逆向肺部分切除術：小兒肺囊腫的外科處理新方法

楊利博，周海深，歐陽學軍，張福偉，馮靖，張家慶

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院胸外科，廣東廣州 510280

支氣管囊腫、先天性囊性腺瘤樣畸形和先天性肺氣腫是三種類型的先天性肺部囊性病變［1］。在診斷明確且無急性炎癥情況下均應盡早切除處理［2］。其手術方式根據(jù)病變部位、大小、是否感染等分囊腫摘除術、肺段切除術、肺段聯(lián)合切除術、肺葉切除術［3-6］。局限在肺邊緣的肺囊腫，可直接進行肺楔形切除術清除病灶；而位于肺實質(zhì)內(nèi)的囊腫繼發(fā)胸腔及肺感染且粘連嚴重者，需進行解剖性肺葉或肺段切除術。部分患者肺囊腫巨大，病灶占據(jù)肺葉甚至整個胸腔，壓迫肺組織及肺部血管支氣管，常需進行解剖性肺葉切除術，但病灶較大且對肺部組織推擠壓迫，導致對肺血管支氣管解剖分離時視野及空間嚴重受限，操作困難；在合并嚴重或多次感染時，病灶周圍組織界限模糊，肺門粘連嚴重，且因炎癥導致淋巴結腫大，導致血管及支氣管解剖層次難以辨認，傳統(tǒng)操作常需延長切口，經(jīng)過數(shù)小時的分離操作，才能開始肺血管和支氣管的游離。因分離粘連胸壁而導致創(chuàng)面較大，滲血較多，手術過程困難［7］。傳統(tǒng)解剖性肺切除術是根據(jù)肺部血管支氣管解剖進行分離切除，因合并感染后臟層胸膜增厚，及壞死肺組織的擠壓，正常肺組織的界限難以判斷，難免切除解剖范圍內(nèi)正常肺組織。但對于良性肺部疾病，如肺囊腫合并肺膿腫或膿胸，這些疾病不需像惡性腫瘤切除需保證足夠手術邊緣，徹底清除區(qū)域淋巴結，僅清除病變組織即可，另外兒童仍處于生長發(fā)育階段，如能保留更多的正常肺組織，不僅可保留更多肺功能，還可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，如膿胸復發(fā)或支氣管胸膜瘺。Guo［8］曾報道1例先天性肺氣道畸形患者的S10段切除術，其手術方式盡可能保留了更多的正常肺組織。

目前國內(nèi)外未曾報道有關逆向肺部分切除的相關手術方式。本團隊首創(chuàng)了一種逆向肺部分切除的方法，針對合并感染或較復雜肺囊腫患兒。相對于傳統(tǒng)手術方式，逆向肺部分切除術在選擇手術切口時，放棄常規(guī)切口部位，而根據(jù)病灶的部位決定切口位置，即選擇距離病灶中心最近的肋間，使得切口可直達病灶中心部位。手術順序上也與傳統(tǒng)解剖性肺切除術不同，本團隊采用的手術方法為先經(jīng)病變肺組織中心進行切開，盡快清除病灶內(nèi)的壞死物質(zhì)及膿性分泌物，于病灶內(nèi)分離，再結扎病灶內(nèi)的條索樣組織，實為支配病灶的肺血管和支氣管，然后使用連續(xù)縫合法加固。該方法避免了傳統(tǒng)肺部分切除時對肺與胸壁間粘連及肺部血管支氣管的充分分離，病灶周圍肺與胸壁粘連處如無明顯壞死或膿性物質(zhì)存在時不需進行分離。傳統(tǒng)方法對于復雜性肺囊腫及合并肺膿腫或膿胸患兒手術操作困難，耗時且創(chuàng)傷較大，且難以避免有一定的正常肺組織連同感染病灶一起切除［9,10］。而逆向肺部分切除相對精準，僅對病灶范圍進行清除，最大程度的保留患兒正常肺組織，另外其手術操作相對簡單，沒有過多地分離粘連組織，損傷也較小。本研究擬通過報道逆向肺部分切除相關手術病例，旨在為復雜性小兒肺囊腫的臨床診療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年6月～2021年6月南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院收治的確診為肺部囊性病變伴或不伴肺膿腫或膿胸的患兒，收集其年齡、性別、具體診斷、手術時間、住院時間及引流管拔除時間等信息。納入標準：肺部囊腫合并較重的組織壞死或肺膿腫，肺組織與胸壁粘連明顯，傳統(tǒng)手術方法困難；囊腫合并肺內(nèi)巨大皰性改變，胸腔占位效應明顯。排除標準：單純的肺部囊腫，傳統(tǒng)摘除方法可輕松完成的患兒；位于肺外周可楔形切除的囊腫；心、肺功能嚴重受損，無法耐受手術的患兒；有明顯出血性傾向的患兒。最終排除34例，納入患者16例。納入患兒經(jīng)檢驗結果、影像學檢查及查體等綜合評估，考慮傳統(tǒng)手術難度較大，故使用逆向肺部分切除的方法。本研究向患兒監(jiān)護人充分告知手術的風險，并簽署同意書。該項新技術的應用經(jīng)南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院倫理委員會的檢查和批準。

