臨床醫(yī)生對一線抗結(jié)核藥物及治療支持的知信行研究

皮殷歡 譚雋怡 李天駒 石小楓 向明確,3

結(jié)核病是單一傳染源的主要死亡原因。根據(jù)WHO(World Health Organization)發(fā)布的《2021年全球結(jié)核病報告》,2020年中國新發(fā)患者數(shù)約84.2萬,發(fā)病率59/10萬,結(jié)核病負擔(dān)沉重[1]。WHO提出了DOTS(Directly Observed Treatment &Short course chemotherapy)策略以保證患者規(guī)律用藥。根據(jù)WHO結(jié)核病倫理指導(dǎo)意見[2]的建議,本文中將DOTS改稱為治療支持。治療支持提供者依次推薦醫(yī)護人員、受過培訓(xùn)的非專業(yè)人員、家庭成員,且優(yōu)于自我管理[3-9]。對藥物敏感性結(jié)核,WHO推薦2HRZE/4HR方案,推薦每日給藥、固定劑量復(fù)方(fixed dose combination, FDC)片劑[10]。臨床醫(yī)生在處方開具及治療支持中起著主導(dǎo)作用,然而關(guān)于其對指南建議和正確給藥策略的接受率尚不清楚。因此,擬通過本橫斷面研究,了解各級醫(yī)院臨床醫(yī)生對一線抗結(jié)核藥物及治療支持的知識、態(tài)度、實踐。

資料與方法

一、研究對象

于2022年4月10日-5月10日期間,通過問卷星平臺設(shè)計問卷,以微信為媒介,在重慶市結(jié)核病協(xié)作醫(yī)生群組和北碚區(qū)結(jié)核管理網(wǎng)絡(luò)發(fā)布鏈接進行簡單隨機抽樣,從該覆蓋重慶地區(qū)定點治療結(jié)核病的醫(yī)生群體中招募臨床醫(yī)生,每個IP限作答一次。受試者符合以下條件:1)目前在中國重慶各級注冊醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè);2)有開具抗結(jié)核藥物的獨立處方權(quán);3)每月至少參與10名肺結(jié)核患者診治;4)同意調(diào)查。

二、問卷設(shè)計

問卷由結(jié)核專家、全科醫(yī)生、臨床藥劑師共同設(shè)計,在正式調(diào)查之前,對該問卷進行了一次預(yù)調(diào)查,以確認問卷的合理性和可讀性。問卷由人口統(tǒng)計信息、知識、態(tài)度、實踐四個部分組成。人口統(tǒng)計部分包括性別、年齡、所在醫(yī)療機構(gòu)等級(一級、二級、三級、其他)、專業(yè)(感染科、呼吸科、全科醫(yī)生、內(nèi)科或其他)、是否隸屬于教學(xué)醫(yī)院、執(zhí)業(yè)年限、每月治療成人肺結(jié)核例數(shù)、接診患者健康教育方式及內(nèi)容。知識部分包括一線抗結(jié)核藥物每日用法的劑量范圍、頻率、時間、治療支持內(nèi)容和提供者推薦順序5個大問題,答錯記0分,答對記1分。態(tài)度部分包括對不同制劑的療效、用藥調(diào)整、個人偏好及健康教育提供者的態(tài)度4個方面。實踐部分包括處方傾向、選擇劑型原因、實際治療支持和健康教育提供者4個問題。本研究獲得院倫理委員會審核(2021科-011號)。

三、樣本量計算

根據(jù)以下公式計算樣本量[11],其中z是z得分,ε是誤差幅度,N 是人口規(guī)模,p是人口比例。

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會[12]及重慶市衛(wèi)生健康委員會公布的數(shù)據(jù)[13],2021年全國執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師約428.7萬人,2021年重慶的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生總數(shù)約為92131人,占中國所有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生的2.1%,即為人口比例p,誤差幅度2.8%,置信水平95%,對應(yīng)z得分為1.96。因此,計算出樣本量為101,保守估計問卷的無效率為10%,共發(fā)放120份問卷。

四、數(shù)據(jù)分析

結(jié) 果

一、人口學(xué)特征

在120名應(yīng)答者中,剔除問卷作答不完整、無效作答的16人,共收回有效問卷104份,有效回收率86.67%(見表1)。年齡<30歲的有13人(12.5%),30～40歲組54人(51.9%),40～50歲組26人(25.0%),10人(9.6%)為50～60歲,1人(1.0%)>60歲。男性39人(37.5%),女性65人(62.5%)。在三級醫(yī)療機構(gòu)工作的應(yīng)答者78人(75.0%)。77人(74.0%)在教學(xué)醫(yī)院執(zhí)業(yè)。從事感染專業(yè)的受訪者共84名(80.8%)。有59人(56.7%)執(zhí)業(yè)年限≥10年。每月診治成人肺結(jié)核患者數(shù)量≥50例的受訪者有26人(25.0%)。50%(52/104)的臨床醫(yī)生的患者所接受健康教育內(nèi)容較為完整,包括治療方案、用法用量、藥物正常反應(yīng)、不良反應(yīng)及應(yīng)對、堅持用藥的重要性、與其他藥物同服的注意事項、漏服后處理方式等,94.2%(98/104)的健康教育方式為面對面說明。

