人工股骨頭置換術(shù)中下肢長度不同均衡策略對髖關節(jié)功能及術(shù)后雙下肢長度的影響

張紅榮,鐘 寶,苗立帥,張 勇 （.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 深圳 58000；.龍崗中心醫(yī)院骨科,廣東 深圳 586；.安康市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 安康 75000）

股骨頸骨折好發(fā)于骨強度下降、髖周肌群退變的老年人，對于65歲以上且能耐受手術(shù)與麻醉的患者，臨床常給予人工股骨頭置換術(shù)，以重建關節(jié)功能，避免術(shù)后長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥[1-2]。但根據(jù)相關報道，人工股骨頭置換術(shù)后雙下肢不等長的發(fā)生率較高（1%～30%），嚴重時可導致假體磨損松動、跛行、髖關節(jié)失穩(wěn)等，易影響患者滿意度，甚至引起醫(yī)療糾紛[3]。因此，研究術(shù)中均衡雙下肢長度的有效方法是骨科醫(yī)師普遍關注的問題。既往臨床實施人工股骨頭置換術(shù)時，常參考術(shù)前髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離均衡下肢長度，但效果不佳，故有必要研究新的均衡下肢長度的方法[4-5]。近年來，術(shù)中以健側(cè)頭頸此為對照均衡下肢長度受到臨床關注，但目前研究較少，其有效性還需更多研究證實。因此，本研究在術(shù)中以健側(cè)頭頸比為對照均衡下肢長度，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為前瞻性研究，選取2015年1月至2022年1月深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院行單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)的86例患者，根據(jù)術(shù)中采用的下肢長度均衡策略分為對照組和改良組，每組43例。對照組按照傳統(tǒng)方法均衡下肢長度，改良組以健側(cè)頭頸比為對照均衡下肢長度。2組患者身高、年齡、體質(zhì)量、性別比例、骨折側(cè)別、Garden分型等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均衡可比。

納入標準：年齡≥65歲；單側(cè)股骨頸骨折；行單側(cè)人工股骨頭置換術(shù)；骨折前無骨盆前傾、股骨小轉(zhuǎn)子撕脫、脊柱畸形等。排除標準：多發(fā)傷；病理性骨折；伴有累及髖關節(jié)的風濕免疫等疾?。还钦矍鞍橹w功能障礙；無法耐受手術(shù)。本研究經(jīng)深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審批通過[(2015）倫審第（14）號]，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取健側(cè)臥位，從股骨大轉(zhuǎn)子后緣順著股骨干向下5 cm左右，作至髂后上棘方向的弧形切口，長12 cm左右，切除轉(zhuǎn)子間滑囊，仔細操作，充分保護坐骨神經(jīng)與相關血管，牽開臀大肌。取下肢伸直內(nèi)旋位，顯露外旋肌群，應盡可能完整保留梨狀肌，經(jīng)外旋肌止點位置切斷股方肌、閉孔內(nèi)肌、上下孖肌，縫線縫扎標記。暴露關節(jié)囊，于小轉(zhuǎn)子上方10 mm位置進行截骨，方向保持與股骨頸垂直。對照組按照傳統(tǒng)方法均衡下肢長度，即參考術(shù)前髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離均衡下肢長度，術(shù)中保持人工股骨頭中心點平行于股骨大轉(zhuǎn)子上緣高度。改良組術(shù)前、術(shù)中測量健側(cè)髖關節(jié)股骨頭最大直徑（H線）與其中心點至小轉(zhuǎn)子上緣的距離（N線），獲取健側(cè)頭頸比，即H線與N線的比值（圖1）。以健側(cè)頭頸比為對照，計算出骨折側(cè)人工股骨頭中心點至小轉(zhuǎn)子上緣的距離，調(diào)節(jié)人工股骨頭，使患側(cè)頭頸比與健側(cè)一致，以均衡下肢長度。完成安裝后，將2組患者髖關節(jié)復位，明確人工股骨頭位置、髖關節(jié)穩(wěn)定性及鄰近軟組織張力合理后，依次關閉切口。2組人工股骨頭材料參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