1.2 手術方法

患兒取側臥位，切口選擇病灶最近處肋間切開，傷口長3～5 cm，放置軟質(zhì)切口保護套或肋骨撐開器，囑麻醉醫(yī)師準備吸痰設備。于病灶中心位置切開臟層胸膜，吸引器迅速吸除病灶內(nèi)膿性分泌物或壞死組織，避免病灶內(nèi)的分泌物通過氣管流至健側，導致健側氣管堵塞。清除病灶內(nèi)的壞死物組織，后分離、切開可能存在的皰性肺組織至肺門側健康肺組織處，難以分辨正常肺組織界限時可用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面。之后將病灶內(nèi)條索樣組織近端用4號絲線雙重結扎，遠端離斷，此處的條索樣組織為支配病變處肺組織的血管和支氣管。用4-0 Prolene線連續(xù)縫合加固近端條索樣組織切緣，縫合時進針點位于結扎縫線的近心端，但進針不可過深，防止縫閉肺門處其余肺組織血管及支氣管。然后用能量器械或切割閉合器分離病變肺與健康肺組織平面，移除病變肺組織。清除其余肺與壁層胸膜間壞死物及膿性分泌物，如肺組織與胸壁間僅有粘連，且無明顯的壞死或膿性分泌物，則不進行分離。后用大量溫生理鹽水徹底沖洗胸腔，膨肺檢查漏氣處，對嚴重漏氣肺組織或裸露的微小支氣管破口采用5-0 Prolene線進行縫合加固，然后留置12F豬尾巴管2根，必要時可加放引流，最后常規(guī)關胸。

本團隊將該方法稱為逆向肺部分切除，是相對與傳統(tǒng)肺部分切除而言。該手術方法通過切開病變處的臟層胸膜，經(jīng)病灶內(nèi)完成肺血管及支氣管的分離和結扎，將病灶內(nèi)的條索樣組織（支配病灶的血管和支氣管）牢靠結扎，再加固縫合，之后分離病變與健康肺組織的界限，清除病變肺組織。而傳統(tǒng)肺部分切除術采取先分離肺門處肺血管及支氣管分支，依據(jù)解剖走行判定支配病變肺組織的血管和支氣管，分別結扎和離斷，后再切除病變肺組織所在的亞段、段或肺葉。這些操作在無胸腔粘連時難度不大；但合并胸腔感染時，肺臟層胸膜增厚且與胸壁粘連嚴重。僅分離肺與胸壁間粘連達肺門處已十分困難，常需延長切口，耗時數(shù)小時才能完成。肺門處因組織粘連及淋巴結腫大，游離肺血管和支氣管風險較大，且操作困難。在切除肺組織的范圍方面，本文報道的逆向肺部分切除可清晰觀察到正常肺組織與病變肺組織的界限，更精確地切除病變肺組織；而傳統(tǒng)方法根據(jù)解剖切除肺的亞段、段或肺葉，但感染常不依據(jù)解剖邊界進行侵犯，且在實際操作中，因臟層胸膜的增厚導致的肺膨脹不全，及壞死或皰性病變肺組織的擠壓等影響，傳統(tǒng)手術常需切除相當部分的正常肺組織。

2 結果

本研究16名患者中，3名單純肺囊腫，11名患者為肺囊腫合并感染（肺膿腫或膿胸），1名肺囊腫合并張力性氣胸和左上肺支氣管缺失，1名肺大皰合并腦組織異位，均采用逆向肺部分切除術進行治療，其術后基本情況及術后恢復情況如下（表1）。入選患兒平均年齡為10月，其中最小者僅3 d，為肺囊腫合并張力性氣胸及左上肺支氣管缺如患兒，因病情較復雜且年齡極小，故在術后1周考慮安全后才拔除胸腔引流管。年齡最大者2歲，為肺囊腫伴肺部感染患兒，因其病情相對較輕且年齡較大，術后恢復情況較快，相對其他伴感染患兒拔除引流管時間也較短。肺囊腫合并感染者，術后出現(xiàn)輕度漏氣概率較高，其完全拔除胸腔引流管的時間也比無胸腔感染的患兒長。不伴有感染者患兒術后基本無明顯漏氣，所有患兒術后復查均未發(fā)現(xiàn)囊腫病灶殘留或感染復發(fā)情況。

表1 逆向部分肺切除術患者基本信息Tab.1 Basic information of the 16 children undergoing reverse partial pulmonary resection

