感染性休克患者連續(xù)腎臟替代治療中的容量管理

李洪超,蔣東坡,敬慧丹 （陸軍特色醫(yī)學中心野戰(zhàn)外科研究所重癥醫(yī)學科,重慶 400042）

感染性休克是院內(nèi)重癥患者最常見的休克類型，是疾病的危重癥階段，容易導致患者發(fā)生容量失衡，進而引起機體內(nèi)環(huán)境紊亂。容量管理是感染性休克患者血流動力學管理中最基本、最重要的一個環(huán)節(jié)，同時也是循環(huán)管理的基石和難點[1]。重癥血液凈化技術是感染性休克合并腎功能損害時常用的治療方法之一，其不僅可以實現(xiàn)容量失衡的滴定式管理，也可以糾正電解質紊亂、可溶性免疫復合物蓄積等導致的溶質失衡[2-4]。但容量失衡患者在進行血液凈化治療時缺少動態(tài)評估及階段性目標，這是臨床普遍存在的問題。因此，本文就感染性休克患者連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）中容量管理優(yōu)勢、原則和主要技術的進展進行綜述，以期為臨床重癥血液凈化提供參考。

1 CRRT容量管理優(yōu)勢

CRRT可去除多余水分和（或）某些致病物質，重建并維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，從而達到治療重癥疾病和改善患者預后的目的[5]。重癥患者的容量調節(jié)空間較窄，對容量失衡的代償能力較低，容量不足和容量過負荷均會導致臟器損害，影響預后[3]。血液凈化不僅是替代器官功能，也是休克患者血流動力學治療的重要手段[6-7]。CRRT對容量干預的優(yōu)勢可以歸為以下三個方面[8]。

1.1 快速脫水

快速液體復蘇導致大量液體蓄積或休克穩(wěn)定，第三間隙液體回流導致有效循環(huán)出現(xiàn)明顯的容量負荷，會引起嚴重的肺水腫和充血性心力衰竭，CRRT的快速脫水可緩解心肺容量過負荷，成為整個重癥治療的核心。

1.2 量需脫水

脫水以維持合適容量狀態(tài)為目標，持續(xù)、緩慢、有效地清除病變組織的水和溶質，如根據(jù)液體正平衡、單位時間出入量、液體再分布等進行脫水治療，期間需要在血流動力學監(jiān)測下進行滴定式的調整。該階段是器官功能恢復、血流動力學逐漸穩(wěn)定的階段，合適的容量干預可以改善患者臨床預后［9］，因此，該階段是容量干預的重要過程。

1.3 主動脫水

主動脫水主要針對有效循環(huán)容量正常、非循環(huán)容量增多的情況，如外周組織水腫。通過CRRT主動緩慢脫水，降低血管內(nèi)靜水壓，促進間質內(nèi)液體向血管內(nèi)回流，從而減輕組織水腫，改善器官功能。

CRRT在膿毒性休克治療中也具有潛在的優(yōu)勢，其通過清除血液中的多種炎性介質及可溶性免疫復合物，使感染組織和血漿之間的梯度增加，白細胞到感染部位募集增強，提高病原體清除率，從而抑制機體炎癥反應，重建免疫穩(wěn)態(tài)。同時CRRT還可改善血管通透性，提高血漿回流率，改善液體再分布[10]。

2 CRRT容量管理原則

2.1 不同休克階段容量評估

感染性休克不同階段容量管理的原則不同，CRRT治療的目標亦不同。休克挽救階段往往需要大量液體復蘇，此階段CRRT治療的目標為溶質清除和避免容量過負荷或液體復蘇不足。一旦休克趨于穩(wěn)定，應優(yōu)化并維持組織灌注，實施目標滴定式的容量管理，在該階段，CRRT治療的目標為減少液體正平衡，甚至實現(xiàn)液體負平衡。在休克晚期（穩(wěn)定期/撤退期）第三間隙液體回流，循環(huán)容量可能會出現(xiàn)過負荷，此階段CRRT治療的目標是實現(xiàn)液體負平衡。

