中醫(yī)在冠心病PCI術(shù)后康復(fù)中的臨床研究進(jìn)展

陸冰,戴居云

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院針灸科; 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院大中醫(yī)科 上海 200040

冠心病,即冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease, CHD),已成為我國(guó)中老年人的高發(fā)疾病[1],近年來(lái),隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治療的應(yīng)用,大大降低了CHD的致死率,但也出現(xiàn)了新的身心問(wèn)題,手術(shù)產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒,擾亂自主神經(jīng)功能,造成血小板功能亢進(jìn),損傷血管內(nèi)皮,增強(qiáng)炎癥反應(yīng),進(jìn)一步導(dǎo)致術(shù)后心絞痛、再狹窄等不良心血管事件的增加[2-3]。根據(jù)相關(guān)研究統(tǒng)計(jì),即使規(guī)律地使用雙聯(lián)抗血小板藥物,6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)再狹窄的概率仍有5%～20%[4],而術(shù)后6個(gè)月焦慮、抑郁的發(fā)病率分別高達(dá)27.7%、 24.8%[5],不僅影響了患者的預(yù)后,也加重了患者的生活及醫(yī)療負(fù)擔(dān),因此PCI術(shù)后患者的康復(fù)治療顯得愈發(fā)重要[6]。

中醫(yī)內(nèi)涵豐富、歷史悠久,數(shù)千年的臨床實(shí)踐以及總結(jié)的中醫(yī)理論,使中醫(yī)康復(fù)學(xué)構(gòu)建了中藥、針灸、推拿、導(dǎo)引等行之有效的特色療法共同干預(yù)機(jī)體,達(dá)到“陰平陽(yáng)秘,精神乃治”。在此,對(duì)近5年中醫(yī)在PCI術(shù)后康復(fù)治療中的臨床文獻(xiàn)作一綜述,以期在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,更好地發(fā)揮中醫(yī)在冠心病PCI術(shù)后康復(fù)治療中的臨床作用。

1 中醫(yī)對(duì)冠心病PCI術(shù)后的病機(jī)證候研究

CHD的中醫(yī)基本病機(jī)是陽(yáng)微陰弦,指胸中陽(yáng)氣不足,陰寒、痰濁、瘀血等陰邪痹阻胸陽(yáng)。近年來(lái),科研人員對(duì)大量PCI術(shù)后再狹窄患者的中醫(yī)證型分布情況及相關(guān)因素進(jìn)行了總結(jié)分析,結(jié)果顯示, PCI術(shù)后患者的中醫(yī)證型主要分布特征與手術(shù)前基本相同,實(shí)證中以心血瘀滯證最多,虛證中以陽(yáng)虛證最多[7]。常見(jiàn)中醫(yī)單證證型有9種,血瘀證出現(xiàn)頻率最高,常見(jiàn)中醫(yī)復(fù)合證型有6種,氣虛血瘀證出現(xiàn)頻率最高[8]。

“術(shù)后焦慮、抑郁”屬“郁證”范疇,是由于患者無(wú)法面對(duì)PCI手術(shù)的事實(shí),以及對(duì)術(shù)后預(yù)后擔(dān)憂而產(chǎn)生的憂郁、恐懼的心理,并與心、肺、肝之功能失調(diào)密切相關(guān)[9]。鄧鐵濤[10]認(rèn)為PCI術(shù)后焦慮、抑郁病機(jī)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí),本虛以心脾虧虛為主,標(biāo)實(shí)以痰濁瘀血為主。常見(jiàn)證型包括肝郁痰阻證、心脾兩虛證、心血瘀阻證、腎陽(yáng)虛證[11]。

2 中醫(yī)藥在冠心病PCI術(shù)后康復(fù)治療中的臨床應(yīng)用

2.1中藥中藥具有不良反應(yīng)少,多靶點(diǎn)、多途徑等特點(diǎn),在過(guò)往應(yīng)用于CHD治療的研究中,被證實(shí)具有增強(qiáng)心肌收縮力,提高心肌代謝,抑制內(nèi)膜增厚,強(qiáng)心和抗心律失常等作用[12-14]。

