methods and ideas for FTD infertility patients to get birth and rebirth effectively and safely.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 fallopian tubal dysfunction; infertility; whole course management; Chinese medicine; FTD Fuyan Decoction; gynecological external application packs; YOU Zhaoling

隨著社會(huì)發(fā)展，由于生活環(huán)境發(fā)生變化、不良生活方式、精神緊張等導(dǎo)致生殖疾病發(fā)病率顯著上升，我國(guó)不孕癥的發(fā)生率從20世紀(jì)70年代的1%～2%，增長(zhǎng)至20世紀(jì)初的10%～15%[1]。在我國(guó)接受輔助生殖助孕的人群中，女性輸卵管因素占49.47%[2]，輸卵管因素是導(dǎo)致女性不孕的主要因素。輸卵管功能正常是受孕的重要條件之一，當(dāng)輸卵管受炎癥、局部疾病等影響時(shí)，可導(dǎo)致輸卵管組織形態(tài)發(fā)生改變，從而影響其通暢程度、拾卵功能及蠕動(dòng)功能，阻礙精卵相遇，導(dǎo)致不孕癥。因此，合理診治輸卵管功能障礙（fallopian tubal dysfunction， FTD）引起的不孕癥，是提高生育率的重要舉措。尤昭玲教授系第二屆全國(guó)名中醫(yī)，對(duì)不孕癥及其他生殖疑難雜癥有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新生殖理論，并對(duì)女性生殖疾病提出新的臨證管理路徑。筆者跟師多年，現(xiàn)將尤昭玲教授對(duì)FTD的中醫(yī)診治與管理策略總結(jié)介紹如下。

1 基于生殖軸理論對(duì)輸卵管的認(rèn)知

中醫(yī)學(xué)古籍對(duì)輸卵管的描述，最早見于明代醫(yī)家朱丹溪《格致余論·受胎論》：“陰陽交媾，胎孕乃成，所藏之處，名曰子宮。一系在下，上有兩歧，一達(dá)于左，一達(dá)于右”[3]。結(jié)合解剖學(xué)，可認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的“子宮”不僅包括子宮實(shí)體，同時(shí)涵蓋雙側(cè)附件（輸卵管和卵巢）。

尤昭玲教授立足臨床，鉆研婦科、生殖疑難疾病，經(jīng)過反復(fù)臨床實(shí)踐、思考、總結(jié)，提出“生殖鏈終端假說”[4]。其核心思想是：女性生殖系統(tǒng)由無數(shù)個(gè)因子如同鏈條般共同維系，每個(gè)因子各當(dāng)其位，彼此相互關(guān)聯(lián)、影響、協(xié)調(diào)，鏈之終端為卵巢、卵泡、子宮、子宮內(nèi)膜、子宮結(jié)合帶、輸卵管。當(dāng)異常因素影響生殖，生殖鏈終端必然有所體現(xiàn)。因此，對(duì)于女性生殖疾病的診療，宜以“就近原則”，在生殖鏈終端找到靶點(diǎn)切入，并解決眼前的困局。

生殖鏈終端對(duì)生殖的作用與意義：巢為卵之房，卵系房中精；宮系胎之屋，膜為屋中床；管系精卵之穴，管為孕育之橋。即子宮-子宮內(nèi)膜、卵巢-卵泡與輸卵管各自稟賦著不同的生殖價(jià)值，共同決定孕育成敗與生殖安全。

2 輸卵管功能的理解與評(píng)估

2.1? 輸卵管的結(jié)構(gòu)與生理

輸卵管是女性生殖系統(tǒng)中極精巧的器官——其子宮端與宮角相連，繼而外展至間質(zhì)部、峽部、壺腹部及漏斗部，外接相應(yīng)一側(cè)卵巢。輸卵管特殊的結(jié)構(gòu)賦予其孕育生命的重要功能，并展現(xiàn)輸卵管與子宮、卵巢的聯(lián)系，對(duì)其發(fā)揮正常功能具有重要意義。

