176例血管母細(xì)胞瘤的臨床病理特征分析

劉雪詠, 蔡珊珊, 張聲, 陳余朋, 曾賽凡, 王行富

血管母細(xì)胞瘤(hemangioblastoma)是一種少見(jiàn)的、生長(zhǎng)緩慢的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,好發(fā)于成人,通常發(fā)生在小腦、脊髓和腦干;腫瘤界限較清楚,常發(fā)生囊性變,在腫瘤組織學(xué)上以腫瘤間質(zhì)細(xì)胞和豐富的小血管為特征,髓外造血成分罕見(jiàn)。血管母細(xì)胞瘤的世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)分級(jí)為1級(jí),預(yù)后通常較好,常為散發(fā)或與Von Hippel-Lindau(VHL)綜合征有關(guān)。腫瘤的組織來(lái)源至今仍有爭(zhēng)議。本研究回顧性分析176 例血管母細(xì)胞瘤病例的臨床資料,結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床病理學(xué)特征和免疫組織化學(xué)染色特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2006年6月—2021年7月在筆者醫(yī)院手術(shù)切除且經(jīng)病理確診的血管母細(xì)胞瘤病例,復(fù)閱其臨床資料和病理切片,選取176 例臨床資料完整、病理診斷一致的病例,其中男性83 例,女性93 例,年齡中位數(shù)為45 歲(15～76歲)。經(jīng)患者知情同意進(jìn)行電話隨訪,獲得完整的臨床資料和隨訪資料。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(閩醫(yī)大附一倫理醫(yī)技審〔2015〕084-2號(hào))。

1.2 方法 送檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性甲醛固定液固定,進(jìn)行常規(guī)脫水、石蠟包埋,將其全部制成組織芯片,行免疫組織化學(xué)染色。采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過(guò)氧化物酶連結(jié)(streptavidin-perosidase,SP)法和二氨基聯(lián)苯胺(diaminobenzine,DAB)顯色。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 性別決定區(qū)域Y相關(guān)的高遷移率族框9(SRY-related high mobility group-box gene 9,SOX9,英國(guó)Abcom公司);D2-40、波形蛋白(Vimentin)、S100蛋白、CD117(丹麥Dako公司);CD10(瑞士Roche公司);SOX2(北京中杉公司)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)、髓過(guò)氧化物酶(myeloperoxidase,MPO)、CD42b、Ki-67(北京中杉公司);a-抑制素(a-inhibin)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE)、碳酸酐酶Ⅸ(carbonic anhydrase Ⅸ,CA9)、CD56、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin,CK)、ETS相關(guān)基因(ETS related gene,ERG)、E-鈣黏附素(E-cadherin,E-CAD)(福州邁新公司)。SOX9、SOX2、S100、ERG、Ki-67呈細(xì)胞核陽(yáng)性表達(dá);D2-40、Vimentin、CD117、CD10、GFAP、MPO、CD42b、a-inhibin、NSE、CA9、CD56呈細(xì)胞質(zhì)陽(yáng)性表達(dá);CK、E-CAD呈細(xì)胞膜陽(yáng)性表達(dá)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 176 例中,130 例位于小腦,19 例位于腦干,17 例位于脊髓,8 例位于幕上,2 例位于橋小腦區(qū)。22 例表現(xiàn)為多灶性。4 例伴有髓外造血,其中1 例伴有紅細(xì)胞增多。6 例臨床診斷為VHL綜合征患者,分別伴發(fā)腎透明細(xì)胞癌和腎多發(fā)囊腫;腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤及腎多發(fā)囊腫;腎透明細(xì)胞癌、脈絡(luò)膜血管瘤及胰腺、腎多發(fā)囊腫;腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤;胰腺、腎囊腫及眼球血管瘤;眼球血管瘤和胰腺、腎多發(fā)囊腫。1 例出現(xiàn)腫瘤—腫瘤轉(zhuǎn)移(腎細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至血管母細(xì)胞瘤)。血管母細(xì)胞瘤的臨床癥狀無(wú)明顯特異性,主要與腫瘤發(fā)生部位相關(guān),位于小腦者多表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嘔吐和共濟(jì)失調(diào)等癥狀;脊髓腫瘤因位置不同而表現(xiàn)為相應(yīng)節(jié)段的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙。