表1 受訪者人口統(tǒng)計學(xué)信息

二、知識部分

知識問卷總分20分,得分中位數(shù)為16(14,18)分,得分≤10分的答題者有7人(6.7%)。33人(31.7%)答對了九成以上的題,沒有人答對全部問題。給藥頻率問題正確率均大于80%,單一制劑的劑量問題正確率在75%以上,但復(fù)方制劑劑量問題正確率偏低,56.7%(59/104)的人選擇了正確的異福片劑量,乙胺吡嗪利福異煙片劑量作答正確的為10.6%(11/104)。部分作答錯誤的參與者選擇了每周用藥的劑量及頻率。76.0%(79/104)的人選擇了正確的常規(guī)給藥時間。治療支持提供者推薦順序作答正確的被調(diào)研者僅為19.2%(20/104)。治療支持問題大部分正確率在90%以上,關(guān)于誤期追回、家庭訪視的正確率稍差,分別為84.6%(88/104)、74.0%(77/104)(見表2)。感染科醫(yī)生知識問卷得分高于非感染科醫(yī)生[17(14,18)vs14(9,17.75),P=0.037],差異有統(tǒng)計學(xué)意義。三甲醫(yī)院醫(yī)生、高年資醫(yī)生、診治更多肺結(jié)核患者的醫(yī)生沒有表現(xiàn)出更好的知識現(xiàn)狀(見表3,圖1)。

圖1 各亞組醫(yī)生知識得分比例圖

表2 知識問卷作答情況

表3 各亞組內(nèi)醫(yī)生知識得分比較

三、態(tài)度部分

與單一制劑相比,48.1%(50/104)的被調(diào)研者否認復(fù)方制劑效果更好,36.5%(38/104)的人認為兩者差不多。72.1%(75/104)的人認為復(fù)方制劑不便于調(diào)整用藥?；诏熜Ш陀盟幷{(diào)整,認為單一制劑更好的人占69.2%(72/104)。認為門診醫(yī)生進行健康教育效果更好的人有85.6%(89/104)(見表4)。與非三級醫(yī)院的醫(yī)生相比,更多在三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)生否認復(fù)方制劑效果更好(56.4%vs23.1%,P<0.001),認為復(fù)方制劑不便于調(diào)整用藥(79.5%vs50.0%,P=0.010)?；诏熜Ш陀盟幷{(diào)整,認為復(fù)方制劑更好的三級醫(yī)院醫(yī)生較少(11.5%vs46.2%,P=0.001)。更多的感染專業(yè)醫(yī)師否認了復(fù)方制劑效果更好(56.0%vs15.0%,P<0.001)、便于調(diào)整用藥(77.4%vs50.0%,P=0.037), 綜合療效和用藥調(diào)整,認為復(fù)方制劑更好的感染專業(yè)醫(yī)生更少(11.9%vs46.2%,P=0.001)。每月診治肺結(jié)核病例≥50例的醫(yī)生認為復(fù)方制劑效果更好的更少(3.8%vs19.2%,P=0.048)。執(zhí)業(yè)年限對醫(yī)生的態(tài)度沒有顯著影響(圖2,3)。

表4 態(tài)度問卷作答情況

圖2 各亞組內(nèi)醫(yī)生對復(fù)方制劑處方調(diào)整的態(tài)度

圖3 各亞組內(nèi)醫(yī)生對復(fù)方制劑療效的態(tài)度

四、實踐部分

在實踐中,只有27.9%(29/104)的參與者開具處方時傾向于復(fù)方制劑,醫(yī)生選擇藥物劑型時考慮的最重要因素是療效(76.0%,79/104),其次是便于調(diào)整用藥(20.2%,21/104),沒有人選擇患者要求和價格。治療支持實際提供者大多是家庭成員(50.0%,52/104)、醫(yī)務(wù)人員(34.6%,36/104),但有9.6%(10/104)的臨床醫(yī)生并不清楚自己的患者由誰進行治療支持。健康教育主要由門診醫(yī)生(70.2%,73/104)、藥劑師(20.2%,21/104)進行(表5)。在三級醫(yī)院工作的臨床醫(yī)生開具處方時選擇復(fù)方制劑的人更少(20.5%vs50.0%,P=0.001)。相較于非感染專業(yè),感染專業(yè)的受訪者開具處方時選擇復(fù)方制劑的人更少(25.0%vs40.0%,P=0.033),他們在選擇藥物劑型時考慮最重要的因素依次為療效(73.8%)和便于調(diào)整用藥(25.0%),而非感染專業(yè)的醫(yī)生僅考慮了療效(73.8%vs100.0%,P=0.012)(圖4,5)。