輸卵管在受精、著床過程中發(fā)揮重要作用。精子在宮頸停留、獲能，高效地進(jìn)入子宮，通過宮角，進(jìn)入輸卵管內(nèi)口，到達(dá)間質(zhì)部，大部分精子停留在峽部獲能、等待。在卵巢端，輸卵管傘形如章魚爪，節(jié)律性地收縮蠕動(dòng)，通過觸摸卵巢，借助輸卵管遠(yuǎn)端擺動(dòng)形成負(fù)壓，促進(jìn)卵泡破巢而出，將卵泡攝進(jìn)輸卵管，完成拾卵。排卵后，在激素的作用下，獲能的精子被釋放進(jìn)入壺腹部，與卵子相遇，發(fā)生頂體反應(yīng)，精卵融合，完成受精。隨后，受精卵通過輸卵管被轉(zhuǎn)運(yùn)回宮腔，在宮腔內(nèi)游行、擇址、著床。在自然孕育中，輸卵管管腔之“通”是發(fā)揮作用的前提，但各結(jié)構(gòu)、組織學(xué)的生理功能亦不可或缺。

2.2? 輸卵管生理功能的認(rèn)知

輸卵管發(fā)揮功能是實(shí)現(xiàn)正常孕育的關(guān)鍵。通過剖析輸卵管的功能與受精的生理過程，尤昭玲教授總結(jié)，輸卵管功能體現(xiàn)在“一所兩道”——輸卵管是受精的場(chǎng)所；是精子、卵子、受精卵的運(yùn)行通道；是胚胎早期發(fā)育的過道。

發(fā)揮上述生理作用，需要輸卵管具備以下組織學(xué)功能：管壁內(nèi)纖毛的擺動(dòng)，管壁腺體的分泌，輸卵管平滑肌的蠕動(dòng)，輸卵管傘吸附拾卵。而FTD主要有以下5種表現(xiàn)：（1）輸卵管通暢性異常，梗阻或通而不暢，或見于輸卵管先天性畸形；（2）輸卵管位置異常，尤以遠(yuǎn)段走形、位置異常對(duì)受孕影響較大；（3）輸卵管活動(dòng)受限；（4）輸卵管腔內(nèi)阻力增大；（5）輸卵管傘端拾卵障礙。生殖系統(tǒng)畸形、炎癥、手術(shù)損傷等多因素均可導(dǎo)致輸卵管不同部位的功能障礙，影響輸卵管發(fā)揮“一所兩道”的作用，導(dǎo)致生命孕育的起始出現(xiàn)障礙、意外。

3 FTD的診斷與評(píng)估

目前，輸卵管的常見檢查手段有經(jīng)子宮輸卵管碘油造影（hysterosalpingography， HSG）、子宮輸卵管四維超聲造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography， 4D-HyCoSy）、輸卵管通液、腹腔鏡檢查等[5]。尤昭玲教授臨證評(píng)估，首選經(jīng)陰道三維超聲（three-dimensional transvaginal ultrasonography， 3D-TVS）初步檢測(cè)生殖功能，排除其他不孕因素；而對(duì)于多次試孕未果患者，需要進(jìn)一步完善4D-HyCoSy或HSG。

3.1? 3D-TVS

通過3D-TVS下輸卵管形態(tài)、卵巢位置[6]、輸卵管內(nèi)口清晰度、間質(zhì)部情況的聲像信息，可初步評(píng)估是否有輸卵管病變可能，盆腔內(nèi)其他異常表現(xiàn)亦可做出預(yù)判[7]。3D-TVS是生殖功能基本檢查，分別通過圍排卵期及黃體期各項(xiàng)聲像信息評(píng)估卵巢功能、內(nèi)膜容受性等生殖功能，可作為FTD-求子患者遴選妊娠方式及治療方案的重要依據(jù)。

3.2? 4D-HyCoSy

在3D-TVS的基礎(chǔ)上，4D-HyCoSy通過連續(xù)、動(dòng)態(tài)地觀察并記錄造影劑通過輸卵管，到達(dá)盆腔的動(dòng)態(tài)過程，精準(zhǔn)地展現(xiàn)輸卵管走形，可了解各段輸卵管形態(tài)、位置及通暢程度，能更精確地評(píng)估輸卵管功能和妊娠風(fēng)險(xiǎn)，以預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局。對(duì)于輕度FTD，4D-HyCoSy同時(shí)具有一定的消炎、疏通作用[8]。4D-HyCoSy具有準(zhǔn)確度高[9]、操作性強(qiáng)、安全、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，適宜臨床推廣應(yīng)用。