2.2 休克患者整體容量認識

容量包括循環(huán)容量和非循環(huán)容量，循環(huán)容量指血管內(nèi)容量，非循環(huán)容量指細胞、組織、組織間隙的液體。感染易引起血管張力降低、血管通透性增加、血管/細胞內(nèi)外滲透壓改變，出現(xiàn)組織水腫、器官腫脹、漿膜腔積液等現(xiàn)象，導致非循環(huán)容量增多，而循環(huán)容量與其并非一致性，因此在容量判斷上應具有全面觀。復蘇過程中也需注意調節(jié)血管張力、滲透壓等，因其可影響循環(huán)容量和非循環(huán)容量間的轉換。若循環(huán)容量不足、非循環(huán)容量過多，在正向液體復蘇時，需要注意調節(jié)血管張力，維持合適的滲透壓，避免滲漏進一步加重非循環(huán)容量負荷等，并對循環(huán)容量狀態(tài)進行連續(xù)定量評估，以有效降低液體過負荷的發(fā)生率[11]，在此期間CRRT可以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定并通過緩慢超濾減少液體正平衡程度。在反向液體復蘇時，CRRT需要保持血漿回流率與CRRT脫水速率的一致性，以減少容量不足導致的循環(huán)波動。

2.3 休克患者液體正平衡危害

液體正平衡可以對容量負荷早期預警，也是臨床啟動CRRT最常見的因素之一。重癥患者總液體正平衡為預后的危險因素，總液體持續(xù)正平衡的膿毒癥患者病死率顯著增加[12-13]。Boyd等[14]發(fā)現(xiàn)，液體正平衡超過4 d的患者病死率明顯增加。一旦出現(xiàn)液體持久正平衡或短時間較多正平衡，均應高度重視，并尋找正平衡原因，以避免不必要的正平衡加重原發(fā)疾病和器官功能損害。

感染性休克患者液體正平衡的量和病死率相關[14]，液體正平衡的量對CRRT容量干預的近期和遠期目標均有指導意義。CRRT容量干預的近期目標是盡快減少短期液體正平衡，遠期目標為持續(xù)超濾，減少累計液體正平衡。液體正平衡越多，則需要更多的血流動力學監(jiān)測指導精確容量管理，以避免單一指標誤導。

3 CRRT容量管理技術

3.1 容量評估流程：大循環(huán)-器官-微循環(huán)

評估是干預的前提，容量評估從大循環(huán)開始，因此優(yōu)化大循環(huán)至關重要。大循環(huán)容量負荷通常需要積極干預，這也是早期啟動CRRT的原因之一。大循環(huán)包括三個方面：氧輸送、流量、灌注壓力，其中流量與心臟前負荷、心功能、后負荷相關。CRRT脫水速率與大循環(huán)、器官和微循環(huán)的關系可概括為：脫水速率-影響前負荷-改變流量和氧輸送-導致灌注壓力和器官血流改變-影響微循環(huán)灌注。脫水通過干預前負荷影響大循環(huán)，當脫水速率與血漿回流率不一致時，可導致器官灌注失衡和微循環(huán)灌注改變，造成二次器官損傷。因此，CRRT容量干預過程中不僅需要關注大循環(huán)，還應關注器官血流和微循環(huán)灌注。