一例典型肺囊腫并發(fā)肺膿腫患兒影像學圖片顯示：診斷雙側肺囊腫合并右側肺膿腫及膿胸，術中見右側肋間明顯變窄，壁層胸膜增厚明顯，右側肺組織與胸膜粘連緊密，右上肺后段及前段壞死明顯，肺組織破壞嚴重，可見明顯膿性分泌物?；颊咝g前CT縱膈窗及肺窗圖像，可見肺囊腫感染合并肺膿腫，感染嚴重導致胸腔及肺組織粘連嚴重，且伴有空洞形成（圖1A、B）。術中并未分離周圍粘連肺組織，清理感染病灶并結扎病灶內(nèi)血管支氣管后留置12F豬尾巴管，術后復查患兒胸部CT結果（圖1C）。術后1月復查可見肺組織基本完全復張，空洞消失，且肺部及胸腔未見明顯感染病灶（圖1D）。

圖1 典型肺囊腫并發(fā)肺膿腫患兒CT圖像Fig.1 CT image of a child with a typical pulmonary cyst complicated by lung abscess.A:Preoperative CT indicated a pulmonary cyst with pulmonary abscess,pulmonary edema,and extensive adhesion between the lung and chest wall.B:CT scan lung window indicates pulmonary cavity.C:12F pig tail drainage tube was placed postoperatively,and no surrounding lung tissue was isolated during the operation.D:Postoperative CT examination indicated that the right upper lung segment was excised.The rest of the lung recovered well and the cavity disappeared.

3 討論

單純性肺囊腫無明顯感染或粘連，可采用保守治療或囊腫摘除術［11,12］，其僅需分離肺部病變，縫合肺組織即可［6,13］。然而，許多先天性肺囊性病變具有一定解剖學特征，它們常累及一段、多段、一葉甚至全肺，因其病變可能是一個肺泡單元、一個支氣管單元、一個肺葉單元甚至全肺的發(fā)育異常［10］。故切除囊腫的過程實際上是進行解剖性肺段切除、肺葉切除過程。當肺囊腫伴有肺膿腫或膿胸時，切除肺囊腫并清除感染病灶變得困難，因感染或膿胸的影響，導致胸膜明顯增厚，且肺與胸壁粘連嚴重。僅分離肺與胸壁間的粘連，再到分離肺門處的血管及支氣管組織，都異常困難，常需延長切口，耗時數(shù)小時才能完成［14］。且由于炎癥的影響，肺門處的血管及支氣管間隙消失，淋巴結腫大，游離肺血管及支氣管風險較大，且操作難度增加。如采用傳統(tǒng)的肺葉切除或肺段切除，手術將十分困難，且感染的肺組織術后可能出現(xiàn)長期漏氣［8,15］。另一方面，傳統(tǒng)解剖性肺切除術是根據(jù)肺部血管及支氣管解剖進行分離，在對肺部病灶進行切除時可經(jīng)影像學檢查準確定位至肺段［16］，其對于肺組織深部病灶及腫瘤切除意義重大，一般常選第4肋間進行操作。對于惡性腫瘤來說，需盡可能切除病灶周圍更多的肺組織，避免術后復發(fā)，尤其是同一解剖結構內(nèi)存在病變時，常規(guī)需對整體解剖結構進行切除［17］，這樣便不可避免切除部分正常肺組織。但肺囊腫為肺部良性病變，關鍵在于清除病灶，即便合并嚴重感染也無需切除過多正常肺組織。

