我國(guó)腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理研究的可視化分析

章雅儒,劉葉榮,趙 倩,趙文靜,肖霞萍,陳苗苗

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅730000;2.甘肅省中醫(yī)院

腦卒中為腦血管疾病的主要臨床類(lèi)型[1]。有研究顯示,腦卒中已成為我國(guó)成人致死、致殘的首位病因[2]。我國(guó)每年因腦卒中造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過(guò)400億元[3],使社會(huì)和家庭面臨巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。腦卒中后病人會(huì)出現(xiàn)多種并發(fā)癥,吞咽障礙是其中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,發(fā)病率為37%～78%[4-5]。吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損,不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過(guò)程[6]。病人主要表現(xiàn)為流涎、飲水嗆咳、吞咽延遲、聲音嘶啞、食物滯留在口咽部等[7],并常伴有誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良以及由此導(dǎo)致的心理與社會(huì)交往障礙等并發(fā)癥[8]。鑒于國(guó)內(nèi)對(duì)腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀分析的研究較少,本研究將應(yīng)用可視化分析,探索目前該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及未來(lái)的研究方向,為后續(xù)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與資料來(lái)源

檢索式為(腦卒中OR中風(fēng)OR卒中OR腦缺血OR腦栓塞OR腦出血OR腦梗OR腦梗死OR腦血管意外OR腦血管疾病)AND(吞咽障礙OR吞咽困難)AND康復(fù)護(hù)理,檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年3月26日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):自建庫(kù)以來(lái)所有與腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理相關(guān)的中文文獻(xiàn);排除標(biāo)準(zhǔn):會(huì)議摘要、消息、新聞稿、報(bào)紙等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用書(shū)目信息共現(xiàn)分析(BICOMB)軟件對(duì)關(guān)鍵詞、期刊、作者及作者單位等信息提取整理后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,生成共現(xiàn)矩陣和詞篇矩陣。然后將其導(dǎo)入社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析(Ucinet6.0)軟件中的NetDraw繪制社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析圖,運(yùn)用Excel建立年份、發(fā)文地區(qū)頻次圖。利用gCLUTO軟件對(duì)高頻關(guān)鍵詞進(jìn)行聚類(lèi)分析,生成可視化矩陣及可視化曲面圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)4 714篇,其中中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CBM分別為1 388篇、2 768篇、558篇;去重后最終納入文獻(xiàn)2 561篇。

2.2 發(fā)文量情況

我國(guó)腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理研究的發(fā)文量逐年增加,總體呈上升趨勢(shì),2000年以前發(fā)文量少,2005年以后發(fā)文量開(kāi)始逐年上升,特別是2017年以來(lái)發(fā)文量急劇增加,2020年文獻(xiàn)數(shù)量最多,達(dá)353篇。見(jiàn)圖1。

圖1 我國(guó)腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理研究的發(fā)文量趨勢(shì)圖

2.3 期刊分布

本研究檢索的2 561篇文獻(xiàn)共發(fā)表在454種期刊上,表明論文的發(fā)表期刊分布范圍較廣,但發(fā)文量達(dá)50篇的期刊只有7種,表明高發(fā)文量的期刊并不多。與護(hù)理相關(guān)的期刊發(fā)文量居前5位的為實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志(70篇)、齊魯護(hù)理雜志(43篇)、護(hù)理研究(33篇)、全科護(hù)理(32篇)、護(hù)理實(shí)踐與研究(31篇)。與康復(fù)相關(guān)的期刊發(fā)文量居前5位的為:按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志(23篇)、反射療法與康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志(16篇)、中國(guó)民康醫(yī)學(xué)(13篇)、中國(guó)臨床康復(fù)(11篇)、護(hù)理與康復(fù)雜志(8篇)。從BICOMB的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看,發(fā)表在護(hù)理類(lèi)期刊的文獻(xiàn)數(shù)量較少,且質(zhì)量有待提高。

2.4 作者分布

納入的2 561篇文獻(xiàn)中,有4 752位作者在1997年—2022年3月進(jìn)行了腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的研究,發(fā)文最多的是來(lái)自廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院的廖喜琳(6篇)。4 403位作者(92.66%)發(fā)文各1篇,305位作者(6.42%)發(fā)文各2篇,29位作者(0.61%)發(fā)文各3篇,10位作者(0.21%)發(fā)文各4篇,4位作者(0.08%)發(fā)文各5篇。將高頻作者繪制網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)圖,見(jiàn)圖2。13組關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中,除了王玉龍與梁偉榮為不同醫(yī)院間的合作,其余研究者間的合作均為同一醫(yī)院內(nèi)部合作,且作者間多為兩兩合作,合作次數(shù)并不高,且團(tuán)隊(duì)內(nèi)人數(shù)較少。其余作者間尚未形成合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖。