3.2 容量評估方法

容量評估是CRRT容量干預過程中最為重要的部分，對超濾過程也會產(chǎn)生直接影響。容量狀態(tài)評估包括三個方面：①臨床癥狀?；颊叨唐趦?nèi)液體正平衡并體質量增加，出現(xiàn)顯性水腫、呼吸增快、胸悶喘憋、伴肺部濕啰音增加、積液（胸腔、腹腔、心包）時，需考慮容量過負荷；當患者出現(xiàn)明顯口干、皮膚黏膜干燥、皮膚彈性減退、心率增快、血壓降低，或體位變化時出現(xiàn)明顯的血壓波動，可能為容量不足。②靜態(tài)與動態(tài)前負荷指標。靜態(tài)前負荷指標包括中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓、全心舒張末容積、腦鈉肽等。靜態(tài)前負荷指標指導容量調整效果較為局限，其中臨床普遍使用的是中心靜脈壓，但影響中心靜脈壓的因素較多，不能單一地以數(shù)值高低作為前負荷過負荷或不足的指標，容量干預時應動態(tài)連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓的變化趨勢。動態(tài)前負荷指標包括脈壓變異率、每搏量變異率、收縮壓變異率、被動抬腿試驗等。動態(tài)前負荷指標臨床實用性較強，但易受自主呼吸、心律失常等因素影響。脫水過程中出現(xiàn)脈壓變異率≥13%[15]、每搏量變異率≥10%時，要考慮脫水速率過快導致的有效循環(huán)容量不足。③心肺超聲。重癥超聲對心肺功能、容量狀態(tài)的整體評價具有實時、動態(tài)、可重復的優(yōu)勢[16]。感染性休克易合并多種類型的休克，如低血容量性休克繼發(fā)感染性休克、感染性休克導致膿毒性心肌病等。快速篩查休克類型，可指導血流動力學治療，包括液體管理[17](補液或者脫水)、強心和升壓治療，重癥超聲在指導感染性休克復蘇方面優(yōu)勢明顯[18-20]，可以通過評估血管外肺水、下腔靜脈寬度和心功能，對容量狀態(tài)進行直觀評估。肺部超聲觀察每個區(qū)的超聲成像，若出現(xiàn)B線、實變、胸腔積液，提示肺含水量增多。當肺部超聲出現(xiàn)B線時，需進一步觀察B線數(shù)量、局限或彌散于整個前胸壁，B線越多表明血管外肺水越多[21]。下腔靜脈寬度的測量是在劍突下下腔靜脈長軸切面,呼氣末距離匯入右房2 cm處，測量下腔靜脈的寬度,下腔靜脈寬度>2 cm，則容量過負荷可能性明顯增加，需進一步評估右心功能（大小、收縮功能、三尖瓣反流）對下腔靜脈寬度的影響。血管外肺水增多同時伴下腔靜脈增寬提示容量過負荷，需增加脫水速率。同時需要結合左心功能評估，通過優(yōu)化強心、升壓與脫水治療，最終實現(xiàn)容量與心血管的良好偶聯(lián)。

3.3 器官血流

CRRT容量干預過程中的容量失衡常常被突然發(fā)現(xiàn)，例如，體位變化引起的血壓驟然下降，按計劃復查乳酸突然升高，而該階段器官血流已明顯減少。監(jiān)測器官血流可以評估器官血流狀態(tài)，通過調整CRRT脫水速率與血漿回流率達到平衡，保證器官血流灌注，還可以評估器官損害程度及恢復可能性。不同器官灌注不足臨床表現(xiàn)不同，皮膚軟組織灌注不足可出現(xiàn)濕冷、蒼白甚至花斑樣改變；腦灌注不足可出現(xiàn)意識障礙；胃腸道灌注不足，在早期即會產(chǎn)生功能性改變，甚至引起應激性潰瘍。腎是最易受休克影響的器官之一，其血流動力學評估也備受重視。急性腎損傷在重癥患者中很常見，并且與不良預后相關[22]。用于評估腎灌注的指標較為局限，如血清肌酐存在延遲性，少尿存在非特異性等。半定量評價腎灌注(semiquantitative evaluation of renal perfusion，SQP)、腎阻力指數(shù)(renal resistance index，RI)用于快速評估腎灌注具有非常重要的參考價值[23]。SQP通過超聲觀察腎血流分布并進行分級，未檢測到腎血流為0分，只有腎門可見血流為1分，葉間動脈可見血流為2分，弓狀動脈可見血流為3分。RI是通過測量腎內(nèi)弓狀動脈或葉間動脈血流速度，進而評估腎功能及血流情況。RI=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/收縮期峰值流速，健康成人RI為0.58~0.64，一般不超過0.7。當腎血流減少，血管收縮，則SQP減少，RI升高。RI下降提示急性腎損傷恢復，RI持續(xù)≥0.7與急性腎損傷持續(xù)狀態(tài)相關[24]。RI同時受非灌注因素的影響，血管順應性下降、動脈硬化、年齡增大均可引起RI的增高。