4 FTD的診治-管理路徑

FTD嚴(yán)重影響女性生殖健康與心理健康，可導(dǎo)致不孕癥、異位妊娠等嚴(yán)重疾病。針對(duì)FTD-求子患者，從疾病的特點(diǎn)和危害切入，構(gòu)建全新的全病程管理模式，形成科學(xué)精確、分階段、閉環(huán)式中西醫(yī)結(jié)合的診治-管理路徑。

4.1? FTD之中醫(yī)辨析

中醫(yī)古籍中無FTD病名，根據(jù)疾病特點(diǎn)，F(xiàn)TD歸屬于不孕癥、帶下病、婦人腹痛、腸覃等病證范疇。尤昭玲教授認(rèn)為，此病的發(fā)生，六淫之邪，或金刃損傷，或房事不潔為外因，加之素體稟賦不足，七情、飲食、勞逸損傷，導(dǎo)致內(nèi)生痰濕、瘀血，侵犯胞宮，致胞絡(luò)損，胞脈阻滯，滯于奇經(jīng)八脈，內(nèi)犯臟腑，致臟腑經(jīng)脈不能助胞宮維持功能，胞宮之兩歧不司孕育[3]。病位在胞宮（兩歧），基本病機(jī)為胞宮（兩歧）絡(luò)傷脈滯，病性虛實(shí)夾雜。發(fā)病機(jī)制詳見圖1。

4.2? 診治-管理框架

FTD-求子全病程管理模式的特色：包含四個(gè)階段、五大方案的閉環(huán)式管理模式，治療方式以中藥為主，西為中用，充分融合中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)。四個(gè)階段分別為妊娠前調(diào)治期、圍手術(shù)期、備孕期、安胎期。

A方案，中醫(yī)藥妊娠前調(diào)治方案，此方案適用于自然受孕或輔助生殖助孕前調(diào)理。治療原則：理氣宣絡(luò)，破滯通脈。方選FTD婦炎方，從經(jīng)期第1天開始，連續(xù)服用14 d為1個(gè)療程，配合婦科外敷包外敷14～21 d，連續(xù)治療2～3個(gè)療程，改善盆腔環(huán)境。對(duì)于具有明確手術(shù)指征者，術(shù)前亦可予A方案，可降低手術(shù)難度；中醫(yī)藥調(diào)治療效不理想患者，推薦結(jié)合手術(shù)治療（E方案）[10-11]。

B方案，自然受孕方案，適用于FTD無雙側(cè)輸卵管阻塞，無雙側(cè)輸卵管異位妊娠，且卵巢功能基本正常者，采用中醫(yī)藥分期調(diào)治，提高臨床宮內(nèi)妊娠率。卵泡發(fā)育正常者，采用中醫(yī)藥序貫助孕B-1方案：在月經(jīng)期（月經(jīng)周期第1～6天）以消炎通管，調(diào)經(jīng)療疾為治則，予FTD婦炎方口服，配合婦科外敷包外敷；經(jīng)后期（月經(jīng)周期第7～16天）治以助泡調(diào)膜；著床期（排卵后第7天/下次月經(jīng)前7天）納胚促孕；妊娠期（排卵后第14天）固腎安胎[12]。卵泡發(fā)育障礙患者，采用中西醫(yī)結(jié)合促排B-2方案[13]：在B-1方案治療的基礎(chǔ)上，于月經(jīng)周期第5～9天增加西藥來曲唑促排卵。

