艾司氯胺酮聯(lián)合NSAIDs對瑞芬太尼所致術(shù)后痛覺過敏的臨床療效觀察

趙艷平,賈 燕,劉 超

(廣州市第十二人民醫(yī)院麻醉科,廣東 廣州 510000)

在內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中,術(shù)中出血會損害手術(shù)視野[1-2]?？刂菩缘脱獕菏且环N公認(rèn)的減少失血和提高手術(shù)可視性的技術(shù)[3]。控制性低血壓是一種可逆過程,患者的基線平均動脈血壓(MAP)降低30%,并在過程中維持在60～70 mmHg。瑞芬太尼是一種超短效μ-阿片受體激動劑,在鎮(zhèn)痛方面具有最大的優(yōu)勢,具有起效快、消除快等優(yōu)點(diǎn),已被用于臨床麻醉和重癥監(jiān)護(hù)病房的疼痛管理,成為一種受歡迎的鎮(zhèn)痛藥。盡管如此,瑞芬太尼一直與阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏(OIH)的發(fā)生有關(guān)。痛覺過敏的患者機(jī)體疼痛閾值降低。

艾司氯胺酮具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和麻醉作用,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為氯胺酮的2倍,不良反應(yīng)包括頭暈、味覺障礙、嗜睡、精神分裂、自殺想法和行為,以及心率和血壓升高[4]。在接受無痛胃鏡檢查的患者中,單劑量0.5mg/kg的艾司氯胺酮給藥總體上是安全和耐受的。本次研究主要為0.2mg/kg艾司氯氨酮聯(lián)合非甾體抗炎藥超前鎮(zhèn)痛,治療作用于鼻竇手術(shù)病人對瑞芬太尼所致術(shù)后痛覺過敏,并對其治療效果及安全性報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本項(xiàng)目經(jīng)廣州市第十二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),在項(xiàng)目實(shí)施前均與患者及家屬簽署知情同意書。選擇2020年1月—2021年8月在全麻下行鼻竇手術(shù)病人64例,ASA分級為I-III級,分為對照組和實(shí)驗(yàn)組,每組32例。對比兩組患者一般資料差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者均經(jīng)臨床醫(yī)生專業(yè)檢查證實(shí)需進(jìn)行鼻竇手術(shù);(2)年齡>40歲;(3)精神狀態(tài)正常,無認(rèn)知障礙;(4)溝通能力正常,無言語障礙排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在嚴(yán)重心理及精神疾病者;(2)嚴(yán)重高血壓,藥物未能有效控制者;(3)存在心,肝,腎等嚴(yán)重器官功能不全者;(4)存在藥物過敏者;(5)手術(shù)時間大于2小時者;(6)長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或長期酗酒抽煙者;(7)患有精神障礙無法配合者。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁水2h,禁食6 h,入室后采用監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度(SpO2)、心電圖等。在手術(shù)前跟患者詳細(xì)介紹手術(shù)方案和如何配合,減輕患者緊張焦慮的心理壓力。兩組均在全麻控制性降壓下行鼻竇手術(shù),MAP維持在60～70 mmHg。按常規(guī)吸氧,建立靜脈通道,使用生命檢測儀對患者進(jìn)行體征檢測,可實(shí)時監(jiān)測患者情況,避免突發(fā)狀況的發(fā)生。對照組全身麻醉誘導(dǎo):舒芬太尼(國藥淮字H20183219,江蘇恒瑞醫(yī)藥公司,1mL:500μg),0.2μg/kg+丙泊酚(國藥淮字H20133360,廣東嘉博制藥公司,50mL:500mg),2 mg/kg+順式阿曲庫銨(國藥淮字H20054172,湖北宜昌人福公司,10mg),0.2mg/kg,患者意識消失后氣管插管,使用麻醉機(jī)控制呼吸。麻醉維持:靜脈持續(xù)泵注丙泊酚1～3 mg/kg/h,瑞芬太尼(國藥淮字H20030197,湖北宜昌人福公司,10mg),0.15μg/kg/min,順式阿曲庫銨0.1mg/kg/h,靜滴使用氟比洛芬酯25～50mg,酌情使用硝酸甘油1～5μg/kg/h控制性降壓;實(shí)驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上,手術(shù)開始前5min行小劑量艾司氯氨酮(0.2mg/kg)靜注超前鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評判標(biāo)準(zhǔn)

分別記錄兩組麻醉開始前5min(T0)、手術(shù)開始前5min(T1)、手術(shù)開始5min(T2)時MAP、HR、SpO2、蘇醒時間、硝酸甘油使用劑量及惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制(恢復(fù)期SpO2<92%)、精神不良事件等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

