心向量圖結合動態(tài)心電圖診斷心肌供血不足的價值

龐麗月 楊麗紅

1.鄢陵中心醫(yī)院 (河南 許昌 461200)

2.河南省人民醫(yī)院 (河南 鄭州 450003)

心肌供血不足又稱為心肌缺血，是導致全世界心血管疾病發(fā)病率和死亡率居高不下的重要原因，早期準確評估心肌供血不足對指導臨床干預及改善預后有著重要意義[1]。核素心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging，MPI)是評估心肌供血不足的金標準，但對患者有一定輻射，且費用較高，難以廣泛推廣。近年來心電學檢查已成為了心肌供血不足診斷中應用最為廣泛的檢查方法，其中動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)具有操作方便、無創(chuàng)安全、經(jīng)濟性好等優(yōu)勢，可精確詳細記錄患者全天候心電變化，及時捕捉ST段異常改變情況，準確判斷心肌缺血部位及嚴重程度[2]。心向量圖(vectorcardiogram，VCG)作為一種新型無創(chuàng)心電學檢測方法，已被臨床證實在診斷心肌供血不足方面優(yōu)于常規(guī)12導聯(lián)心電圖，以R/T比值增大、ST向量右偏為主要表現(xiàn)，以T環(huán)L/W比值減小、T環(huán)向量右偏為次要表現(xiàn)[3]。以往研究顯示，VCG結合常規(guī)12導聯(lián)心電圖更有助于診斷冠心病心肌供血不足，可作為臨床診斷冠心病心肌供血不足的無創(chuàng)性檢查手段，但目前鮮有報道分析VCG、DCG單獨及聯(lián)合診斷心肌供血不足與MPI診斷結果的一致性[4]。因此，本研究以MPI為金標準，旨在探討VCG結合DCG對心肌供血不足的診斷價值，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2020年12月至2021年7月我院收治的150例疑似心肌供血不足患者為研究對象，根據(jù)有無典型臨床癥狀分為無癥狀組(無癥狀性心肌缺血)70例和有癥狀組(有癥狀性心肌缺血)80例，均予MPI檢查，并同時進行VCG和DCG檢查。

納入標準：年齡39～70歲；臨床已知或疑似冠心病心肌供血不足患者，臨床表現(xiàn)為胸前區(qū)疼痛、氣緊、心悸等癥狀。排除標準：室內傳導阻滯、心房顫動、預激綜合征、先天性心臟病、心臟瓣膜病變、電解質紊亂者、冠狀動脈搭橋或支架術后、心臟起搏器置入者；血流動力學不穩(wěn)定；合并其他臟器嚴重原發(fā)??；患有惡性腫瘤及精神類疾病者；檢查前7 d內服用洋地黃、β-R阻滯劑等影響檢查結果的藥物；妊娠、哺乳期患者；過敏體質及已知對研究所用藥物過敏或無法耐受者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批準文號：2020032)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 DCG和VCG檢查 使用杭州百惠公司生產(chǎn)的24 h全息3導聯(lián)動態(tài)心電圖記錄儀及分析軟件(Cardiotrak Hoitersystem版本1.4.0.0)詳細記錄24 h心電圖信號，囑患者檢查期間不宜做劇烈運動，避免出汗，盡可能減少周圍電子產(chǎn)品對儀器的影響，及時記錄胸悶、心絞痛等不適癥狀。心肌供血不足DCG診斷標準[5]：心電圖ST段下移超過60 s，J點監(jiān)測80 ms后存在ST段改變，呈斜型或水平壓低型超過1 mm，ST段恢復60 s后再次發(fā)作。在DCG檢查的同時進行VCG檢查，常規(guī)心電圖檢查時自動生成分析。心肌供血不足VCG診斷標準(滿足下述任意三項即可確診)[5]：(1)T環(huán)面積、T環(huán)最大向量值過大或者過小(T環(huán)面積與QRS環(huán)面積比值低于1:8，T環(huán)最大向量與R向量比值低于1:5)；(2)T環(huán)形態(tài)改變(長與寬比值低于2.5，傳入支速度與傳出支速度等同，T環(huán)呈畸形狀態(tài))；(3)T環(huán)最大向角超過80°；(4)QRS-T夾角明顯增大；(5)橫面T環(huán)順轉；(6)存在ST向量，振幅為0.05 mV及以上；(7)QRS環(huán)呈扭曲狀態(tài)。

