精神分裂癥伴強(qiáng)迫思維與行為的暴力風(fēng)險(xiǎn)比較

林曉東,曲軍民,于 君,李金明

(煙臺(tái)市萊州榮軍醫(yī)院 a.精神科二病區(qū); b.精神科一病區(qū); c.精神科四病區(qū),山東 萊州 261400)

精神分裂癥是一種以感知覺、思維、情感及行為等多方面障礙的嚴(yán)重精神疾病,患者在急性期容易出現(xiàn)沖動(dòng)激惹行為,致殘率高,對(duì)自己、家人及社會(huì)造成重大的傷害[1]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)發(fā)布的治療指南建議對(duì)于嚴(yán)重精神障礙(如精神分裂癥)患者,在診斷后進(jìn)行暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[2]?！吨腥A人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定,嚴(yán)重精神障礙患者有傷害自身或者危害他人安全的行為或者危險(xiǎn),具備其一即符合本法規(guī)定的非自愿住院治療條件。在臨床工作中,發(fā)現(xiàn)一部分精神分裂癥患者在家人的監(jiān)督下,按時(shí)按量服用抗精神病藥物治療,病情仍會(huì)復(fù)發(fā),出現(xiàn)言語、行為攻擊,存在暴力風(fēng)險(xiǎn),在精神癥狀的分析過程中,發(fā)現(xiàn)這類患者精神癥狀中伴有強(qiáng)迫癥狀。目前尚未發(fā)現(xiàn)精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥狀與暴力風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)的研究,本文通過收集精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥狀的患者,評(píng)估攻擊行為的風(fēng)險(xiǎn),通過抗精神病藥與抗強(qiáng)迫藥物的聯(lián)合治療12周,觀察是否能降低暴力行為的風(fēng)險(xiǎn),為臨床治療提供實(shí)踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 納入2019年6月30日至2021年12月31日在我院門診治療的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①由兩名主治醫(yī)師以上職稱的精神科醫(yī)生分別診斷,符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)精神與行為障礙分類中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③陽性與陰性癥狀量表(Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)總分≥60分;耶魯-布朗強(qiáng)迫量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS)中強(qiáng)迫思維評(píng)分≥6分或強(qiáng)迫行為評(píng)分≥6分[3];④患者和家屬簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ①嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②嚴(yán)重軀體疾病如糖尿病、高血壓、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病; ③顯著心電圖異常,尤其 QTc > 450 ms;④妊娠、計(jì)劃妊娠或哺乳期的女性。本研究經(jīng)煙臺(tái)市萊州榮軍醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

