基于分類(lèi)樹(shù)模型的產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛的危險(xiǎn)因素分析

何雨欣，江華，劉英慧，朱開(kāi)欣

作者單位：1南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院∕南京市婦幼保健院，a盆底康復(fù)中心，b婦女保健科，江蘇南京 210004；2南京市溧水區(qū)婦幼保健院（南京市婦幼保健院溧水分院）孕產(chǎn)保健部，江蘇 南京 211299；3黑龍江建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)務(wù)室，黑龍江 哈爾濱150000

盆底肌筋膜疼痛（（myofascial pelvic pain，MFPP）是指由于緊繃短縮的盆底肌肉和筋膜導(dǎo)致盆底組織形成疼痛觸發(fā)點(diǎn)，進(jìn)一步引起臀部、陰道、外陰、直腸膀胱等部位的疼痛［1］，可伴有膀胱過(guò)度活動(dòng)、便秘、性生活疼痛等，癥狀嚴(yán)重者甚至?xí)绊懭粘Ｉ睿?］。MFPP 的發(fā)病率高達(dá)10%～40%［3］。產(chǎn)后婦女是MFPP 的高發(fā)人群。產(chǎn)后早期，MFPP 病人存在隱性觸發(fā)點(diǎn)，常無(wú)特異性臨床表現(xiàn)［4］，易被忽視，但隨著病情的發(fā)展，勞累疲勞等激活疼痛觸發(fā)點(diǎn)，逐漸出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重影響生活。本研究旨在通過(guò)構(gòu)建產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛發(fā)病影響因素的分類(lèi)樹(shù)模型，尋找盆底肌筋膜疼痛的預(yù)測(cè)指標(biāo)，篩選高危人群，以便預(yù)防和降低產(chǎn)后盆底肌筋膜疼痛的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用隨機(jī)抽樣的方法，在2017 年1—12 月之間隨機(jī)抽取在南京市婦幼保健院產(chǎn)后體檢并且資料完整的分娩后1～3 月產(chǎn)后婦女975 人，年齡范圍19～41歲，年齡（29.70±3.98）歲。調(diào)查內(nèi)容包括：流行病學(xué)調(diào)查，盆底肌表面肌電篩查（sEMG），盆底肌力，盆底肌筋膜疼痛程度，盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）評(píng)分。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎、肺等慢性疾病史及精神障礙者。該調(diào)查產(chǎn)婦均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1流行病學(xué)調(diào)查 調(diào)查內(nèi)容包括產(chǎn)婦的身高、體質(zhì)量、年齡等基本信息，受孕史，分娩史，出生體質(zhì)量及是否有盆底功能障礙性疾?。≒FD）等。

1.2.2盆底表面肌電篩查 產(chǎn)婦排空小便，全身放松，取仰臥位，檢查者將陰道電極放入產(chǎn)婦陰道內(nèi)，教會(huì)產(chǎn)婦正確使用盆底肌進(jìn)行收縮和放松，采用盆底肌篩查儀進(jìn)行檢測(cè)，取得以下數(shù)據(jù)：前后靜息值，快肌最大值，快肌上升及恢復(fù)時(shí)間；慢肌平均值，慢肌上升和恢復(fù)時(shí)間。

1.2.3盆底肌手診評(píng)估 產(chǎn)婦取仰臥位，屈髖屈膝。盆底肌疼痛的檢查：檢查者單手指伸入陰道中，用適當(dāng)壓力（范圍0.4～0.5 kg∕cm2）按壓盆底肌肉，依次檢查盆底肌肉群，檢查是否存在肌筋膜觸痛點(diǎn)（MTrPs），記錄疼痛的性質(zhì)和等級(jí)。盆底肌力檢測(cè)：由專人檢查，肌肉收縮質(zhì)量、保持時(shí)間，按照Lovett法［5］對(duì)盆底肌力進(jìn)行分級(jí)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)MTrPs是MFPP重要的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法，評(píng)定疼痛的嚴(yán)重程度，以0～10代表不同程度的疼痛。0為無(wú)痛；1～3為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠）；4～6 為中度疼痛；7～9 為重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）；10為劇痛。