1.2.2 MPI檢查 檢查前24 h囑患者行踏車運動負荷試驗，心絞痛癥狀出現(xiàn)時行740 MBq 99Tcm-MIBI注射，30 min后進食特定脂餐，1 h后進行圖像采集，監(jiān)測患者臨床癥狀及心電圖變化情況，儀器選擇美國GE公司生產(chǎn)的雙探頭單光子發(fā)射計算機斷層儀。第2 d，采用相同方法進行靜息狀態(tài)下心臟斷層圖檢查。MPI診斷心肌供血不足參考相關文獻[5]。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kappa一致性檢驗評估VCG、DCG單獨及聯(lián)合診斷心肌供血不足與MPI診斷結果的一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較見表1。由表1可見，兩組性別、年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、高脂血癥比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組DCG、VCG單獨及聯(lián)合診斷與MPI診斷結果分析見圖1～3。兩組所有患者均順利完成DCG、VCG及MPI診斷。無癥狀組70例患者中經(jīng)MPI診斷陽性60例(85.71%)，陰性10例(14.29%)；經(jīng)DCG診斷陽性45例(64.29%)，陰性25例(35.71%)；經(jīng)VCG診斷陽性49例(70.00%)，陰性21例(30.00%)；經(jīng)DCG+VCG診斷陽性55例(78.57%)，陰性15例(21.43%)。有癥狀組80例患者中經(jīng)MPI診斷陽性74例(92.50%)，陰性6例(7.50%)；經(jīng)DCG診斷陽性60例(75.00%)，陰性20例(25.00%)；經(jīng)VCG診斷陽性64例(80.00%)，陰性16例(20.00%)；經(jīng)DCG+VCG診斷陽性70例(87.50%)，陰性10例(12.50%)。

2.3 無癥狀組DCG、VCG單獨及聯(lián)合診斷與MPI診斷結果的一致性分析見表2。由表2可見，無癥狀組DCG、VCG診斷心肌供血不足與MPI診斷一致性檢驗的Kappa值分別為0.318、0.400(均P＜0.05)，DCG+VCG診斷心肌供血不足與MPI診斷一致性檢驗的Kappa值為0.662(P＜0.05)。

表2 無癥狀組DCG、VCG單獨及聯(lián)合診斷與MPI診斷結果的一致性分析

2.4 有癥狀組DCG、VCG單獨及聯(lián)合診斷與MPI診斷結果的一致性分析見表3。由表3可見，有癥狀組DCG、VCG診斷心肌供血不足與MPI診斷一致性檢驗的Kappa值分別為0.217、0.388(均P＜0.05)，DCG+VCG診斷心肌供血不足與MPI診斷一致性檢驗的Kappa值為0.586(P＜0.05)。

表3 有癥狀組DCG、VCG單獨及聯(lián)合診斷與MPI診斷結果的一致性分析

3 討 論

新近一項研究顯示，心血管疾病已躍居為我國城鄉(xiāng)居民總死亡原因首位，而心肌供血不足是導致全球范圍內心血管疾病發(fā)病率和死亡率居高不下的主要原因[6]。心肌供血不足屬于心臟病理生理過程，以冠狀動脈供血不足和心肌耗氧(血)量異常增多為主要病因，患者臨床表現(xiàn)個體化差異明顯，基于其是否存在胸痛等臨床癥狀可將其細分為有癥狀與無癥狀性心肌缺血，無癥狀性心肌缺血患者若未及時采取有效的治療措施，病情可能進展為有癥狀性心肌缺血，嚴重威脅患者身體健康和生命安全[7]。MPI在冠心病診斷、存活心肌檢測、治療方案制定及預后評價中意義重大，但費用相對較高，且屬有創(chuàng)檢查，臨床早期診斷難以普及[8]。目前臨床診斷冠心病心肌供血不足較為普遍的方法是心電學檢查，主要包括DCG、VCG等。