圖1 健側(cè)頭頸比測量示意圖

表1 2組人工股骨頭材料參數(shù)比較（n=43，例）

1.3 觀察指標

比較2組患者手術(shù)一般情況、手術(shù)前后雙下肢長度差異、Harris評分[6]、滿意率、步態(tài)、并發(fā)癥發(fā)生率。手術(shù)前后雙下肢長度測量方法：術(shù)前、術(shù)后即刻行X射線檢查，在標準骨盆正位上，即雙足內(nèi)旋10°～15°，體位擺正，大腿置于中立位，從兩側(cè)小轉(zhuǎn)子最高位置作垂直于兩側(cè)淚滴下緣連線的垂線，測量2條垂線的長度（圖2），并測量雙下肢長度，對骨折側(cè)是否有縮短及縮短程度進行評估，所有X射線片拍攝時需統(tǒng)一放大倍數(shù)，由具有5年以上經(jīng)驗的醫(yī)師完成。使用口頭詢問的方法評估患者對手術(shù)效果的滿意狀況，包括滿意、不滿意兩個選項，滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。步態(tài)包括步頻、單腿支撐時間、步長、步速，參考文獻[7]，使用三維步態(tài)分析系統(tǒng)（英國VICON612），先建立空間測試原點，患者適應性行走，再按照日常行走方式、速度行走于專門的步行道，該步行道長6 m，中央有2塊測力臺，患者左右兩腳獨立接觸2塊測力臺1次記錄1次步態(tài)參數(shù)，每個患者測量8次，取平均值作為最終結(jié)果。

圖2 雙下肢長度的測量示意圖

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件分析，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況比較

改良組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用及住院時間等手術(shù)一般情況與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

表2 2組手術(shù)一般情況比較（，n=43）

表2 2組手術(shù)一般情況比較（，n=43）

組別改良組對照組t P手術(shù)時間（min）55.03±7.25 53.98±8.14 0.632 0.529術(shù)中出血量（mL）215.35±39.88 227.82±43.51 1.385 0.170住院費用（萬元）3.24±0.36 3.35±0.47 1.218 0.227住院時間（d）10.34±2.15 11.20±1.98 1.929 0.057

2.2 雙下肢長度比較

術(shù)前改良組雙下肢長度差異與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后2組雙下肢長度差異均較術(shù)前縮小（P<0.05），且改良組術(shù)后雙下肢長度差異小于對照組（P<0.05），見表3、4，圖3、4。

圖3 對照組典型病例手術(shù)前后雙下肢長度比較

圖4 改良組典型病例手術(shù)前后雙下肢長度比較

表3 2組手術(shù)前后雙下肢長度差異定量比較（，n=43,mm）

表3 2組手術(shù)前后雙下肢長度差異定量比較（，n=43,mm）

組別改良組對照組t P術(shù)前9.22±2.38 9.15±2.17 0.143 0.887術(shù)后4.41±1.33 6.02±2.00 4.396 0.000 11.569 6.955 0.000 0.000 t P

表4 2組手術(shù)前后雙下肢長度差異定性比較[n=43,例（%）]

2.3 Harris評分、滿意率比較

改良組術(shù)前Harris評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2組術(shù)后Harris評分均高于術(shù)前（P<0.05），且改良組高于對照組（P<0.05），見表5。改良組42例（97.67%）患者對手術(shù)效果滿意，對照組35例（81.40%）患者對手術(shù)效果滿意，改良組滿意率高于對照組（χ2=4.468，P=0.035）。

表5 2組Harris評分比較（，n=43，分）

表5 2組Harris評分比較（，n=43，分）

組別改良組對照組t P術(shù)前40.72±4.66 41.05±5.18 0.311 0.757術(shù)后94.23±1.90 91.87±2.14 5.408 0.000 69.725 59.460 0.000 0.000 t P