逆向肺部分切除術的切口主要根據(jù)病灶決定，選擇囊腫或膿腫等病灶對應肋間，使得手術切口盡可能靠近病灶中央，避免了過多分離。逆向切除即先切開病灶，清除病灶內(nèi)的壞死物質(zhì)，便可更清楚觀察到健康肺組織邊緣；再對病灶內(nèi)的條索樣組織進行分離，即支配病變肺組織的血管、支氣管，當壞死物質(zhì)包裹難以區(qū)分血管與支氣管組織時，可用剪刀剪斷條索狀組織，觀察氣體或血液噴出即可確認，后及時結扎血管及支氣管即可，以防止呼吸道麻醉藥物的漏出；使用絲線結扎聯(lián)合縫合加固殘端，防止漏氣，最后用能量裝置或切割閉合裝置分離出健康肺的邊緣。如肺囊腫伴嚴重膿腫，則較難獲取無漏氣的健康肺組織邊緣，這類患者可能術后漏氣時間相對較長。在縫合結扎時應注意，將支氣管組織向肺門方向分離，直至正常組織，先用4號絲線結扎支氣管，然后用4-0 Prolene線連續(xù)縫合支氣管處；囊腫病灶內(nèi)的血管和支氣管組織完全結扎后，用4-0 Prolene線連續(xù)縫合包埋，以減少術后支氣管胸膜瘺的發(fā)生，但連續(xù)縫合加固肺門邊緣組織時不宜進針過深，以免縫閉其他部位血管及支氣管，且需小心避免損傷肺血管或支氣管，且對無明顯壞死或膿性分泌物處粘連可不必分離，則可明顯減少手術難度及損傷。這樣經(jīng)病灶內(nèi)完成病變肺組織的血管或支氣管分離結扎，先切開病灶將其作為手術的進入途徑，并不影響手術最終目的，因病變組織本身需進行清除，感染壞死的部分肺組織邊緣可用切割閉合器處理，以減少術后漏氣。與傳統(tǒng)方法相比，逆向肺部分切除針對肺囊腫合并感染者操作更簡單，損傷更小，且最大程度上保留健康肺組織。逆向肺部分切除后，可通過間斷縫合來消除殘腔，有利于防止漏氣，促進術后恢復。但在膿胸患者中，肺與胸壁粘連嚴重，但沒有壞死物質(zhì)，激進的分離可能沒有必要，但應保證充分引流。術后應在殘腔內(nèi)放置兩根引流管進行充分引流，必要時可以加放胸腔引流管，并經(jīng)過有效的抗感染治療，當胸腔引流液量變少且無明顯漏氣時可拔除胸腔引流管。

本文16例患兒中，1例為左上支氣管肺缺損合并左上肺大泡，巨大的肺大泡占據(jù)整個胸腔，常規(guī)分離肺靜脈或支氣管非常困難。另有11名患者為肺囊腫合并膿胸或肺膿腫等感染，肺與胸壁廣泛致密粘連，這些患兒傳統(tǒng)方法手術困難，常伴較大創(chuàng)傷。3例患者被診斷為單純性肺囊腫，先用電刀分離病灶邊緣，后用4-0 Prolene線貫穿縫合結扎肺囊腫蒂部并加固。手術過程中，因肺門組織較薄，故相對較容易結扎。另外，由于兒童胸腔狹窄，術后引流均使用豬尾巴管，這樣可保證引流管有足夠的長度，防止引流管意外脫出。根據(jù)目前術后數(shù)據(jù)，提示逆向肺部分切除相對安全，且術后未見出血及支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。

逆向肺部分切除術操作中仍需注意，因小兒胸腔空間較?。?8］，可選擇單孔胸腔鏡進行操作，有學者曾報道過一例單孔VATS切除復雜先天性肺部的病例［19］，而本研究中4位患兒通過單孔胸腔鏡進行操作。我們認為單孔胸腔鏡手術切口應選擇在距離病灶最近的胸壁肋間，可避免不必要的粘連分離；未使用機器人內(nèi)窺鏡進行操作，因小兒胸腔空間小，不宜切開過多的操作孔［20］，特別是當肺和胸壁可能廣泛粘連時，可直接減少分離造成的時間成本及肺部損傷。另一方面，肺囊腫感染常發(fā)展合并肺膿腫或膿胸，手術過程中膿性分泌物可能流向氣管內(nèi)，這很可能發(fā)生在切開胸膜處［21］。由于術中胸腔內(nèi)負壓消失，所以側臥位時大氣壓及重力的影響使壞死分泌物或膿液流向正常的支氣管，此時膿液或分泌物很可能引流至健側肺部，導致健側支氣管阻塞，其特點是術中突發(fā)低氧血癥，對側呼吸音降低或消失，患者可能突然出現(xiàn)窒息現(xiàn)象。在充分吸痰后，血氧飽和度可逐漸恢復正常。故術中操作應提前告知麻醉醫(yī)生，提前準備吸痰設備，以免阻塞對側氣道。

逆向肺部分切除術目前可用于復雜性或伴嚴重感染的小兒肺囊腫患者，該技術可徹底清除病灶及壞死肺組織，并最大限度保留正常肺組織。但該技術仍有部分局限性及爭議，在分離肺門附近血管及支氣管時，由于粘連壞死等因素，肺組織中的支氣管及血管解剖分界不清，在病灶中均呈現(xiàn)為條索樣物，術者無法明確辨認結扎血管及支氣管的具體名稱；這對嚴格按照解剖結構分離支氣管或血管，并明確定位的外科醫(yī)生來說，是一種心理上的挑戰(zhàn)，可能導致對手術效果產(chǎn)生質(zhì)疑，支氣管或血管的結扎或縫合是否準確等。然而，目前臨床結果表明該手術可完整清除病灶且術后患者恢復良好。

綜上所述，這種逆向肺部分切除術是一種可用于治療兒童肺囊腫的手術選擇，特別是在合并感染時，傳統(tǒng)手術方式操作困難，可選擇該方式進行操作，操作簡捷、安全，可較大限度的保留兒童的健康肺組織。