1.4 質(zhì)量控制課題組成員在研究前統(tǒng)一培訓(xùn)，考核合格后進(jìn)行研究。數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫(kù)后進(jìn)行一致性核查，以保證數(shù)據(jù)錄入的正確性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分類(lèi)樹(shù)分析應(yīng)用SPSS-modeler 22.0 軟件進(jìn)行，采用CRT 法建立模型，數(shù)深設(shè)為5，ROC 曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)分類(lèi)樹(shù)模型的精確性，為0.5～1.0。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 構(gòu)建MFPP 發(fā)生影響因素的分類(lèi)樹(shù)模型因變量MFPP，將15個(gè)自變量納入分類(lèi)樹(shù)模型，分別是年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期增重、新生兒出生體質(zhì)量、孕次、產(chǎn)次、分娩方式、會(huì)陰有無(wú)損傷、盆底肌力、慢肌平均值、快肌最大值、快肌上升∕下降時(shí)間、前后靜息平均值。將MFPP（病例）賦值為1，無(wú)MFPP（對(duì)照）賦值為0，并對(duì)二分類(lèi)變量（分娩方式、會(huì)陰完整情況）進(jìn)行賦值（見(jiàn)表1）。盆底肌力為等級(jí)變量，其余為連續(xù)變量（慢肌平均值、快肌最大值、快肌上升∕下降時(shí)間、前后靜息平均值）的最佳分界點(diǎn)由分類(lèi)樹(shù)模型進(jìn)行識(shí)別及拆分。本研究經(jīng)分類(lèi)樹(shù)分析最終得出的產(chǎn)后MFPP 發(fā)生的分類(lèi)樹(shù)模型，見(jiàn)圖1。

圖1 盆底肌筋膜疼痛（MFPP）發(fā)病影響因素的分類(lèi)樹(shù)模型

表1 自變量和因變量賦值

分類(lèi)樹(shù)模型共五層，13個(gè)子節(jié)點(diǎn)，篩選出影響產(chǎn)后MFPP的四個(gè)解釋變量，分別為：快肌最大值、慢肌平均值、BMI及新生兒體質(zhì)量。樹(shù)型結(jié)構(gòu)的第一層是按快肌最大值拆分的，說(shuō)明快肌最大值是產(chǎn)后MFPP首要影響因素?？旒∽畲笾怠?1.2 μv 的產(chǎn)婦的MFPP 的發(fā)生率（52.8%）遠(yuǎn)高于快肌最大值＞41.2 μv 的產(chǎn)婦（27.4%）（P=0.022）。分類(lèi)樹(shù)模型的第二層為慢肌平均值。在快肌最大值≤41.2 μv的產(chǎn)婦中，慢肌平均值≤6.85 μv 的產(chǎn)婦的MFPP 的發(fā)生率（76%）高于慢肌平均值＞6.85 μv的產(chǎn)婦（51%）（P=0.007）。分類(lèi)樹(shù)模型的第三層為產(chǎn)后BMI。在快肌最大值≤41.200 μv，慢肌平均值≥6.85 μv 的產(chǎn)婦中，BMI≤23.544 kg∕m2的產(chǎn)婦MFPP 的發(fā)生率（54.9%）高于BMI＞23.544 kg∕m2的產(chǎn)婦（40.9%）（P=0.006）。分類(lèi)樹(shù)模型的第四層則為新生兒出生體質(zhì)量，新生兒出生體質(zhì)量＞3 195 g 時(shí)，產(chǎn)婦MFPP 發(fā)生率（60.8%）高于新生兒出生體質(zhì)量≤3 195 g 的產(chǎn)婦（44.6%），（P=0.006）。

2.2 分類(lèi)樹(shù)模型的評(píng)價(jià)