2.4 步態(tài)比較

改良組術(shù)后步頻、單腿支撐時間、步速均高/長于對照組（P<0.05）；改良組術(shù)后步長與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表6。

表6 2組術(shù)后步態(tài)比較（，n=43）

表6 2組術(shù)后步態(tài)比較（，n=43）

組別改良組對照組t P步頻（步/分）70.15±4.69 67.94±4.20 2.302 0.024單腿支撐時間（s）6.15±2.36 4.83±1.00 3.377 0.001步長（cm）59.22±5.07 58.76±5.22 0.415 0.680步速（cm/s）69.24±4.25 66.54±4.71 2.791 0.007

2.5 并發(fā)癥比較

2組手術(shù)均成功完成，術(shù)后均無假體松動的情況發(fā)生；改良組出現(xiàn)1例假體脫位，對照組出現(xiàn)1例尿路感染，2例假體脫位。改良組并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，與對照組的6.98%比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.262，P=0.609）。

3 討論

全髖關節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)是當前治療老年股骨頸骨折常用的兩種方法，兩者均能重建髖關節(jié)功能，且在長期隨訪中，兩種術(shù)式在緩解關節(jié)疼痛、恢復關節(jié)功能、提高生活質(zhì)量等方面效果相當，但全髖關節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、操作復雜、手術(shù)時間長、術(shù)后翻修率較高，而人工股骨頭置換術(shù)可克服以上問題，已成為65歲以上股骨頸骨折患者的一種重要療法[8]。

均衡雙下肢長度對人工股骨頭置換術(shù)至關重要，一般認為當雙下肢長度差異不超過10 mm時，患者在行走時會產(chǎn)生異樣的感覺；當雙下肢長度差異為10～20 mm時，可產(chǎn)生不等長感覺；當雙下肢長度差異超過20 mm時，則會出現(xiàn)跛行、腰痛及假體磨損等[9]。Zhang等[10]報道，人工股骨頭置換術(shù)保持術(shù)側(cè)下肢與健側(cè)下肢長度差異不超過10 mm較為理想。本研究結(jié)果顯示，改良組術(shù)后雙下肢長度差異1～5 mm 11例，6～10 mm 5例，患側(cè)與健側(cè)絕對等長27例，均在上述理想范圍內(nèi)；對照組術(shù)后雙下肢長度差異在非理想范圍內(nèi)11例，改良組術(shù)后雙下肢長度差異較對照組改善更明顯，說明人工股骨頭置換術(shù)中以健側(cè)頭頸比為對照均衡下肢長度是有效可行的。宋凱凱等[11]報道，與常規(guī)方法比較，使用頭頸比均衡下肢長度可顯著改善雙下肢長度差異，本研究結(jié)論與之一致。

關于控制人工股骨頭置換術(shù)中肢體長度的方法現(xiàn)階段臨床尚未統(tǒng)一，國內(nèi)外曾嘗試了多種方法，如將定位針固定在骨頭上、比較雙側(cè)足跟/髕骨法、參考大轉(zhuǎn)子和股骨頭中心相對位置等[12-14]，其中將定位針固定在骨頭上需額外作切口或在骨頭上鉆孔，可能會導致局部骨折；比較雙側(cè)足跟/髕骨法易受到體位影響，可重復性差；參考大轉(zhuǎn)子和股骨頭中心相對位置雖常用，但可靠性報道不一。本研究對照組參考術(shù)前髂前上棘到內(nèi)踝尖的距離均衡下肢長度，術(shù)后雙下肢長度差異為（6.02±2.00）mm，雖然與改良組僅相差1.61 mm，但改良組以健側(cè)頭頸比為對照可使25.58%的患者雙下肢長度差異控制在1～5 mm，11.63%的患者雙下肢長度差異控制在6～10 mm，62.79%的患者雙下肢絕對等長，而對照組25.58%的患者雙下肢長度差異大于10 mm。Weber等[15]使用計算機導航輔助，將術(shù)后雙下肢長度差異控制在（4.40±4.10）mm。Li等[16]的研究使用計算機導航輔助亦被證實在預防人工股骨頭置換術(shù)后雙下肢不等長方面呈現(xiàn)出較高的應用價值。本研究改良組使用以健側(cè)頭頸比為對照的方法，術(shù)后雙下肢長度差異為（4.41±1.33）mm，與上述使用計算機導航輔助的效果相似，但本研究所采用的方法無需復雜、昂貴的設備，在有X射線設備的醫(yī)療單位即可實施，亦無局部骨折的風險，可重復性高。

