內(nèi)窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)遠期療效評價

林泉，莫明添，李俊明，梁海潔，陸紅英，黎凍

[摘要]目的：對內(nèi)窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)就醫(yī)者的術(shù)后效果進行長期跟蹤評估，探討該術(shù)式的臨床價值。方法：選擇2015年3月-2020年3月完成乳房假體置換修復(fù)術(shù)的64例就醫(yī)者為研究對象，將采用內(nèi)窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)的31例就醫(yī)者歸入觀察組；將采用乳暈切口入路直視下行乳房假體置換修復(fù)術(shù)的33例就醫(yī)者歸入對照組。術(shù)后兩次隨訪時（隨訪時間最短為12個月、最長為5年11個月，兩次隨訪間隔6個月），運用乳房整形者生活質(zhì)量測定量表（BREAST-Questionnaire，BREAST-Q）分別對兩組就醫(yī)者進行評分，比較兩組就醫(yī)者療效。結(jié)果：隨訪后BREAST-Q量表得分觀察組評分為（93.6±5.3）分，對照組評分為（81.3±8.4）分，兩組評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.71，P＜0.05）。結(jié)論：內(nèi)窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷較小，不增加新切口瘢痕，就醫(yī)者滿意度較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]內(nèi)窺鏡輔助；原腋窩切口入路；假體置換術(shù)；乳房整形者生活質(zhì)量測定量表

[中圖分類號]R622? ? [文獻標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）04-0004-03

Evaluation of Long-Term Effect of Breast Implants Replacement Through Original Axillary Incision Assisted by Endoscope

LIN Quan1，MO Mingtian1，LI Junming1，LIANG Haijie1，LU Hongying1，LI Dong2

（1.Department of Cosmetic Surgery，Guangxi Aisite Plastic Surgery Hospital，Nanning 530000，Guangxi，China; 2.Department of Cosmetic and Plastic Surgery，the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning 530002，Guangxi，China）

Abstract： Objective? To evaluate the long-term postoperative effect of breast prosthesis replacement and repair through the original axillary incision assisted by endoscope，and to explore the clinical value of this operation. Methods? A total of 64 patients who underwent breast prosthesis replacement and repair surgery from March 2015 to March 2020 were selected as the research objects. Thirty-one patients who underwent breast prosthesis replacement and repair surgery through the original axillary incision assisted by endoscope were classified into the observation group. Thirty-three patients who underwent breast prosthesis replacement under direct vision through areola incision during the same period were included in the control group. The BREAST-Questionnaire （BREAST-Q） was used to evaluate the quality of life of patients in the two groups at the two follow-up visits （the shortest follow-up time was 12 months， the longest follow-up time was 5 years and 11 months， the interval between the two follow-up visits was 6 months）， and the curative effect was compared between the two groups. Results? After the follow-up， the score of BREAST-Q scale was （93.6±5.3） points in the observation group and （81.3±8.4） points in the control group， and the difference was statistically significant （t=7.71， P＜0.05）. Conclusion? Breast prosthesis replacement and repair through the original axillary incision approach assisted by endoscope has less trauma， does not increase new incision scars， and has high patient satisfaction， which is worthy of clinical application.

Key words： endoscope assisted; original axillary incision approach; prosthesis replacement; BREAST-Questionnaire