2.2.1產(chǎn)后MFPP 分類(lèi)樹(shù)模型的重替代與交叉驗(yàn)證估計(jì)量 該預(yù)測(cè)模型分類(lèi)樹(shù)重替代估計(jì)量為0.346，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.023，交叉驗(yàn)證估計(jì)量為0.482，標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.024。交叉驗(yàn)證法的估計(jì)值較小，說(shuō)明模型擬合效果好。

2.2.2ROC 曲線評(píng)估 根據(jù)產(chǎn)后MFPP 分類(lèi)樹(shù)模型變量，繪制ROC 曲線，AUC 為0.69，95%CI：（0.64，0.74），標(biāo)準(zhǔn)誤為0.025，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（圖2）。提示MFPP 分類(lèi)樹(shù)模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高，經(jīng)計(jì)算Z值為7.64。

圖2 盆底肌筋膜疼痛（MFPP）分類(lèi)樹(shù)模型的ROC曲線

3 討論

女性盆底是由盆底肌肉群，結(jié)締組織，及其神經(jīng)血管構(gòu)成的復(fù)雜盆底支持系統(tǒng)［7］。妊娠及分娩會(huì)損傷盆底支持系統(tǒng)的穩(wěn)定性造成盆底肌功能下降引發(fā)PFD［8-10］，包括尿失禁、盆腔臟器脫垂、MFPP 等。產(chǎn)后三個(gè)月婦女為MFPP 的高發(fā)人群，約占整個(gè)MFPP的21.38%［9］。盆底肌筋膜疼痛綜合征病人盆底肌存在活化和隱性觸發(fā)點(diǎn)，產(chǎn)后病人的盆底肌多為隱性觸發(fā)點(diǎn)形式存在，在無(wú)機(jī)械性刺激的情況下通常無(wú)癥狀，易被產(chǎn)婦及醫(yī)生忽視造成病情延誤，但一旦被激活會(huì)導(dǎo)致下腹墜脹，性交疼痛，尿頻等癥狀，影響病人生活。本研究通過(guò)分類(lèi)樹(shù)模型篩選產(chǎn)后MFPP的危險(xiǎn)因素，以期對(duì)產(chǎn)后MFPP進(jìn)行早期預(yù)測(cè)。

在本研究的分類(lèi)樹(shù)模型中，第一層是按照快肌最大值進(jìn)行拆分的，說(shuō)明快肌最大值≤41.2 μv 為產(chǎn)后MFPP 的首要危險(xiǎn)因素。盆底肌中的快肌纖維大多位于盆底肌淺層，含量較少，具有間斷收縮、爆發(fā)力強(qiáng)、易疲勞的特征，最易在妊娠和分娩的過(guò)程中發(fā)生損傷，引起產(chǎn)后MFPP。分類(lèi)樹(shù)的第二層按照慢肌平均值拆分，慢肌平均值≤6.85 μv 的產(chǎn)婦更易發(fā)生MFPP。慢肌主要用于維持盆底組織的正常位置，慢肌肌力下降時(shí)易產(chǎn)生盆底結(jié)構(gòu)松弛，子宮骶骨韌帶中的無(wú)髓鞘神經(jīng)纖維失去了結(jié)構(gòu)支持，重力作用于神經(jīng)末梢出現(xiàn)“牽拉痛”從而誘發(fā)產(chǎn)后MFPP［11］。