圖2 腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域高頻作者合作共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖

2.5 作者單位分布

1997年—2022年3月,參與腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理研究的機(jī)構(gòu)多達(dá)1 801個(gè)。其中發(fā)文量最多的為泰州市人民醫(yī)院,共15篇(0.59%),發(fā)文量為1篇的機(jī)構(gòu)多達(dá)1 335個(gè),提示高產(chǎn)機(jī)構(gòu)較少。發(fā)文量居前20位的作者單位見(jiàn)表1。

表1 腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)作者單位分布

2.6 省份分布

2 561篇文獻(xiàn)的作者來(lái)自全國(guó)30個(gè)省/自治區(qū)/直轄市,其中發(fā)文量達(dá)100篇以上的7個(gè)省份分別為江蘇省346篇(13.51%)、廣東省310篇(12.10%)、河南省213篇(8.32%)、山東省179篇(6.99%)、湖北省118篇(4.61%)、四川省106篇(4.14%)、浙江省100篇(3.90%),上述省份發(fā)文量占納入文獻(xiàn)量的53.57%。發(fā)文量>50篇的省/自治區(qū)/直轄市見(jiàn)圖3。

圖3 腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理發(fā)文頻次>50篇的省/自治區(qū)/直轄市

2.7 關(guān)鍵詞分布

2.8 關(guān)鍵詞聚類(lèi)分析

關(guān)鍵詞共現(xiàn)可以反映該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)及交叉點(diǎn),幫助科研人員明確和預(yù)測(cè)未來(lái)的研究方向,更好地指導(dǎo)學(xué)科發(fā)展[11]。本研究納入的文獻(xiàn)共1 157個(gè)關(guān)鍵詞,累計(jì)出現(xiàn)9 512次,以出現(xiàn)頻次≥21次的關(guān)鍵詞為高頻關(guān)鍵詞?？蓪⑵渚蹫?類(lèi),見(jiàn)圖5。山丘的體積越大,表示該類(lèi)別所含文獻(xiàn)數(shù)量越多;山丘高度越高,表示該類(lèi)別類(lèi)內(nèi)相似性越大。各個(gè)山丘從上至下顏色逐漸變化,所代表的類(lèi)內(nèi)相似度的標(biāo)準(zhǔn)差依次增高[12]。圖5中“0”號(hào)和“1”號(hào)山丘較高,說(shuō)明其內(nèi)部相似度最高,類(lèi)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)差低,聚類(lèi)效果好,主題集中程度高。目前高頻關(guān)鍵詞共現(xiàn)矩陣聚類(lèi)后分為3個(gè)主題。主題1:腦卒中吞咽障礙的護(hù)理模式、功能訓(xùn)練、并發(fā)癥的預(yù)防、護(hù)理、康復(fù),包括35個(gè)關(guān)鍵詞;主題2:腦血管病及吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理及效果評(píng)價(jià),包括7個(gè)關(guān)鍵詞;主題3:預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)老年腦卒中吞咽障礙病人的影響,包括4個(gè)關(guān)鍵詞。

圖5 腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理研究主要主題詞曲面圖

3 討論

3.1 發(fā)文量呈增長(zhǎng)趨勢(shì),質(zhì)量有待提高

護(hù)理文獻(xiàn)是護(hù)理臨床實(shí)踐和科研活動(dòng)的總結(jié),其刊文量和質(zhì)量在一定程度上反映護(hù)理學(xué)科的發(fā)展?fàn)顩r和研究水平[13]。近年來(lái),腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理研究領(lǐng)域的發(fā)文量增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯,已涌現(xiàn)出發(fā)文量較多的單位和研究團(tuán)體,但核心期刊發(fā)文量少,說(shuō)明高質(zhì)量的文章不多,未來(lái)還需拓展研究深度,提高發(fā)文質(zhì)量。