在常規(guī)使用西藥治療的基礎(chǔ)上,各個(gè)醫(yī)家聯(lián)合使用不同的中藥復(fù)方展開(kāi)臨床研究。王海洋[15]等應(yīng)用冠心舒通膠囊對(duì)124例冠心病PCI術(shù)后患者連續(xù)治療 3 個(gè)月,有效降低了患者再梗死、再入院以及死亡率狀況;白延平[16]等針對(duì)冠心病PCI術(shù)后“氣虛血瘀”型患者使用補(bǔ)陽(yáng)還五湯,可明顯降低終點(diǎn)事件的發(fā)生率。張璇[17]等應(yīng)用丹蔞片治療“痰瘀互結(jié)”型PCI術(shù)后患者,可顯著減少患者術(shù)后心絞痛發(fā)作,安全性較好。陳瑤[18]以血府逐瘀湯為基礎(chǔ)方,隨證加減治療196例PCI術(shù)后患者,有效降低患者心絞痛的發(fā)作頻次和持續(xù)時(shí)長(zhǎng),并使患者的血液流變學(xué)指標(biāo)更接近正常標(biāo)準(zhǔn)值。屈穎鑫[19]等使用滋腎寧心膠囊觀察PCI術(shù)后心腎陰虛型患者的治療效果,結(jié)果顯示其在改善患者胸悶胸痛、心悸盜汗、心煩不寐及心電圖形態(tài)方面有顯著療效,并在一定程度上降低了hs-CRP、 Hcy和cTnT水平。鄒培源等[20]研究顯示心痛舒方可降低PCI術(shù)后心絞痛、再次血運(yùn)重建、聯(lián)合心血管事件發(fā)生率,增加病變血管管腔直徑,治療組再狹窄發(fā)生率較對(duì)照組低。

2.2功法導(dǎo)引中、西醫(yī)結(jié)合的運(yùn)動(dòng)康復(fù)是PCI術(shù)后心臟康復(fù)非常核心的內(nèi)容[21],其中,傳統(tǒng)功法如太極拳、八段錦的優(yōu)勢(shì)日漸凸顯,在改善患者的癥狀、增強(qiáng)心肺功能、提高生活質(zhì)量等方面作用顯著。

朱洋等[22]運(yùn)用太極拳結(jié)合舒心平血功治療PCI術(shù)后患者,能顯著改善患者的心功能,身體素質(zhì)以及神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性,調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。夏五妹等[23]通過(guò)觀察血清腦鈉肽水平、高敏C反應(yīng)蛋白、白介素-6、空腹血糖、血脂等指標(biāo),研究太極拳結(jié)合軟堅(jiān)通脈湯對(duì)PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)效果的影響,結(jié)果顯示治療組能有效的調(diào)節(jié)血脂、血糖,減輕PCI術(shù)后炎癥反應(yīng),減少不良事件的發(fā)生。史海洋等[24]應(yīng)用太極拳結(jié)合針灸療法治療PCI術(shù)后患者,可降低心率變異性,改善心功能和6 min 步行距離,從而提高生活質(zhì)量。龍騰等[25]研究太極拳聯(lián)合有氧踏車運(yùn)動(dòng),在提高患者心肺功能,改善焦慮、抑郁情緒,促進(jìn)身心康復(fù)有較好作用。

王興,周文靜等[26-27]分別對(duì)八段錦在冠心病 PCI 術(shù)后Ⅱ期、 Ⅲ期心臟康復(fù)患者的心臟功能進(jìn)行療效研究,結(jié)果顯示八段錦在Ⅱ期及Ⅲ期康復(fù)階段,都能很好地增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐量,緩解焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。黃美維[28]觀察八段錦聯(lián)合七步訓(xùn)練法在PCI術(shù)后心臟康復(fù)中的效果,治療組在最大心率,6min步行最大距離、到達(dá)運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)時(shí)間較對(duì)照組有明顯升高。倪曉蘇等[29]在社區(qū)護(hù)理中聯(lián)合八段錦,對(duì)PCI術(shù)后患者焦慮、抑郁等情緒有明顯的改善,對(duì)提高患者生活治療效果,減少再入院率有積極的作用?？盗恋萚30]對(duì)PCI術(shù)后患者進(jìn)行綜合全面的指標(biāo)評(píng)估,在常規(guī)的心肺功能指標(biāo)、心超結(jié)構(gòu)指標(biāo)、 NT-ProBNP功能指標(biāo)、心率變異性指標(biāo)、生化指標(biāo)、心絞痛量表、中醫(yī)癥候積分量表等生活質(zhì)量指標(biāo)以及漢密爾頓焦慮、抑郁量表等心理狀態(tài)指標(biāo)方面,都有積極的改善作用。