研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合快肌和慢肌盆底表面肌電檢測(cè)值對(duì)產(chǎn)后MFPP 發(fā)生的預(yù)測(cè)作用更顯著，快肌最大值≤41.2 μv且慢肌平均值≤6.85 μv時(shí)，產(chǎn)后MFPP 的發(fā)生率高達(dá)76%。盆底肌整體肌力下降將引起盆底肌筋膜張力變化［12］，肌肉失衡導(dǎo)致疼痛發(fā)生，而疼痛又將引發(fā)肌力下降。我們課題組前期研究［13］對(duì)產(chǎn)后MFPP 產(chǎn)婦運(yùn)用解痙電流+經(jīng)皮神經(jīng)電刺激電流+內(nèi)啡肽電流電刺激，疼痛點(diǎn)配合手法按摩，治療后疼痛癥狀得以緩解同時(shí)盆底肌力明顯提升?？梢?jiàn)盆底肌力下降和盆底肌痙攣疼痛之間有著密切關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為MFPP 的誘發(fā)表現(xiàn)為兩個(gè)階段，第一階段是神經(jīng)肌肉階段，包括由于神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及各種炎癥產(chǎn)物（例如緩激肽、P 物質(zhì)和前列腺素）所導(dǎo)致的肌纖維損傷；在第二階段，局部肌肉缺血及自發(fā)的電活動(dòng)，導(dǎo)致傳入傷害感受器和中樞敏感化以自我延續(xù)的方式過(guò)度活化，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉的疼痛及痛覺(jué)過(guò)敏［14］。有研究發(fā)現(xiàn)盆底肌筋膜疼痛時(shí)會(huì)出現(xiàn)盆底肌肌力下降情況［15］，但兩者之間的具體關(guān)系還有待進(jìn)一步研究。

分類(lèi)樹(shù)模型顯示第三層危險(xiǎn)因素為產(chǎn)婦的BMI。BMI≤23.544 kg∕m2的產(chǎn)婦MFPP 的發(fā)生率（54.9%）高于BMI＞23.544 kg∕m2的產(chǎn)婦（40.9%）。有研究表明BMI 與盆底肌功能呈現(xiàn)正相關(guān)［16］，本研究與其結(jié)果相類(lèi)似。然而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肥胖是盆底肌功能障礙的危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)論相異，可能由于算法局限本研究?jī)H顯BMI＞23.544 kg∕m2并未測(cè)出BMI的上限。且筆者認(rèn)為BMI在適當(dāng)范圍內(nèi)稍高的女性可能具有更豐厚的脂肪和肌肉筋膜組織，有利于對(duì)抗緩沖盆底壓力，降低損傷可能。但具體情況還需進(jìn)一步研究探討。

本研究結(jié)果顯示新生兒出生體質(zhì)量≥3 195 g 者產(chǎn)后MFPP 的發(fā)生率增加。李林等［17］的研究表明新生兒出生體質(zhì)量為PFD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。孫健、夏志軍［18］的研究結(jié)果顯示新生兒體質(zhì)量≥3 500 g 者產(chǎn)后盆底肌中的慢肌和快肌異常率顯著提高，進(jìn)而引起產(chǎn)后MFPP。新生兒出生體質(zhì)量越大孕期時(shí)盆底肌的壓力就越大，則該部位血流灌注相對(duì)不足導(dǎo)致缺血，進(jìn)而產(chǎn)生炎性物質(zhì)的堆積及組織水腫引發(fā)疼痛。同時(shí)，新生兒體質(zhì)量與胎頭直徑成正比，在妊娠和分娩的過(guò)程中，胎頭對(duì)盆底肌肉和神經(jīng)的壓迫及牽拉造成盆底組織損傷［19］，盆底功能下降引發(fā)產(chǎn)后MFPP。

綜上所述，本研究所建立的產(chǎn)后MFPP 分類(lèi)樹(shù)預(yù)測(cè)模型則可一定程度上預(yù)測(cè)產(chǎn)后MFPP。分類(lèi)樹(shù)模型提示快肌最大值，慢肌平均值，產(chǎn)后BMI，新生兒體質(zhì)量為產(chǎn)后MFPP 的危險(xiǎn)因素?？旒∽畲笾怠?1.200 μv 和慢肌平均值≤6.850 μv 的產(chǎn)婦可以作為產(chǎn)后MFPP 防治的高危人群，對(duì)這一類(lèi)產(chǎn)婦我們應(yīng)重點(diǎn)篩查是否存在產(chǎn)后MFPP。

（本文圖2見(jiàn)插圖6-10）