共納入患者100例,根據(jù)患者Y-BOCS量表中強(qiáng)迫思維與強(qiáng)迫行為評(píng)分各≥6分,同時(shí)結(jié)合患者主訴中以強(qiáng)迫思維癥狀還是強(qiáng)迫行為癥狀為主,分為伴強(qiáng)迫思維組和伴強(qiáng)迫行為組,每組各50例。研究過程中伴強(qiáng)迫思維組共完成46例,男28例,女18例,平均年齡(36.93±9.16)歲;病程(16.54±7.72)個(gè)月;體質(zhì)量(69.13±13.34) kg。伴強(qiáng)迫行為組共完成46例,男26例,女20例,平均年齡(35.17±8.36)歲;病程(13.78±6.29)個(gè)月;體質(zhì)量(68.09±12.83) kg。兩組性別、年齡、病程、體質(zhì)量等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),隨訪完成率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1治療方法 抗精神病藥在利培酮、奧氮平、阿立哌唑片中選擇一種,抗強(qiáng)迫藥在舍曲林、氟伏沙明片中選擇一種,入組時(shí)完善心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、生化、甲狀腺功能、泌乳素檢測(cè);根據(jù)精神癥狀,既往用藥情況,對(duì)錐體外系反應(yīng)、甲狀腺功能、泌乳素水平、體重、失眠情況搭配藥物方案:利培酮+舍曲林、利培酮+氟伏沙明、奧氮平+舍曲林、阿立哌唑+舍曲林、阿立哌唑+氟伏沙明。利培酮片(商品名:卓夫,齊魯制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20041808,規(guī)格1 mg/片)起始劑量2 mg/d,最大劑量6 mg/d;奧氮平片(商品名:奧夫平,齊魯制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20183500,規(guī)格5 mg/片,國藥準(zhǔn)字H20183501,規(guī)格10 mg/片)起始劑量10 mg/d,最大劑量20 mg/d;阿立哌唑口崩片(商品名:博思清,成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20060521,規(guī)格5 mg/片)起始劑量10 mg/d,最大劑量30 mg/d;鹽酸舍曲林片(商品名:樂元,浙江華海藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20080141,規(guī)格50 mg/片)起始劑量50 mg/d,最大劑量200 mg/d;馬來酸氟伏沙明片(商品名:瑞必樂,麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20058921,規(guī)格50 mg/片)起始劑量50 mg/d,最大劑量300 mg/d;根據(jù)患者病情及不良反應(yīng)情況2周加至治療量,療程12周。治療期間不合并其他抗精神病藥、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、抗驚厥藥物。睡眠障礙改善不佳者可1周內(nèi)合用佐匹克隆(7.5～15 mg/晚)或唑吡坦(5～10 mg/晚),為避免影響沖動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,長(zhǎng)期使用者做脫落者處理。藥物引起的急性肌張力障礙、靜坐不能可給予苯海索(2～4 mg/d)、普萘洛爾(10～30 mg/d)。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 在治療前及治療第4、8、12周末,采用PANSS評(píng)定患者精神癥狀、Y-BOCS評(píng)定強(qiáng)迫思維與行為、改進(jìn)版外顯攻擊行為量表(Modified Overt Aggression Scale, MOAS)評(píng)估暴力風(fēng)險(xiǎn)[4]。目前在國外的臨床實(shí)踐和研究中, 使用較多的精神癥狀評(píng)定工具是Kay等[5]編制的PANSS, 該量表解決了以往評(píng)定工具的缺乏結(jié)構(gòu)效度和縱向信度、以及缺乏癥狀嚴(yán)重度的詳細(xì)操作標(biāo)準(zhǔn)的缺陷, 成為評(píng)定精神分裂癥癥狀的一個(gè)較成熟的工具。何燕玲等[6]將PANSS手冊(cè)引入國內(nèi), 即PANSS中文版, PANSS中文版有較好的信、效度, 適用于精神分裂癥癥狀的量化評(píng)估[7]。Y-BOCS是一個(gè)專門用于評(píng)定強(qiáng)迫障礙患者癥狀的類型和嚴(yán)重程度的半定式檢查量表,是應(yīng)用最為廣泛的一個(gè), 在強(qiáng)迫癥的藥物試驗(yàn)和治療學(xué)研究中被認(rèn)為是評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。Y -BOCS由Goodman等[9]于1989年編制, 由于它對(duì)強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)估并不依賴于特定的癥狀內(nèi)容(如清洗、檢查、計(jì)數(shù)等), 因此與其他量表相比具有明顯的優(yōu)勢(shì), 在科研和臨床中得到了廣泛應(yīng)用, 并相繼出現(xiàn)了多種語言的譯本, 被認(rèn)為在各種不同文化環(huán)境中均具有較好的信度和效度[10]。MOAS是Kay等[11]在1988年用更為科學(xué)的設(shè)計(jì)和大樣本測(cè)試資料對(duì)外顯攻擊行為量表(OAS)進(jìn)行全面合理修訂而成的。國內(nèi)由謝斌、鄭瞻培[12]在1991年進(jìn)行了中文版的修訂,并進(jìn)行了評(píng)分者一致性檢驗(yàn),是用于評(píng)價(jià)攻擊行為的最常見工具之一。MOAS量表將四類攻擊行為分別命名為言語攻擊、對(duì)財(cái)物的攻擊、自身攻擊和體力攻擊,對(duì)每類行為增加了詳細(xì)的定義,且均按照0～4共5級(jí)評(píng)分,對(duì)不同攻擊行為設(shè)置了 1～4加權(quán)分,總分為各分量表加權(quán)分之和。MOAS 可以被用于評(píng)估超過 1 周的行為。本研究由2名經(jīng)過培訓(xùn)的主治醫(yī)師在雙盲條件下應(yīng)用PANSS、Y-BOCS、MOAS量表進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between groups

