以系統(tǒng)創(chuàng)新促進(jìn)健康南京建設(shè)

刁仁昌

2016年，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，為健康中國建設(shè)擘畫宏偉藍(lán)圖、制定行動(dòng)綱領(lǐng)。黨的十九大作出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重大決策部署，加快推動(dòng)從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?。黨的二十大報(bào)告強(qiáng)調(diào)，推進(jìn)健康中國建設(shè)。實(shí)現(xiàn)健康中國目標(biāo)，是全社會(huì)的共同任務(wù)，也是醫(yī)保部門責(zé)無旁貸的歷史使命。面對新形勢、新使命，醫(yī)保部門要樹立新發(fā)展理念、構(gòu)建新工作格局，推動(dòng)醫(yī)保在“健康中國”戰(zhàn)略中作出新的貢獻(xiàn)。

南京市醫(yī)保局秉承創(chuàng)新基因，以改革為動(dòng)力，以信息化為抓手，深化醫(yī)保制度改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，積極采取各項(xiàng)措施，有力推進(jìn)健康南京建設(shè)。

打出招采談判組合拳。創(chuàng)造性地開展醫(yī)用耗材企業(yè)整體帶量降價(jià)談判，打出單品、整體、比價(jià)等談判組合拳，探索陽光采購、集中采購、分類采購，建立聯(lián)動(dòng)降價(jià)、梯度降價(jià)機(jī)制，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用達(dá)70億元，獲《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡報(bào)》（第144期）專刊介紹。

建立藥品耗材結(jié)算“五率”機(jī)制。開展集中結(jié)算，率先建立定點(diǎn)生產(chǎn)（配送）企業(yè)制度，形成配送、申請、確認(rèn)、付款、結(jié)算“五率”運(yùn)行監(jiān)管機(jī)制。2022年南京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中結(jié)算282億元，在全國居于領(lǐng)先地位?！夺t(yī)療保障藍(lán)皮書：中國醫(yī)療保障發(fā)展報(bào)告（2021）》把南京作為唯一城市案例予以介紹。

創(chuàng)建藥品耗材陽光監(jiān)管平臺(tái)。率先建成醫(yī)用耗材（藥品）陽光監(jiān)管平臺(tái)，打通招標(biāo)采購、價(jià)格信息、醫(yī)院信息、醫(yī)保信息四個(gè)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)招標(biāo)、采購、配送、使用、結(jié)算、支付六大環(huán)節(jié)全流程監(jiān)管。

上線信息化管理工具。匯聚集成醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥大數(shù)據(jù)，建設(shè)手機(jī)端信息化工具“醫(yī)保高鐵”，通過數(shù)據(jù)分析、呈現(xiàn)，支撐帶量采購、招采治理等醫(yī)保業(yè)務(wù)，創(chuàng)新醫(yī)保信息化、精細(xì)化、個(gè)體化管理，獲得第四屆健康行業(yè)政策創(chuàng)新“奇璞提名獎(jiǎng)”。

促進(jìn)生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品推廣應(yīng)用。出臺(tái)醫(yī)保促進(jìn)生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品推廣應(yīng)用政策，按季度評審公布《醫(yī)保支持生物醫(yī)藥創(chuàng)新產(chǎn)品清單》，推廣至部省屬、市屬、部隊(duì)重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。已支持29家醫(yī)藥創(chuàng)新企業(yè)、84個(gè)生物醫(yī)藥產(chǎn)品，采購近4億元。

實(shí)施失能人員照護(hù)保險(xiǎn)制度。已享受失能保險(xiǎn)待遇3.6萬人，評估和照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)從154家增長到593家，照護(hù)服務(wù)人員從6189人增長到9471人。收到群眾錦旗600多面、感謝信200多封。

創(chuàng)新開展DRG支付方式改革。2022年1月1日起全面啟動(dòng)DRG實(shí)際付費(fèi)，參改醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院總費(fèi)用達(dá)129.8億元，同比降低6.4%；患者次均費(fèi)用1.4萬元，同比降低10.1%；醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出81.3億元，同比降低7.6%，獲得江蘇省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組“分組方案新、總額預(yù)算準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算快、政策導(dǎo)向明、醫(yī)保高鐵亮”的評價(jià)。

升級完善“南京寧惠?！薄Ｔ谌珖^早探索普惠型商業(yè)健康補(bǔ)充保險(xiǎn)，先后指導(dǎo)推出3期普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)——“南京寧惠?！?。2022年的“南京寧惠?！比?，參保范圍再擴(kuò)大，保障待遇又提高，投保近140萬人。

打造全國首家醫(yī)用耗材國際博覽館。選址中國（江蘇）自貿(mào)區(qū)科創(chuàng)一號(hào)大廈，建設(shè)南京醫(yī)用耗材國際博覽館，集醫(yī)用耗材展示館、醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)品館、行風(fēng)教育館等多功能于一體，面積達(dá)2.4萬平方米。

習(xí)近平總書記在黨的二十大報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，必須堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，為前瞻性思考、全局性謀劃、整體性推進(jìn)黨和國家各項(xiàng)事業(yè)提供科學(xué)思想方法。醫(yī)保部門堅(jiān)決貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記要求，在既往工作的基礎(chǔ)上，以醫(yī)保系統(tǒng)創(chuàng)新促進(jìn)健康南京建設(shè)。