隨著假體隆乳術(shù)的大量開展，由于乳房術(shù)后形態(tài)不良、飽滿度不夠、抖動感差、手感欠佳等原因需要二次手術(shù)修復(fù)的就醫(yī)者逐年增加。傳統(tǒng)術(shù)式中，二次手術(shù)修復(fù)假體隆乳術(shù)后形態(tài)不良需要乳暈切口入路直視下才能完成包膜剝離、假體腔調(diào)整等步驟。對于初次隆乳術(shù)時選擇腋窩切口入路的就醫(yī)者，在修復(fù)術(shù)中如采用乳暈切口入路，會額外增加新的乳暈切口瘢痕，大多數(shù)就醫(yī)者，尤其是未婚女性就醫(yī)者難以接受。因此，大多就醫(yī)者強烈要求原腋窩切口入路進行二次乳房修復(fù)術(shù)。有學(xué)者對內(nèi)窺鏡輔助下腋窩切口入路進行假體乳房修復(fù)術(shù)進行了探討[1-2]。為進一步探索該術(shù)式的可行性及臨床效果，2020年12月-2021年12月，筆者科室完成了31例內(nèi)窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)就醫(yī)者和33例乳暈切口入路行乳房假體置換修復(fù)手術(shù)就醫(yī)者的隨訪觀察，并進行了統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：2015年3月-2020年3月完成內(nèi)窺鏡輔助下腋窩切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)53例，因聯(lián)系方式改變、路途遙遠等原因，有31例（61側(cè)，1例就醫(yī)者為單側(cè)修復(fù)）就醫(yī)者回院參加本研究，占同法修復(fù)就醫(yī)者的58.5%。本組就醫(yī)者中，修復(fù)術(shù)前未婚9例、已婚22例；年齡17～49歲，平均33.5歲；原假體置入時間最短為術(shù)后6個月、最長12年9個月，平均為5年3個月。同時，電話聯(lián)系同期乳暈切口入路行乳房假體置換修復(fù)手術(shù)就醫(yī)者52例，有33例就醫(yī)者回院隨訪，占同法修復(fù)就醫(yī)者的63.5%。本組就醫(yī)者中，未婚6例、已婚27例；年齡25～53歲，平均36.7歲；本組就醫(yī)者原假體置入時間最短為術(shù)后11個月、最長10年3個月，平均為6年1個月。兩組就醫(yī)者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①假體隆乳術(shù)后形態(tài)不良；②就醫(yī)者自覺術(shù)后欠豐滿、動感、手感欠佳，要求修復(fù)；③就醫(yī)者自覺假體質(zhì)量落伍，要求更換新一代假體。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳房中重度下垂者；②首次乳房假體置入非腋窩切口入路者；③單純假體取出和或不做再次假體置入者；④就醫(yī)者存在或曾發(fā)生術(shù)后半年后乳房腫大，疑似假體隆乳術(shù)后惡性病變者[3]。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組：采用內(nèi)窺鏡輔助原腋窩切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)。術(shù)前根據(jù)就醫(yī)者要求，選擇新假體，根據(jù)假體參數(shù)，術(shù)前劃出假體置入腔剝離范圍，固定該畫線。取就醫(yī)者仰臥位，雙上肢外展，氣管插管全麻麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾。原腋窩切口瘢痕切開，沿皮下腋窩脂肪墊內(nèi)隧道至胸大肌外側(cè)緣，拉鉤暴露通道，助手從乳房下極向頭側(cè)推假體，直視下可見假體包膜，電刀切開包膜，掏出假體。生理鹽水慶大霉素注射液、過氧化氫溶液輪流反復(fù)沖洗原來包膜腔兩次，吸干包膜腔內(nèi)液體，內(nèi)窺鏡進入。在內(nèi)窺鏡輔助下打開包膜腔下極，去除包膜，止血，再次沖洗新剝離腔隙，根據(jù)需要作胸大肌離斷形成雙平面[4]，置入新乳房假體，留置負壓引流管，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎固定。術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管，彈力綁帶加壓包扎5 d。術(shù)后雙上肢避免劇烈運動兩周，靜脈使用抗生素5 d，術(shù)后21 d開始趴壓，術(shù)后1個月可正常體育運動。

1.4.2 對照組：采用傳統(tǒng)乳暈切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)。就醫(yī)者取仰臥位，雙上肢外展，采用氣管插管全麻麻醉，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾。乳暈下半圓切口切開，經(jīng)皮膚、皮下脂肪層到乳腺層表面，沿乳頭至腳側(cè)做一放射狀切口，切開乳腺，順胸大肌纖維方向做切口，拉鉤拉開，暴露假體包膜。電刀切開包膜，取出假體。緊貼包膜外層鈍性剝離包膜，止血。參考術(shù)前設(shè)計線剝離腔隙大小，如原下極過多的予以直視下縫合固定形成新下皺襞，不足的繼續(xù)剝離。生理鹽水慶大霉素注射液、過氧化氫溶液輪流反復(fù)沖洗置入腔兩次，置入新假體，留置負壓引流管，縫合切口，彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管，彈力綁帶加壓包扎固定5 d。術(shù)后雙上肢避免劇烈運動2周，靜脈使用抗生素5 d，術(shù)后30 d開始趴壓，術(shù)后1個月可正常體育運動。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 BREAST-Q評分：采用BREAST-Q[5-6]對所有參加隨訪就醫(yī)者進行評分。量表系問卷形式，滿分100分，取兩次隨訪（間隔6個月）得分的平均分，采用四舍五入法留小數(shù)點后一位數(shù)。本次研究隨訪時間點設(shè)在2020年12月-2021年12月，隨訪時間最短為12個月、最長時間為5年11個月。

1.5.2 并發(fā)癥：記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以“%”表示，采用χ2檢驗；計量資料以（x?±s）表示，采用配對設(shè)計t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組BREAST-Q評分比較：觀察組評分為（93.6±5.3）分，對照組評分為（81.3±8.4）分，兩組評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.71，P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥：兩組就醫(yī)者乳房均無畸形、明顯不對稱、持續(xù)疼痛等癥狀發(fā)生。