2.2影響暴力風(fēng)險(xiǎn)多因素Logistic回歸分析 治療前患者現(xiàn)病史中有對(duì)人或物體的言語或身體攻擊,且精神科醫(yī)生MOAS量表評(píng)分≥10分,認(rèn)為暴力風(fēng)險(xiǎn)高,篩選出高暴力風(fēng)險(xiǎn)患者58例,低暴力風(fēng)險(xiǎn)患者34例。對(duì)患者暴力風(fēng)險(xiǎn)可能的影響因素進(jìn)行分析,以暴力風(fēng)險(xiǎn)為因變量,以強(qiáng)迫癥狀、既往聯(lián)合用藥、精神病性癥狀、性別、年齡、病程為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,患者既往聯(lián)合用藥僅限于單一抗精神病藥和僅兩種抗精神藥的聯(lián)用,排除抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、抗驚厥藥物、抗強(qiáng)迫藥物等。多因素Logistic回歸分析顯示,伴強(qiáng)迫思維、精神病性癥狀不穩(wěn)定、男性是暴力風(fēng)險(xiǎn)高的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。單一或聯(lián)合用藥治療、精神病性癥狀較為穩(wěn)定、伴有強(qiáng)迫行為、女性是暴力行為的低風(fēng)險(xiǎn)因素。見表2～3。

表2 暴力風(fēng)險(xiǎn)可能影響因素賦值表Tab.2 Assignment table of Affect factors on the violent risk

表3 影響暴力風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of the violent risk

2.3兩組PANSS、Y-BOCS、MOAS評(píng)分比較 治療12周,兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)PANSS、Y-BOCS、MOAS總分隨時(shí)間延長(zhǎng)均呈下降趨勢(shì),與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,兩組間比較,PANSS總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.52,P=0.221);兩組Y-BOCS、MOAS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.179,P=0.009;F=6.067,P=0.016)。兩組PANSS、Y-BOCS、MOAS總分存在時(shí)間主效應(yīng)(P均<0.01);PANSS、Y-BOCS、MOAS總分存在交互效應(yīng)(P<0.05或P<0.01)。兩組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示,治療前兩組Y-BOCS總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.390,P=0.697),8周、12周末伴強(qiáng)迫思維組Y-BOCS總分改變高于伴強(qiáng)迫行為組,兩組Y-BOCS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.872,P=0.005;t=-6.992,P<0.01);治療前、4周末伴強(qiáng)迫思維組MOAS總分高于伴強(qiáng)迫行為組,兩組MOAS總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.090,P<0.01;t=3.513,P=0.001),12周末兩組MOAS總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.604,P=0.112)。見表4。

表4 兩組治療前后PANSS、Y-BOCS、MOAS評(píng)分比較Tab.4 Comparison of PANSS, Y-BOCS and MOAS scores before and after treatment between groups

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療12周內(nèi),根據(jù)患者所服用藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng),如胃腸系統(tǒng)(惡心、嘔吐、口干、便秘),神經(jīng)系統(tǒng)(頭暈、頭痛、失眠、嗜睡、錐體外系反應(yīng)),代謝如體重增加(治療一個(gè)月后體重比基線增加≥5%),患者每次就診時(shí)詢問是否出現(xiàn)上述癥狀,出現(xiàn)后記錄例次。兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生例次比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較(n=46, 例次)Tab.5 Comparison of adverse reactions between groups(n=46, case-times)

3 討 論

精神分裂癥患者常出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀,Fenton 和 McGlashan[13]的研究顯示,精神分裂癥患者中有相當(dāng)比例的人存在強(qiáng)迫癥狀(12.9%),且伴強(qiáng)迫癥狀患者的預(yù)后較差。研究[14-17]發(fā)現(xiàn),強(qiáng)迫癥和精神分裂癥都涉及到5-HT和多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的改變,氯氮平等第二代抗精神病藥相較第一代藥物具抗5-HT作用,且被證明可誘導(dǎo)精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀的產(chǎn)生,因此猜測(cè)精神分裂癥強(qiáng)迫癥狀的產(chǎn)生可能與5-HT功能低下或失調(diào)有關(guān)。本研究采用Y-BOCS評(píng)定患者最近1周內(nèi)的平均表現(xiàn),強(qiáng)迫思維或行為出現(xiàn)的頻率增加,繼而精神病性癥狀(例如妄想、敵對(duì)性等)加重,焦慮、緊張、失眠,沖動(dòng)控制缺乏,出現(xiàn)暴力行為,情緒宣泄或暴力行為發(fā)生后,精神癥狀有明顯緩解,這時(shí)患者會(huì)道歉,但是已經(jīng)對(duì)他人的身體及心理造成了傷害。