3.2 研究人員間合作度不夠,地區(qū)分布不均衡

參與腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理研究的作者多達(dá)4 752位,但高產(chǎn)作者少,作者間的合作僅生成了13組高頻作者合作網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖,作者間的合作多為同一機(jī)構(gòu)內(nèi)部合作,跨區(qū)域合作少,說(shuō)明我國(guó)腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的研究以個(gè)人研究為主,學(xué)科間交叉不足,其研究的深度與廣度有待進(jìn)一步擴(kuò)展。從省市分布來(lái)看,發(fā)文量>50篇的地區(qū)多為經(jīng)濟(jì)文化相對(duì)發(fā)達(dá)、醫(yī)療水平較高的東部沿海地區(qū),與經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療水平落后的西北欠發(fā)達(dá)地區(qū)相比發(fā)文量差距較大。因此,今后的研究中還需加強(qiáng)學(xué)科間的融合和跨區(qū)域合作,促進(jìn)欠發(fā)達(dá)地區(qū)科研水平的提升,以促進(jìn)不同地域共同發(fā)展。

3.3 研究現(xiàn)狀及研究趨勢(shì)

3.3.1 研究現(xiàn)狀

目前,我國(guó)腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理的研究主要集中在以下幾個(gè)方面:

3.3.1.1 早期康復(fù)護(hù)理中的吞咽功能訓(xùn)練及治療

①冷刺激療法因操作方便、用物簡(jiǎn)單成為臨床常用的吞咽訓(xùn)練方式,Magara等[14]研究發(fā)現(xiàn):冷刺激可增強(qiáng)病人的咽運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性,并可持續(xù)30 min以上。②間歇性經(jīng)口至食管管飼法(IOE)由鄭州大學(xué)曾西教授于1999年在國(guó)內(nèi)開(kāi)展并廣泛推廣[15],近年來(lái)我國(guó)關(guān)于間歇性經(jīng)口至食管管飼法的研究集中在探討其對(duì)腦卒中病人吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀況等影響方面,多數(shù)文獻(xiàn)為效果觀(guān)察。目前,韓國(guó)應(yīng)用最新的3D打印技術(shù),使腦卒中吞咽障礙病人能擁有個(gè)性化的間歇胃管[16-17]。國(guó)內(nèi)由曾西教授[18]團(tuán)隊(duì)所研制的“新型營(yíng)養(yǎng)口腔胃管”,為間歇性經(jīng)口至食管管飼法在臨床應(yīng)用中的安全性提供了更多保障。

3.3.1.2 并發(fā)癥的預(yù)防

病人因吞咽障礙出現(xiàn)飲水嗆咳、聲音嘶啞、食物滯留于口咽部等,易引起誤吸、嗆咳、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。洼田飲水試驗(yàn)是由洼田俊夫?qū)W者提出的評(píng)定和預(yù)防吞咽障礙的方法,是目前國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用最為廣泛的篩查方法[19]。通過(guò)洼田飲水試驗(yàn),可以確定病人是否存在吞咽障礙以及預(yù)防誤吸、嗆咳等發(fā)生,但其診斷過(guò)程中存在較多主觀(guān)因素,敏感度、特異度相對(duì)不高[20]。視頻透視吞咽檢查(VFSS)是目前公認(rèn)的診斷吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn)。此外,吞咽障礙的治療和康復(fù)需要漫長(zhǎng)的過(guò)程,病人易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,而有效的心理護(hù)理可以使病人重拾信心,積極配合治療,早日回歸家庭和社會(huì)[21]。

3.3.1.3 提高病人生活質(zhì)量

有研究顯示,影響吞咽障礙病人生活質(zhì)量的因素為吞咽障礙程度、進(jìn)食行為[22]。與重度吞咽障礙病人相比,輕度吞咽障礙病人的生活質(zhì)量更好,可能與其能夠經(jīng)口進(jìn)食有關(guān),經(jīng)口進(jìn)食病人能從口腔感覺(jué)食物的質(zhì)地、味道,增加了主觀(guān)體驗(yàn)。而部分病人需依賴(lài)鼻飼管進(jìn)食,長(zhǎng)期佩戴鼻飼管,導(dǎo)致病人自我形象紊亂,加之病人因腦卒中后社會(huì)功能及生活自理能力嚴(yán)重下降,病人的家庭需承擔(dān)長(zhǎng)期的照顧任務(wù),導(dǎo)致家庭負(fù)擔(dān)沉重。同時(shí)病人因擔(dān)心進(jìn)食引起嗆咳、誤吸等并發(fā)癥而對(duì)進(jìn)食失去樂(lè)趣,更加重了病人的恐懼、焦慮情緒,使病人變得沉默、孤獨(dú)[23]。針對(duì)上述問(wèn)題,首先,住院期間應(yīng)開(kāi)展知識(shí)講座、健康宣教等提高病人安全進(jìn)食知識(shí)水平,加強(qiáng)病人的飲食管理;其次,出院前評(píng)估病人的吞咽功能,按照吞咽功能分級(jí)為病人制定詳細(xì)的進(jìn)食計(jì)劃,包括如何調(diào)配食物、選擇合適的餐具、觀(guān)察進(jìn)食過(guò)程中可能出現(xiàn)的情況、進(jìn)食后的口腔處理[24];最后,重視病人的心理康復(fù),指導(dǎo)家人多陪伴和安慰病人,鼓勵(lì)病人傾訴內(nèi)心不良情緒,從而積極配合治療,形成良性循環(huán)[25]。