采用視覺模擬量表(VAS)疼痛評分評估患者術(shù)后24h和48h疼痛程度,評分0～10分,1～3分為輕度疼痛;4～6分為中度疼痛;7～10分為重度疼痛。分值越高,疼痛程度越高,效果越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)結(jié)果比較

麻醉開始前5min(T0)、手術(shù)開始前5min(T1)、手術(shù)開始5min(T2)時平均脈壓、心率數(shù)據(jù)見表2。實(shí)驗(yàn)組術(shù)中平均脈壓、心率等波動幅度較對照組小。兩組實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明:T0(麻醉開始前5min)時兩組MAP及HR相比,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,(P>0.05);T1(手術(shù)開始前5min)、T2(手術(shù)開始5min)兩組MAP及HR差距不大,組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者蘇醒時間、硝酸甘油使用劑量比較

兩組蘇醒時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但實(shí)驗(yàn)組的麻醉時間要長于對照組,實(shí)驗(yàn)組硝酸甘油使用劑量較少。見表1。

2.3 兩組患者的術(shù)后疼痛情況比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24h和48h疼痛評分VAS低于對照組,P<0.05。見表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛VAS評分對比分)

2.4 兩組患者的術(shù)后疼痛情況比較

兩組患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈、呼吸抑制、精神不良事件等不良反應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

瑞芬太尼是是一種強(qiáng)度高、超短速、靜脈給藥速度快的鎮(zhèn)痛劑,具有發(fā)揮藥性迅速、半衰期短、容易控制、術(shù)后蘇醒快等特點(diǎn)。屬于臨床常用的超短效阿片類鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛效果顯著,是外科手術(shù)輔助用藥的首選藥物。但瑞芬太尼具有較多不良反應(yīng),包括痛覺過敏、藥物依賴、呼吸抑制等。瑞芬太尼所致術(shù)后痛覺過敏是鼻竇手術(shù)病人術(shù)后較常見并發(fā)癥,嚴(yán)重者會引發(fā)失眠、焦慮等后果,大大降低患者的生活質(zhì)量[5-7]。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥能夠有效減輕患者術(shù)后疼痛程度,具有起效迅速、持續(xù)時間長、靶向分布的優(yōu)點(diǎn),并且沒有呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng),效果較好[8]。

艾司氯胺酮作為氯胺酮的異構(gòu)體,主要通過阻滯N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和遺忘作用[9]。此類藥物在研究表明中也有抗炎和抗抑郁的作用。非甾體類抗炎藥在臨床上多用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他各種疼痛癥狀的緩解。但它也有很多的不良反應(yīng),如胃黏膜病變,嚴(yán)重時會出現(xiàn)胃出血。還會影響肝功能、腎功能。但因艾司氯胺酮與非甾體抗炎藥的作用機(jī)制及作用靶點(diǎn)均不相同,二者聯(lián)合應(yīng)用,能夠協(xié)同提高患者疼痛閾值,降低痛感,減少患者炎癥反應(yīng),有效減輕患者痛覺過敏等臨床癥狀,療效較好。

鼻竇手術(shù)較常見于鼻竇炎,它不但影響病人的呼吸狀態(tài)及個人的身心健康。鼻竇手術(shù)常需要控制性降壓,在手術(shù)時血壓控制在一個合理的范圍內(nèi),不宜過低。小劑量艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛效果顯著,呼吸抑制輕,有循環(huán)輕度興奮作用,不良反應(yīng)少,未見有嚴(yán)重的惡心嘔吐及精神不良事件等不良反應(yīng)發(fā)生。通過抑制中樞神經(jīng)興奮性及損傷導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化來減輕或者消除疼痛的鎮(zhèn)痛方式[10]。本研究在手術(shù)開始前5min行小劑量艾司氯氨酮靜注超前鎮(zhèn)痛,結(jié)果發(fā)現(xiàn):(1)可以減少阿片類藥物的用量,術(shù)后低氧血癥及呼吸抑制發(fā)生率更低;(2)麻醉誘導(dǎo)后患者血壓下降幅度較小,血流動力學(xué)更平穩(wěn);(3)術(shù)中充分鎮(zhèn)痛,使用硝酸甘油的劑量較少,術(shù)中血壓和心率波動較小。

綜上所述,小劑量艾司氯氨酮聯(lián)合非甾體抗炎藥物超前鎮(zhèn)痛用于全麻鼻竇手術(shù),蘇醒時間和不良事件發(fā)生率無顯著增加,舒適度和滿意度有所提高。