C方案，輔助生殖助孕方案，適用于雙側(cè)輸卵管近端梗阻或有異位妊娠史，或輸卵管通而不暢、疏通術(shù)后2年以上未孕，或B方案試孕3～6個(gè)月未孕患者，或合并其他輔助生殖技術(shù)指征者。根據(jù)合并疾病予以分類管理：（1）卵巢儲(chǔ)備功能減退、宮腔粘連等患者，選用C-1方案。采用短方案進(jìn)入輔助生殖周期累計(jì)取卵，并儲(chǔ)存可供移植3次以上的胚胎，其后治療子宮內(nèi)膜、輸卵管疾病。此方案的優(yōu)勢(shì)，在于盡早完成胚胎儲(chǔ)備，避免因卵巢功能衰退，或手術(shù)影響卵巢儲(chǔ)備。（2）合并子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、多囊卵巢綜合征患者，選用C-2方案。采用促性腺激素釋放激素拮抗劑降調(diào)節(jié)。此方案的優(yōu)勢(shì)，在于通過長(zhǎng)降調(diào)期充分地完成卵泡、子宮準(zhǔn)備，縮小病灶，提高妊娠率[14]。C-1、C-2方案根據(jù)降調(diào)期、促排期、移植期，擬三期三法隨案伴治[15-16]。需要注意的是，如胚胎移植前發(fā)生輸卵管積液，應(yīng)治愈積液后再開展移植手術(shù)，可在胚胎移植前嵌加A、E方案。

D方案，妊娠后安胎方案。在妊娠早期，對(duì)于普通FTD無血流動(dòng)力異常的自然受孕患者，采用D-1方案，固腎安胎，予尤氏安胎方加減[17]；對(duì)于采用輔助生殖助孕，或有宮腔粘連病史，或考慮血栓前狀態(tài)的自然受孕患者，采用D-2方案，宣絡(luò)養(yǎng)胎，予以尤氏養(yǎng)胎方加減[18-19]。確定妊娠后開始服用，連續(xù)服用10 d為1個(gè)療程，需要密切關(guān)注癥狀、體征、檢查報(bào)告、化驗(yàn)報(bào)告，盡早排除異位妊娠，定期復(fù)查血清人絨毛促性腺激素、孕酮及B超，了解胚胎著床位置、發(fā)育情況等，以決定保胎治療時(shí)間。

E方案，手術(shù)方案（參考輸卵管手術(shù)指南與專家共識(shí)）[10-11]。

FTD全病程管理路徑詳見圖2。

4.3? 方藥甄選

根據(jù)FTD的發(fā)病機(jī)制，甄選輸卵管調(diào)治的方藥，需符合理氣宣絡(luò)，破滯通脈的治療原則，內(nèi)外合治。方藥如下：

4.3.1? FTD婦炎方? 組成：人參花10 g，兩面針10 g，皂角刺10 g，天山雪蓮6 g，路路通10 g，三七花5 g，雞血藤10 g，甘草5 g。

功效：理氣宣絡(luò)，破滯通脈。

用法：每天1劑，水煎2次各200 mL，分兩次飯后溫服。時(shí)間：（1）A方案。月經(jīng)期開始，連續(xù)服用14劑，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)療程，連續(xù)2～3個(gè)療程后啟動(dòng)自然受孕/助孕方案；（2）B-1/B-2方案。月經(jīng)周期第1～6天，連續(xù)服用6劑；（3）C-1/C-2方案。促排后-移植前1個(gè)月經(jīng)周期，連續(xù)服用14劑。服藥周期內(nèi)需嚴(yán)格有效避孕。

方解與應(yīng)用：方中以人參花為君，既取人參甘補(bǔ)，又擁花類輕宣飄揚(yáng)之性，能帥肺脾之氣，疏雙歧之滯。兩面針，又稱入地金牛，味辛、苦、微溫，辛能宣散走行，苦能軟堅(jiān)燥濕，故善行氣活血，解毒消腫；皂角刺以皂莢的干燥棘刺入藥，味辛性溫，功擅消腫、托毒，與兩面針以針刺之象，破堅(jiān)穿阻以開道，共為臣藥。三七花能清肝平肝，活血止痛，尤善宣通脈絡(luò)之瘀滯；路路通祛風(fēng)通絡(luò)，利水通經(jīng)，以通孕育之路，暢生殖之道；雞血藤善通經(jīng)入絡(luò)，活血養(yǎng)血，舒筋活絡(luò)，與人參花相伍，能帥氣藥入絡(luò)；天山雪蓮，生于高山積雪巖峰之間，稟大熱之性，功擅溫經(jīng)通脈，其花序及莖葉上密布細(xì)小絨毛搖曳，形似輸卵管腔內(nèi)纖毛擺動(dòng)，上四味共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，君藥沖云破霧，佐助臣藥披荊斬棘，使雙歧恢復(fù)正常舒展擺動(dòng)，為FTD辨病施治之基礎(chǔ)方，可隨證/癥加減治療：腹痛者加延胡索、荔枝核、桔梗疏肝理氣，散結(jié)止痛；郁久成結(jié)者，加玳玳花、玫瑰花開郁散結(jié)；兼濕熱者，加馬齒莧、土茯苓清熱利濕；血分熱者，加赤芍、大血藤、敗醬草、大青葉涼血和營(yíng)；兼熱毒者，加蒲公英、馬齒莧清熱解毒；兼瘀者，加虎杖、馬鞭草活血散瘀。