圖4 各亞組內(nèi)醫(yī)生實踐中處方傾向

圖5 各亞組內(nèi)醫(yī)生實踐中選擇藥物劑型原因

表5 實踐問卷作答情況

討 論

本研究是關(guān)于臨床醫(yī)生對一線抗結(jié)核藥物及患者治療支持知信行的首次調(diào)查研究。通過該研究證明了在重慶不同級別醫(yī)療機構(gòu)、不同類型的臨床醫(yī)生對一線抗結(jié)核藥物及患者治療支持的知信行存在明顯差異及不足。問卷受訪者普遍表現(xiàn)出較好的知識水平,總體知識得分中位數(shù)為16(14,18)分,其中感染專業(yè)的醫(yī)生得分更高,但關(guān)于復(fù)方制劑劑量、頻率問題整體得分偏低,治療支持提供者問題的正確率不到1/5。在態(tài)度和行為上,臨床醫(yī)生表現(xiàn)出對單一制劑的偏好,在三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)、專業(yè)為感染的臨床醫(yī)生中更為顯著。

抗結(jié)核治療時間長、藥物多,臨床醫(yī)生對抗結(jié)核藥物的合理正確使用對治療結(jié)局起著重要影響,有效的患者管理可以提高患者的依從性及治療效果[8, 14-15]。已有隨機對照試驗和綜述表明,復(fù)方制劑在治療失敗、復(fù)發(fā)、耐藥等方面與單一制劑具有類似效果[16],生物利用度具有等效性[17],且復(fù)方制劑的患者滿意度更高,有利于提高治療依從性[16, 18]。現(xiàn)有研究表明正確的服藥劑量、頻率、給藥時間對抗結(jié)核治療的結(jié)果起著重要作用[19-20],本研究發(fā)現(xiàn),臨床醫(yī)生對藥物常規(guī)劑量范圍、使用頻率、給藥時間正確率絕大多數(shù)高于75%,但考慮到受試者作為為患者制定治療方案并開具藥物處方的醫(yī)生,這一現(xiàn)狀并沒有達到我們的預(yù)期,應(yīng)該鼓勵臨床醫(yī)生加強對藥物知識的獲取、更新及鞏固,臨床決策支持系統(tǒng)及結(jié)構(gòu)化指南也可以給醫(yī)生提供更方便、可靠的內(nèi)容[21]。值得注意的是,部分醫(yī)生選擇了每周三次方案的劑量及頻率,這與臨床試驗結(jié)論及WHO推薦并不一致[10, 22],由此推測這部分醫(yī)生在日常開具處方時更傾向于每周三次療法,可以看出中國醫(yī)生從文獻證據(jù)到實踐應(yīng)用之間仍有一定的差距,作為承擔(dān)科研、教學(xué)任務(wù)的三級醫(yī)院醫(yī)生也并沒有表現(xiàn)出更好的知識。同時,該研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)臨床醫(yī)生對復(fù)方制劑的知識了解、療效認可明顯低于單一制劑,三級醫(yī)院醫(yī)生及感染專業(yè)醫(yī)生開具單一制劑處方的傾向更為顯著,這或許與他們更注重個體化治療有關(guān)。可以嘗試加強臨床藥劑師參與臨床服務(wù)[23],同時對臨床醫(yī)生不斷繼續(xù)教育[24-25],使用藥更安全合理。

本研究顯示臨床醫(yī)生選擇抗結(jié)核藥物劑型時考慮的主要因素是療效,其次是便于調(diào)整,沒有人選擇患者要求和價格。但現(xiàn)有研究表示患者對復(fù)方制劑滿意度更高、依從性更好[16, 18],經(jīng)濟負擔(dān)是依從性的消極因素[15],臨床醫(yī)生在開具處方時應(yīng)對這些因素增加重視以便做出更有利于患者的決策。

本研究中臨床醫(yī)生對治療支持內(nèi)容了解情況較好,但關(guān)于治療支持提供者存在一定疑惑,對治療支持提供者推薦順序這一問題正確率僅為19.2%,該研究發(fā)現(xiàn)實際中患者治療支持的提供者多數(shù)為家庭成員,這與WHO推薦不同[8],考慮到中國人口眾多、醫(yī)療資源緊缺,或許可以考慮讓更多的受過培訓(xùn)的社區(qū)人員參與患者治療支持[6, 26],以及采用視頻支持治療[27-28]。本研究顯示僅有一半的患者接受了較為全面的健康教育內(nèi)容,有27.9%的患者接受了僅關(guān)于治療方案、用法用量等簡單說明,健康教育方式主要為面對面說明。為了減輕門診醫(yī)生的負擔(dān),同時達到更好的健康教育效果,可以考慮增加網(wǎng)絡(luò)、宣傳冊、講座等方式對患者進行細致全面的知識普及,同時結(jié)合情況給予入戶督導(dǎo)、電話或微信指導(dǎo)等[29]。

結(jié) 論

本研究發(fā)現(xiàn),重慶地區(qū)不同類型臨床醫(yī)生在一線抗結(jié)核藥物的知識、態(tài)度和實踐方面存在顯著差距,對治療支持知識缺乏全面了解。與WHO用藥推薦不同,本地區(qū)感染專業(yè)、就職三級醫(yī)院的醫(yī)生更認可并傾向于使用單一制劑。然而,對患者意見及治療支持的忽視可能會導(dǎo)致患者依從性欠佳,從而影響治療效果,因此臨床醫(yī)生需要及時更新合理用藥及治療支持知識。