3.3.2 研究趨勢(shì)

3.3.2.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作

近年來(lái),隨著腦卒中吞咽障礙病人的增多,其康復(fù)治療成為人們關(guān)注的重點(diǎn)。腦卒中吞咽障礙的治療僅靠醫(yī)生、護(hù)士是無(wú)法實(shí)現(xiàn)的,需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)完成。除上述人員外,團(tuán)隊(duì)組成人員還應(yīng)包括言語(yǔ)治療師、作業(yè)治療師、物理治療師、放射科技師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者、病人、陪護(hù)人員、家屬等[26]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作是由來(lái)自不同專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員,從自身專(zhuān)業(yè)角度出發(fā),對(duì)病人的病情和需求提供意見(jiàn),并通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作制定最佳的個(gè)性化診療方案,使病人獲得最佳的治療和支持[27]。該模式不僅能確保診斷和治療的準(zhǔn)確性,減少誤診,縮短病人的診斷和治療時(shí)間,而且有利于整合現(xiàn)有的醫(yī)療資源,改善病人的就醫(yī)體驗(yàn),提高滿(mǎn)意度,實(shí)現(xiàn)資源共享[28]。在該模式下可針對(duì)病人的不同問(wèn)題,為病人提供連續(xù)、協(xié)調(diào)的康復(fù)服務(wù),預(yù)防不良結(jié)果的發(fā)生。目前,我國(guó)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作診療模式的開(kāi)展仍然處于摸索和發(fā)展階段,未來(lái)發(fā)展前景廣闊。

3.3.2.2 延續(xù)性護(hù)理

延續(xù)性護(hù)理是指將病人在院期間的護(hù)理延伸至社區(qū)及家庭的護(hù)理模式[29],通過(guò)隨訪(fǎng)、評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃,實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作從醫(yī)院到家庭的延伸。該理論以病人為中心,為出院病人提供生理、心理和社會(huì)支持等方面的指導(dǎo),以提高病人及照顧者照護(hù)能力,使病人獲得更多專(zhuān)業(yè)知識(shí),從而減緩病情惡化,促進(jìn)病人康復(fù),降低再入院率,具有良好的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益[30]。腦卒中吞咽障礙康復(fù)周期較長(zhǎng),多數(shù)病人在醫(yī)院治療一段時(shí)間后,選擇出院居家康復(fù)。由于沒(méi)有專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo),病人易發(fā)生各種并發(fā)癥,如誤吸和營(yíng)養(yǎng)不良等,增加病人再入院率。延續(xù)性護(hù)理可以克服以上問(wèn)題,通過(guò)對(duì)病人進(jìn)行出院評(píng)估、定期隨訪(fǎng)以及對(duì)照顧者提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)等,為病人提供個(gè)體化居家護(hù)理,從而提高病人的自我管理效能,促進(jìn)其早日康復(fù)。目前,我國(guó)延續(xù)護(hù)理形式有分級(jí)延續(xù)護(hù)理管理模式、基于多達(dá)理念的延續(xù)護(hù)理模式、照顧者參與的延續(xù)護(hù)理模式、同伴支持的延續(xù)護(hù)理模式等多種干預(yù)模式[31],但對(duì)腦卒中吞咽障礙病人的延續(xù)護(hù)理目前尚處于探索階段,后續(xù)還需探索適合我國(guó)發(fā)展的延續(xù)性護(hù)理模式,促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理在該領(lǐng)域的發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)可視化分析,展示了我國(guó)腦卒中吞咽障礙病人康復(fù)護(hù)理的研究現(xiàn)狀,近年來(lái)該領(lǐng)域研究發(fā)展較快,發(fā)文量逐年增長(zhǎng),但核心期刊發(fā)文少,作者間的合作以同一機(jī)構(gòu)合作為主,地域上以東部沿海地區(qū)的省市發(fā)文量較多,今后還需加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間合作,提升研究的深度,以促進(jìn)腦卒中吞咽障礙康復(fù)護(hù)理的發(fā)展。