4.3.2? 婦科外敷包? 組成：金蕎麥、艾葉、姜黃、虎杖、當(dāng)歸、蓽茇、乳香等。

組方特色：寒溫并用，散收并舉，清熱消炎而無寒遏之弊，辛散通絡(luò)而無耗氣傷血之虞。

功效：清熱利濕，散瘀通絡(luò)。

用法：粗布袋包，蒸至熱透后，坐位或仰臥位，外敷單側(cè)或雙側(cè)少腹部（如有輸卵管積水，取積水高側(cè)側(cè)臥），每天2次，每次15～20 min。時(shí)間：（1）A方案。月經(jīng)期開始，連續(xù)外敷21 d，配合中藥內(nèi)服，連續(xù)2～3個(gè)療程后啟動(dòng)自孕/助孕方案。（2）B-1/B-2方案。月經(jīng)周期第1～6天，連敷6 d。（3）C-1/C-2方案。促排后-移植前1個(gè)月經(jīng)周期，連敷21 d。治療周期內(nèi)需嚴(yán)格有效避孕。

5 FTD合并輸卵管積水的臨證心悟

FTD是輔助生殖助孕的適應(yīng)證之一，但FTD常因氣滯血瘀水停，繼發(fā)輸卵管積水，從而多方面影響體外受精-胚胎移植的成功率[20]。因此，F(xiàn)TD合并輸卵管積水患者在輔助生殖助孕過程中，應(yīng)根據(jù)積水部位、積水量，合理選擇治療的方式、時(shí)機(jī)及順序。尤其是卵巢功能減退患者，應(yīng)累計(jì)取卵，完成一定的胚胎儲(chǔ)備后，再治療輸卵管積水。手術(shù)方式應(yīng)盡量避免選擇輸卵管切除，破壞卵巢儲(chǔ)備[21]；薄型子宮內(nèi)膜或?qū)m腔粘連患者，如積水較多，應(yīng)避免內(nèi)口栓塞，以免影響局部子宮內(nèi)膜血流供應(yīng)。圍手術(shù)期配合中藥同期調(diào)治[22]，用藥上注意勿堆砌消炎解毒之品，避免寒遏之弊，以薏苡仁、澤瀉淡滲利水；虎杖、馬鞭草活血利水，解血水之結(jié)，防病水結(jié)血分而難祛；重用天山雪蓮，稍加吳茱萸溫散寒濕，使水濕痰瘀之結(jié)得溫而散。

6 結(jié)語

FTD是臨床常見的引起女性不孕的生殖病癥，尤昭玲教授以中醫(yī)生殖理論為根，審視其病因、病機(jī)與發(fā)病機(jī)制。根據(jù)女性生殖疾病分類，區(qū)別于子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰等，此類疾病影響女性生殖健康，對(duì)壽命長(zhǎng)短無直接影響。故FTD患者無孕求時(shí)，反對(duì)無治療指征下的過度治療，當(dāng)有求子或再求子需求時(shí)，尤昭玲教授提出FTD-求子全病程管理模式，以A、B、C、D、E方案實(shí)施中西醫(yī)分階段、閉環(huán)式管理，遴選精準(zhǔn)、全面的評(píng)估手段和標(biāo)準(zhǔn)，決策妊娠方式、治療方式、治療時(shí)機(jī)、治療順序，以最小的成本代價(jià)，快速、安全、順利達(dá)到生育、再生育的治療目標(biāo)。

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