本研究改良組使用以健側(cè)頭頸比為對照均衡下肢長度的理論依據(jù)是：人工股骨頭置換術(shù)后，如果人工股骨頭頂至截骨面的距離與正常股骨頭頂至截骨面的距離基本相近，則肢體等長。因測量的是離體股骨頭，試模后，人工假體至截骨面的距離容易控制，但該方法存在以下不足：①術(shù)前拍片位置的差異可能會影響頭頸比測量的準確性；②因術(shù)前X射線系平面直線距離，術(shù)中受假體直徑、軟骨不顯影等的影響術(shù)前、術(shù)中測量可能會產(chǎn)生誤差。無論是術(shù)前、術(shù)中測量，均建議由同一人進行多次測量，取平均值。值得注意的是，以健側(cè)頭頸比為對照均衡下肢長度的方法不適合用于雙側(cè)髖臼解剖學不對稱、小轉(zhuǎn)子位置變異的患者，這是該方法的一個局限，應用時應注意。

目前關于雙下肢長度差異對行人工股骨頭置換術(shù)患者步態(tài)影響的研究鮮見。本研究創(chuàng)新性地對此進行探討發(fā)現(xiàn)，改良組術(shù)后步頻、單腿支撐時間、步速均高/長于對照組，提示使用頭頸比均衡雙下肢長度可改善患者術(shù)后步態(tài)。輕度雙下肢不等長經(jīng)脊柱、骨盆代償后，通過肉眼一般難以發(fā)現(xiàn)，但中重度雙下肢不等長患者可能會影響步態(tài)[17]。研究發(fā)現(xiàn)，雙下肢長度差異超過20 mm時可使患者步速、步頻降低[18]。因此，術(shù)前、術(shù)中均應結(jié)合每位患者的影像學結(jié)果，嚴格認真測量、操作，重建髖關節(jié)良好功能是人工股骨頭置換術(shù)的目標。本研究顯示，改良組手術(shù)一般情況與對照組相似，改良組術(shù)后Harris評分、手術(shù)效果滿意率均高于對照組，提示人工股骨頭置換術(shù)中以健側(cè)頭頸比為對照均衡下肢長度可提升髖關節(jié)功能重建效果，提高患者滿意率，且不增加手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院費用及住院時間。分析其原因，以健側(cè)頭頸比為對照精確控制了肢體長度，降低了人工股骨頭對髖臼軟骨的靜態(tài)壓力，減少了髖臼軟骨磨損與術(shù)后腹股溝疼痛，所以在促進功能重建方面更具優(yōu)勢，有利于提高患者滿意率。

綜上，人工股骨頭置換術(shù)中以健側(cè)頭頸比為對照可有效均衡下肢長度，減少雙下肢長度差異，提升髖關節(jié)功能重建效果，提高患者滿意率，改善患者步態(tài)，且安全可靠。但本研究為單中心報道，樣本量小，且該方法僅適用于行人工股骨頭置換術(shù)人群，在全髖關節(jié)置換術(shù)中是否適用仍有待后續(xù)進一步驗證。