多因素Logistic回歸分析顯示,伴強(qiáng)迫思維、精神病性癥狀不穩(wěn)定、男性是暴力風(fēng)險(xiǎn)高的危險(xiǎn)因素。精神分裂癥伴強(qiáng)迫思維表現(xiàn)為強(qiáng)迫性懷疑、強(qiáng)迫性詢問、對(duì)立性思維和強(qiáng)迫性窮思竭慮等,同覃電澤等[14]、婁月等[15]研究結(jié)果相似。強(qiáng)迫行為也并不少見,且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),行為模式較為固定,如反復(fù)洗滌,反復(fù)檢查等,這與馬世發(fā)等[18]研究結(jié)果相似。伴強(qiáng)迫思維的精神分裂癥患者痛苦體驗(yàn)及求治愿望不及強(qiáng)迫癥患者,其主要癥狀為有明顯的焦慮情緒,頻繁吸煙、強(qiáng)迫性窮思竭慮,受干擾時(shí)極易出現(xiàn)言語攻擊、激越乃至行為攻擊。沖動(dòng)行為發(fā)生后,焦慮會(huì)有一定緩解。伴強(qiáng)迫行為的患者缺乏明顯焦慮情緒,大多患者能耐受強(qiáng)迫行為,被人中斷強(qiáng)迫行為時(shí),易出現(xiàn)言語攻擊(罵人)、激惹情緒,但較少出現(xiàn)行為攻擊。

有觀點(diǎn)認(rèn)為強(qiáng)迫癥狀產(chǎn)生與第二代抗精神病藥物(如氯氮平、利培酮、奧氮平)有關(guān),尤其是氯氮平會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫癥狀[19-20],而第一代抗精神病藥、氨磺必利、阿立哌唑等誘發(fā)強(qiáng)迫的風(fēng)險(xiǎn)較低[21]。本研究中服用利培酮、奧氮平的患者均不是首次用藥,因?yàn)樗x抗精神病藥物控制精神癥狀較為理想,長(zhǎng)期服用不良反應(yīng)較輕,患者服藥依從性較好,權(quán)衡利弊后堅(jiān)持服用的。艾明亮等[22]綜述支持附加抗抑郁藥物能夠安全有效改善精神分裂癥患者的強(qiáng)迫癥狀。劉立恒等[23]研究表明氨磺必利聯(lián)合舍曲林治療伴強(qiáng)迫癥狀的精神分裂癥效果顯著,王飛等[24]觀察利培酮聯(lián)合舍曲林治療精神分裂癥患者伴強(qiáng)迫癥狀的臨床療效優(yōu)于單用利培酮治療。

本研究顯示,兩組經(jīng)過抗精神病藥聯(lián)合抗強(qiáng)迫藥物治療12周,兩組組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)PANSS、Y-BOCS、MOAS總分隨時(shí)間延長(zhǎng)均呈下降趨勢(shì),與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明抗精神病藥聯(lián)合抗強(qiáng)迫藥物改善精神癥狀和強(qiáng)迫癥狀隨著時(shí)間延長(zhǎng)治療有效。治療前兩組的Y-BOCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重性相當(dāng),經(jīng)過治療12周,兩組的Y-BOCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,伴強(qiáng)迫思維組評(píng)分比伴強(qiáng)迫行為組評(píng)分降低明顯,說明抗精神病藥聯(lián)合抗強(qiáng)迫藥物的治療對(duì)強(qiáng)迫思維的改善優(yōu)于強(qiáng)迫行為。治療前、4周末伴強(qiáng)迫思維組的暴力風(fēng)險(xiǎn)高于伴強(qiáng)迫行為組,說明伴強(qiáng)迫思維組的暴力沖動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)更高,經(jīng)過治療12周,兩組的MOAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,藥物治療12周后兩組的暴力風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明聯(lián)合用藥在改善精神癥狀的同時(shí),對(duì)強(qiáng)迫思維癥狀的改善效果更好。

綜上所述,伴有強(qiáng)迫思維癥狀精神分裂癥發(fā)生暴力風(fēng)險(xiǎn)的可能性更高,聯(lián)用抗精神病藥和抗強(qiáng)迫藥物有利于改善精神癥狀和強(qiáng)迫癥狀,并降低暴力風(fēng)險(xiǎn)。本研究的不足之處是主要評(píng)定了短期內(nèi)的暴力風(fēng)險(xiǎn),對(duì)應(yīng)用抗強(qiáng)迫藥物是否能長(zhǎng)期降低精神分裂癥伴強(qiáng)迫癥狀的暴力風(fēng)險(xiǎn)需要進(jìn)一步隨訪觀察。