2.3 典型病例

2.3.1 觀察組：某女，31歲，未婚。入院前7年行假體隆乳術(shù)，近半年左乳偶發(fā)性疼痛，B超提示左乳房假體破裂，面診見兩側(cè)乳房明顯不對稱，上、下極比例不協(xié)調(diào)。行內(nèi)窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)，術(shù)中取出右側(cè)乳房破裂假體，內(nèi)窺鏡輔助下清除包膜，重新剝離，雙側(cè)各置入275 ml強生曼托光面高凸假體一只。術(shù)后35個月，雙側(cè)乳房對稱度明顯改善，形態(tài)、動感、手感均正常，就醫(yī)者滿意。見圖1。

2.3.2 對照組：某女，29歲，未婚。9年前于外院行腋窩切口入路假體隆乳術(shù)，因?qū)π螒B(tài)不滿意，3年前行乳暈切口入路乳房修復(fù)術(shù)，術(shù)后仍覺兩側(cè)乳房手感差，假體顯形，右乳房上極內(nèi)側(cè)凹陷，可觸皮下異物感（假體）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)兩側(cè)乳房假體均置于乳腺后間隙，右側(cè)假體見部分雙包膜現(xiàn)象。乳暈入路光導(dǎo)拉鉤直視下清除包膜，沿胸大肌肌束走向進入胸大肌后間隙，剝離合適大小腔隙，雙側(cè)各置入290 ml強生曼托水滴高凸假體一只。術(shù)后13個月，雙側(cè)乳房對稱度、形態(tài)、動感、手感均明顯改善。

3? 討論

假體隆乳術(shù)由于手術(shù)效果立竿見影、安全性高，已成為乳房美容整形領(lǐng)域中的一種常見術(shù)式。但由于人種膚色的個體差異，導(dǎo)致切口愈合后痕跡差別較大，故此國內(nèi)就醫(yī)者大多數(shù)選擇相對隱蔽的腋窩切口入路，占比高達55%以上[7]。相對于以往盲視下剝離，內(nèi)窺鏡輔助下腋窩切口入路進行假體隆乳術(shù)是當(dāng)前一種公認的較佳術(shù)式，具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)剝離、精準(zhǔn)止血、低疼痛等優(yōu)點，深受就醫(yī)者歡迎。但由于假體隆乳二次修復(fù)術(shù)有假體包膜存在，內(nèi)窺鏡下剝離包膜常常較直視下操作困難，故多只能選擇乳暈切口入路進行直視下操作。然而，大多修復(fù)術(shù)就醫(yī)者，特別是年輕未婚女性往往難以接受因此而增加的兩道乳暈切口，降低了手術(shù)滿意度。

假體隆乳術(shù)后二次修復(fù)的常見原因有形態(tài)欠佳，手感、動感達不到就醫(yī)者理想，就醫(yī)者擔(dān)心已置入體內(nèi)的假體質(zhì)量安全性不夠等。在本研究的觀察組中，首次手術(shù)后形態(tài)欠佳者21例，筆者術(shù)前判斷是首次手術(shù)時剝離不充分、不精準(zhǔn)，導(dǎo)致相對乳頭為中心的假體置入位置不正確，呈現(xiàn)為乳房下極欠飽滿、上極過于飽滿、上下極比例失調(diào)；手感或動感欠佳者3例（5只乳房，1例為單側(cè)），術(shù)前判定為假體過大，無法在腔內(nèi)展平，皮膚過緊等；包膜攣縮者2例，其中3只乳房的包膜攣縮屬于Ⅰ、Ⅱ級，另有1只乳房由于假體破裂包膜攣縮達到Ⅲ級，筆者認為就醫(yī)者單側(cè)假體破裂是首次手術(shù)時術(shù)中塞破的可能性較大，但也未能排除其他原因?qū)е缕屏裑8]，但對修復(fù)手術(shù)影響不大；有5例（10只乳房）術(shù)前并無任何不適癥狀，外觀形態(tài)亦為良好，但自覺假體質(zhì)量落伍而要求更換新一代假體者。所有觀察組病例首次假體隆乳時均為盲剝。在本次修復(fù)術(shù)中參照欒杰教授的標(biāo)準(zhǔn)[9]分別予以Ⅰ型或Ⅱ型胸大肌雙平面。所有修復(fù)術(shù)就醫(yī)者術(shù)后是否應(yīng)用抗生素一直是業(yè)內(nèi)專家爭論的問題之一[10]。為了更好預(yù)防修復(fù)術(shù)后包膜攣縮，預(yù)防修復(fù)術(shù)后感染的要求理應(yīng)比首次手術(shù)更高，故所有就醫(yī)者均術(shù)后應(yīng)用抗生素5 d。另外，本研究發(fā)現(xiàn)新置換的假體形態(tài)選擇對遠期效果并無顯著影響。筆者發(fā)現(xiàn)，觀察組就醫(yī)者都有共同的要求，即修復(fù)手術(shù)不能增加新切口痕跡。為此，術(shù)前筆者逐個和就醫(yī)者認真溝通，告知本次修復(fù)術(shù)術(shù)式的優(yōu)缺點及局限性，爭取最大共同目標(biāo)，大大地提高了就醫(yī)者修復(fù)術(shù)后的滿意率。