3.4 微循環(huán)灌注

微循環(huán)灌注評估的方法較為局限，常用的指標有外周灌注指數(shù)、毛細血管充盈時間、花斑評分等，臨床上最常使用乳酸間接評估微循環(huán)灌注。乳酸可反映組織氧代謝，與微循環(huán)灌注密切相關，是休克復蘇啟動及終止的重要指標之一，其升高與臨床結局較差相關[25]。CRRT脫水過程中，需要關注微循環(huán)與大循環(huán)的關系，如：乳酸從開始清除、快速清除到恢復正常，往往提示休克進入優(yōu)化、穩(wěn)定、撤退階段，意味著CRRT增加脫水速率成為可能。脫水過程中乳酸再次升高需要考慮脫水速率是否大于組織間液回流，有效循環(huán)開始不足，出現(xiàn)新的微循環(huán)灌注不足。在CRRT容量干預過程中，對大循環(huán)和微循環(huán)的評估至少每4 h進行1次，初始評估和干預過程中的動態(tài)評估同等重要。

3.5 CRRT參數(shù)設置

脫水速率也稱凈超濾率，是實現(xiàn)全身液體平衡的重要工具。在CRRT容量管理過程中首先通過血流動力學評估制定全身液體平衡目標。干預過程中需要階段性評估血流動力學與脫水目標是否一致，然后通過動態(tài)調整脫水速率實現(xiàn)液體平衡目標。脫水速率應從小劑量開始，逐漸增加，最終滴定到目標脫水速率。脫水速率設定要考慮濾過分數(shù)，其為濾器發(fā)生凝血風險的一個重要指標。2016 急性透析質量倡儀組建議濾過分數(shù)<25%[26]。

治療模式：CRRT治療模式的選擇主要取決于治療目的。不同模式對水的清除作用相同，但感染性休克患者常合并溶質失衡，因此常選擇連續(xù)性靜-靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CVVH）和連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過（continuous venove?nous hemodiafiltration，CVVHDF）的CRRT模式治療感染性休克，這兩種模式各有優(yōu)勢，CVVH清除大分子物質的能力優(yōu)于CVVHDF，CVVHDF模式的跨膜壓更低，凝血發(fā)生率低，濾器壽命更長[27]。

處方劑量：目前透析液/置換液推薦劑量為25~30 mL·kg-1·h-1[28]，處方劑量應根據(jù)病理生理狀況和代謝變化進行動態(tài)調整。處方劑量應每24 h再次進行評估，并且根據(jù)病情縮短評估周期。處方劑量與溶質清除率有一定關系，但是對脫水速率影響較小[29]。

4 總結

感染性休克患者CRRT容量管理是重癥患者血流動力學管理中最基本、最重要的一個環(huán)節(jié)，休克不同階段容量管理的原則不同，對重癥患者容量判斷應全面、準確。容量狀態(tài)的準確評估是容量干預的前提和安全實施的保障，合理的參數(shù)設置是患者CRRT最終實現(xiàn)治療目的的基礎。然而，感染性休克患者CRRT容量管理中還有很多細節(jié)，需要更多臨床數(shù)據(jù)證實并加以完善。