2.3針灸推拿近年來(lái),針灸、推拿越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外的重視,因其“簡(jiǎn)、便、效、廉”的特點(diǎn),更容易在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及家庭醫(yī)生中使用,對(duì)PCI術(shù)后心臟康復(fù)有非常重要的協(xié)同作用。

張熙等[31]探討針灸內(nèi)關(guān)穴對(duì)急性心肌梗死患者心肌缺血再灌注損傷的治療作用,結(jié)果顯示常規(guī)治療聯(lián)合內(nèi)關(guān)穴針灸可減少急性心肌梗死患者的梗死面積、再灌注相關(guān)性 VAs 發(fā)生數(shù)量,改善心功能。趙麗娜等[32]在背俞穴采用溫針?lè)ㄖ委烠HD心肌缺血患者,可降低患者的全血高切、低切及血漿粘度;提高血清可溶性細(xì)胞粘附因子-1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及NO,對(duì)患者的心肌缺血、血流變以及血管內(nèi)皮功能改善效果明顯。閆玲等[33]使用撳針療法結(jié)合放松訓(xùn)練,應(yīng)用于PCI術(shù)后患者,在降低患者負(fù)性情緒,改善患者心功能,提高運(yùn)動(dòng)耐受及改善患者睡眠質(zhì)量方面效果明顯。王雪娟等[34]應(yīng)用穴位按摩聯(lián)合五音療法治療“氣虛血瘀證”P(pán)CI術(shù)后患者,能顯著改善睡眠質(zhì)量,緩解焦慮、抑郁情緒。梁芳芳等[35]發(fā)現(xiàn)穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼,可有效提高“氣虛血瘀證”P(pán)CI術(shù)后患者的心臟功能康復(fù)和生活質(zhì)量。

3 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)博大精深,自成完整的理論體系。各位醫(yī)家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累總結(jié)證實(shí)了中醫(yī)在 PCI 術(shù)后康復(fù)治療中的確切效果。我們臨床上針對(duì)PCI術(shù)后氣虛血瘀證患者,采用調(diào)氣針?lè)?lián)合丹芪益心方中藥治療,配合按摩導(dǎo)引康復(fù)鍛煉,也收到滿意效果。中藥、針灸、推拿、功法導(dǎo)引可以輔助改善心肺功能(峰值攝氧量、峰值氧脈搏等)、左室射血分?jǐn)?shù),改善血液高凝狀態(tài),降低炎癥反應(yīng),保護(hù)血管內(nèi)皮,從而降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)、減輕心絞痛癥狀,能改善“雙心”功能、提高生存質(zhì)量。其機(jī)理可能與幫助調(diào)節(jié)機(jī)體纖溶/凝血系統(tǒng)(D-二聚體、纖維蛋白原)、炎癥因子(超敏C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、血清五聚素-3)等多種生理病理過(guò)程有關(guān)[36]。

需要提醒的是,中醫(yī)在PCI術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用尚處于起始階段,相關(guān)指南的制定仍缺乏高級(jí)別的臨床證據(jù),有許多相關(guān)方面的工作有待充實(shí)完善: (1)干預(yù)方案單一,在有限的臨床研究文獻(xiàn)資料中,干預(yù)方案多為單一的中藥或功法或針灸干預(yù),個(gè)別文獻(xiàn)采用兩種干預(yù)手段,尚缺乏綜合運(yùn)用中藥、功法及針灸、推拿等多手段為一體的綜合治療方案。(2)辨證論治是中醫(yī)用藥的指導(dǎo)核心,而部分研究沒(méi)有在辨證的基礎(chǔ)上使用中藥,有“中藥西用”之弊,臨床研究沒(méi)有全面覆蓋常見(jiàn)的6種復(fù)合證候。(3)研究資料較少,研究設(shè)計(jì)欠規(guī)范,且缺乏大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究,不能全面、系統(tǒng)的評(píng)估療效。

綜上,準(zhǔn)確地辨證用藥和系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化的綜合治療方案,才能促進(jìn)中醫(yī)藥在PCI 術(shù)后康復(fù)中更加規(guī)范的應(yīng)用,形成具有中國(guó)特色的,中西醫(yī)互補(bǔ)的心臟康復(fù)治療體系。