創(chuàng)新制度體系：從“有醫(yī)保、?；尽边~向“多層次、現(xiàn)代化”?，F(xiàn)代化的醫(yī)保，要完善創(chuàng)新制度體系，從“有醫(yī)保、?；尽边~向“多層次、現(xiàn)代化”，在鞏固基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障基礎(chǔ)上，創(chuàng)新門診共濟(jì)保障機(jī)制，提升基本醫(yī)保保障水平，發(fā)展單位補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，培育商業(yè)補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

創(chuàng)新工作理念：從“治病為中心、治已病”邁向“健康為中心、治未病”?，F(xiàn)行醫(yī)保制度建立時(shí)間不長，醫(yī)保的核心理念和政策體系，還是?；?、治已病。服務(wù)健康中國建設(shè)，醫(yī)保要從以治病為中心，逐步轉(zhuǎn)向以治病為主，統(tǒng)籌兼顧預(yù)防、保健、治療和康復(fù)的全方位保障，調(diào)整和擴(kuò)大基金使用范圍，促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)學(xué)科發(fā)展和人才建設(shè)提供更多資金和政策支持。

拓展藥品進(jìn)入醫(yī)保路徑：從“目錄調(diào)整”，到“目錄調(diào)整+藥價(jià)談判”，邁向“目錄調(diào)整+支付標(biāo)準(zhǔn)+藥價(jià)談判”。2018年之前，藥品進(jìn)入醫(yī)保主要靠目錄調(diào)整。國家醫(yī)保局成立之后，逐步統(tǒng)一全國目錄，同步開展藥價(jià)談判，5次“國談藥”落地讓群眾用上了更多救急救命的好藥。醫(yī)保部門要總結(jié)“國談藥”的經(jīng)驗(yàn)做法，創(chuàng)新運(yùn)用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)杠桿，開放性地把醫(yī)藥企業(yè)的創(chuàng)新產(chǎn)品納入醫(yī)保基金使用范圍，協(xié)同帶動(dòng)企業(yè)產(chǎn)品創(chuàng)新。

創(chuàng)新協(xié)同聯(lián)動(dòng)方式：從“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”邁向“三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理”。黨的二十大報(bào)告要求，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。將醫(yī)保置于“三醫(yī)”之首，凸顯了醫(yī)保的主體地位和引領(lǐng)作用。醫(yī)保部門創(chuàng)新協(xié)同聯(lián)動(dòng)方式，以支付方式為龍頭，待遇保障、招采改革、價(jià)格服務(wù)、基金監(jiān)管等配合，引導(dǎo)和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置，為群眾提供改善健康最適宜的服務(wù)，通過信息化手段，為醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理提供實(shí)在、高效、管用的服務(wù)平臺(tái)。

創(chuàng)新動(dòng)力增長機(jī)制：從相互制約、各自為政邁向系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。滿足群眾對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)持續(xù)增長的需求，編制年度預(yù)算總額，建立區(qū)域性醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算和總額控制指標(biāo)，調(diào)控區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)?；鹬С龊侠碓鲩L。結(jié)合本地實(shí)際制定DRG/DIP分組，確定每個(gè)樣本病歷的病種及支付標(biāo)準(zhǔn)，按醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)合理分配預(yù)算資金，結(jié)余留用、超支不補(bǔ)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)劃與預(yù)算，不同醫(yī)院的同一病組開展公平競爭，主動(dòng)控制成本。統(tǒng)籌考慮醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行、醫(yī)保費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展等方面指標(biāo)，按照“評估觸發(fā)實(shí)施、有升有降調(diào)整、醫(yī)保支付銜接、跟蹤監(jiān)測考核”的基本路徑，開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整工作。

創(chuàng)新醫(yī)保大經(jīng)辦體系：從各成一體、聯(lián)系松散邁向縱橫交錯(cuò)、服務(wù)便捷。統(tǒng)籌基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、失能人員照護(hù)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等各大經(jīng)辦體系，同步確定工作目標(biāo)、規(guī)范基金運(yùn)行、開展工作考核，通過專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、協(xié)同化，實(shí)現(xiàn)一體化管理。充分依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，接近參保群眾，掌握大病、救助、生育、失能等各類動(dòng)態(tài)情況，將主要經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)在服務(wù)圈實(shí)現(xiàn)全覆蓋。建設(shè)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保綜合管理平臺(tái)，動(dòng)態(tài)展示人員、基金、就醫(yī)、購藥等狀況，以參保人為中心，實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對點(diǎn)調(diào)度，減少線下辦事，提高工作效率。

創(chuàng)新藥品保供體系：從用而無備邁向隨備隨用。大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)重癥和急搶救藥品的儲(chǔ)備，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)發(fā)熱和康復(fù)等藥品的儲(chǔ)備，零售藥店要加強(qiáng)基本和非處方類藥品的儲(chǔ)備。建設(shè)完善藥品（醫(yī)用耗材）采購平臺(tái)，用好用活采購調(diào)配大廳，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)匹配供需。發(fā)揮發(fā)改負(fù)責(zé)儲(chǔ)備、工信負(fù)責(zé)生產(chǎn)、市場監(jiān)管負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)管、醫(yī)保開展采購等職能，形成完備貫通的醫(yī)藥保供體系。

（作者系南京市醫(yī)療保障局黨組書記、局長、一級巡視員）

責(zé)任編輯：張珊珊