DCG作為冠心病心肌供血不足最為有效的無創(chuàng)檢測技術，操作方便快捷、檢測費用較低且能重復多次24 h不間斷連續(xù)監(jiān)測，全面、精準反映患者不同狀態(tài)下全心心肌供血狀況，及早評估心肌缺血范圍及嚴重程度，顯著提高心肌供血不足的早期檢出率[9-10]。張新菊等[11]報道發(fā)現(xiàn)，DCG診斷冠心病無癥狀性心肌缺血的敏感度、特異度和準確度分別為87.18%、76.19%和83.33%，明顯高于常規(guī)心電圖的74.36%、57.14%和68.33%，證實DCG應用于冠心病無癥狀性心肌缺血患者早期診斷中效果顯著。任璐等[12]報道證實DCG對心肌缺血的診斷較為準確 , 最終檢測結果接近于金標準。而VCG也是一種無創(chuàng)的心電學檢查方式，可詳細記錄各個瞬間心電向量的大小、方向及運轉程序，準確反映心臟在除極和復極過程中綜合向量的具體變化情況，在冠心病心肌供血不足診斷方面具有較高的準確性。大量報道顯示，VCG屬于心臟在空間向前額面、水平面及側面投影而產(chǎn)生的平面向量環(huán)，主要觀察二維心電變化，而常規(guī)12導聯(lián)心電圖屬于平面向量環(huán)向各導聯(lián)軸投影而產(chǎn)生的曲線，主要觀察一維心電變化，二者結合對冠心病心肌缺血具有重要的診斷價值[13-15]。目前臨床雖證實DCG、VCG在心肌供血不足診斷方面具有重要應用價值，但鮮有報道分析VCG、DCG單獨及聯(lián)合診斷心肌供血不足與MPI診斷結果的一致性，故筆者對此展開深入探討。

本研究結果顯示，無癥狀組DCG診斷心肌供血不足的靈敏度、特異度、準確率和Kappa值均明顯低于VCG，證實VCG對心肌供血不足的診斷效能優(yōu)于DCG；而有癥狀組DCG診斷心肌供血不足的靈敏度、特異度、準確率和Kappa值也明顯低于VCG，進一步證實VCG對心肌供血不足的診斷效能優(yōu)于DCG。Pastore等[16]報道VCG對冠心病心肌缺血有一定的診斷價值,且優(yōu)于傳統(tǒng)的DCG。孫曼麗等[17]報道也證實VCG對心肌供血不足的診斷效能優(yōu)于DCG。分析其原因，DCG上心肌供血不足的典型變化是ST段改變，但ST段改變提示心肌供血不足時并不能說明冠狀動脈異常，而引起ST段水平下移的因素較多，機制也不盡相同，且患者活動狀態(tài)與周圍電子儀器等因素也會影響監(jiān)測質量，造成假陽性和假陰性結果。而相較于DCG，VCG更能反映心電的大小、方位的空間變化全過程，準確提供心電向量T環(huán)的角度、形狀、方向、大小、旋轉速度及QRS-T夾角與QRS比例等信息，為診斷心肌供血不足提供更多的依據(jù)。此外，本研究結果顯示，無癥狀組和有癥狀組DCG+VCG診斷心肌供血不足的靈敏度、特異度、準確率和Kappa值均明顯高于DCG、VCG單獨診斷，證實二者聯(lián)合在心肌供血不足診斷中具有重要價值。Man等[18]報道也證實VCG和DCG聯(lián)合診斷心肌供血不足與MPI診斷結果具有高度一致性，證實了本結論。筆者認為，在心肌供血不足臨床診斷中，DCG可長時間準確記錄靜息、坐位、臥位、活動與立位不同時間狀態(tài)下患者傳導、心律與心率情況，評估陣發(fā)、短暫性及無痛性缺血狀況，判斷心肌缺血位置及嚴重程度；VCG在電活動的表達上更為直觀和明確，心電工作站可采集同步的心電信號，并將心電向量環(huán)描記成三維立體圖形，從而更加準確判斷不典型心肌供血不足；而兩種無創(chuàng)檢測技術聯(lián)合應用能更好滿足臨床診斷需要，提高對心肌供血不足的診斷效能。

綜上所述，VCG結合DCG診斷心肌供血不足與MPI診斷結果具有高度一致性，有望成為臨床診斷心肌供血不足的無創(chuàng)性檢查手段。但本研究仍存在不足之處：研究樣本量有限，結果可能存在偏倚；未分析VCG結合DCG在不同冠脈病變累及支數(shù)及冠脈狹窄程度方面的診斷價值。本研究后期將擴大樣本量、完善觀察指標，進一步研究VCG結合DCG對心肌供血不足的診斷價值。