乳房假體置入人體后會產(chǎn)生包膜，但其包膜厚度各不相同，甚至兩側(cè)乳房、或乳房的上下極都會有差異。包膜過厚，甚至逐步變窄，將導(dǎo)致假體的置入腔內(nèi)活動度小、不能充分展開，外觀即為形態(tài)不良、手感變硬、甚至外觀畸形。對于包膜過厚、包膜攣縮的原因，業(yè)內(nèi)專家普遍公認的有：①置入腔剝離不足；②假體表面微生物亞臨床感染；③術(shù)后假體腔內(nèi)血腫機化；④假體質(zhì)量差；⑤就醫(yī)者體質(zhì)原因。對于中重度（3級以上）包膜攣縮的處理，原則上要求剝離去除全部包膜并更換新假體[8]。但要全部剝離去除原假體包膜難度大，在內(nèi)窺鏡下更困難，因此本研究未納入重度包膜攣縮者。

內(nèi)窺鏡輔助隆乳術(shù)常用電刀作為分離止血工具，但其缺點是使用時產(chǎn)生大量的熱量，會對術(shù)野造成熱損傷，術(shù)后滲出多，疼痛感明顯[11]。把電刀換成超聲刀解決了術(shù)野熱損傷這一缺點，保留了無血術(shù)野、微創(chuàng)、精準(zhǔn)剝離等優(yōu)點。術(shù)后滲出少，就醫(yī)者疼痛感輕，大大地提高了就醫(yī)者的手術(shù)體驗感，提高了住院周轉(zhuǎn)率。另外，內(nèi)窺鏡術(shù)者務(wù)必熟悉乳房解剖，術(shù)前做好設(shè)計、術(shù)中要嚴(yán)格無菌要求，徹底止血，實現(xiàn)無血視野，動作輕柔、切忌粗暴，盡量減少切口皮膚磨損、血管神經(jīng)以及軟組織的損傷。隨著內(nèi)窺鏡在假體隆乳術(shù)后修復(fù)術(shù)中應(yīng)用也越來越多，其效果得到更多學(xué)者[1，2，12]的認可。

乳暈切口入路假體隆乳術(shù)是一種經(jīng)典的常規(guī)術(shù)式，除了切口痕跡不夠隱蔽以外，優(yōu)點較多，可以直視下手術(shù)。但切口在暴露部位，不是大多數(shù)女性首選[7]，特別是未婚女性，認為乳暈切口的瘢痕易暴露個人隱私。

本組研究能夠完成，得益于筆者醫(yī)院建立了良好的遠期隨訪制度及對隆乳的效果評價方法。隨訪是判斷任何一種治療手段優(yōu)劣的良好方法，也是判斷手術(shù)遠期效果的重要環(huán)節(jié)之一[13]。但在醫(yī)美行業(yè)中，隨訪的實施并未得到足夠的重視。就已回訪到的病患而言，在隨訪時均獲得較為滿意的效果，相應(yīng)量表評分也高于對照組，說明該術(shù)式療效是值得肯定的。BREAST-Q由美國紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心（Memorial sloan-kettering cancer center，MSKCC）和加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)（University of british columbia，UBC）共同開發(fā)，是一種嚴(yán)格開發(fā)、經(jīng)過充分驗證的就醫(yī)者報告結(jié)果工具，主要用于評估隆乳術(shù)后就醫(yī)者滿意度[4]。新近國外Jayasinghe等[14]和John等[15]學(xué)者分別利用BREAST-Q對其手術(shù)的臨床效果進行了研究，得到較多認可。本研究采用該評價方法，客觀性及合理性都較具備說服力。但由于樣本量不夠大，本研究中結(jié)果的說服力仍有一定局限。

綜上，本研究通過隨訪再次證實，內(nèi)窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)是一種受歡迎的術(shù)式，與乳暈切口入路手術(shù)相比，就醫(yī)者滿意率更高，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2022-03-21

本文引用格式：林泉，莫明添，李俊明，等.內(nèi)窺鏡輔助下原腋窩切口入路乳房假體置換修復(fù)術(shù)遠期療效評價[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2023，32（4）：4-7.