2.2 肉眼觀察 腫物大小0.5～4.5 cm,多呈灰紅色,部分呈灰黃色,質(zhì)地較軟,部分可見(jiàn)囊性變。

2.3 鏡下表現(xiàn) 腫瘤無(wú)包膜,與周?chē)M織界限清楚,呈非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)(圖1A);周?chē)姆磻?yīng)性組織,特別是囊腫壁周?chē)?常見(jiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生和Rosenthal纖維。腫瘤主要由兩種特征性成分(圖1B)構(gòu)成:(1)間質(zhì)細(xì)胞成分。最典型和最顯著的形態(tài)特征是大且呈空泡狀,但可顯示相當(dāng)大的細(xì)胞學(xué)變異,核大小不一,偶有非典型核和深染核,有絲分裂象較為少見(jiàn)。細(xì)胞型血管母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為間質(zhì)血管較少,主要由上皮樣基質(zhì)細(xì)胞呈巢狀、小片狀分布,胞漿空泡狀較少(圖1C)。(2)豐富的血管成分。以薄壁血管為主,偶見(jiàn)厚壁血管。腫瘤由于富含血管,常伴瘤內(nèi)出血。本研究中有4 例病例伴有髓外造血(圖1D),其中2 例髓外造血成分呈多灶性、分布較廣泛;另外2 例出現(xiàn)小灶髓外造血成分,其形態(tài)學(xué)與胚胎血島形成顯著相似。雖然在間質(zhì)中可發(fā)現(xiàn)髓外造血成分,但大多數(shù)島嶼位于毛細(xì)血管內(nèi)或鄰近毛細(xì)血管。有1 例病例為腫瘤—腫瘤轉(zhuǎn)移(腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至血管母細(xì)胞瘤,圖1E),腎透明細(xì)胞癌中未見(jiàn)血管母細(xì)胞瘤成分,瘤體中央為腎透明細(xì)胞癌成分,呈泡巢狀結(jié)構(gòu),由豐富的小薄壁血管構(gòu)成網(wǎng)狀間隔,瘤細(xì)胞體積大,胞漿透明,胞膜清楚,伴明顯出血囊性變;瘤體外周為典型的血管母細(xì)胞瘤形態(tài)特征。

2.4 免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 a-inhibin(圖1F)、D2-40(圖1G)、Vimentin、SOX9(圖1H)、SOX2(圖1I)、S100、NSE、CA9和CD56等呈陽(yáng)性表達(dá),陽(yáng)性率依次為82.95%(146/176)、72.73%(128/176)、100.00%(176/176)、100.00%(176/176)、67.61%(119/176)、77.84%(137/176)、90.91%(160/176)、86.93%(153/176)和96.02%(169/176);而CK、CD10和GFAP等呈陰性表達(dá),Ki-67增殖指數(shù)低。血管內(nèi)皮細(xì)胞ERG、D2-40陽(yáng)性。髓外造血成分CD117、MPO、CD42b和E-CAD散在陽(yáng)性表達(dá)。1 例腫瘤—腫瘤轉(zhuǎn)移(腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至血管母細(xì)胞瘤)的病例(圖1H),腎透明細(xì)胞癌成分CK(圖1J)、CD10和Vimentin彌漫陽(yáng)性表達(dá),NSE、CD56和a-inhibin局灶陽(yáng)性表達(dá),D2-40陰性;Ki-67增殖指數(shù)約10%;血管母細(xì)胞瘤成分Vimentin呈彌漫陽(yáng)性表達(dá),a-inhibin、NSE和CD56局灶陽(yáng)性表達(dá),而CK、CD10和GFAP陰性表達(dá),Ki-67增殖指數(shù)為3%(表1)。

a-inhibin:a-抑制素;SOX:性別決定區(qū)域Y 相關(guān)的高遷移率族框;CK:細(xì)胞角蛋白。A:血管母細(xì)胞瘤呈非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式( ×100);B:典型血管母細(xì)胞瘤組織學(xué)形態(tài)( ×200);C:細(xì)胞型血管母細(xì)胞瘤組織學(xué)形態(tài)( ×40),插圖顯示高倍形態(tài)( ×200);D:血管母細(xì)胞瘤伴髓外造血( ×200),插圖顯示高倍形態(tài)( ×400);E:腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至血管母細(xì)胞瘤( ×200);F:a-inhibin在血管母細(xì)胞瘤中陽(yáng)性表達(dá)( ×200);G:D2-40在血管母細(xì)胞瘤中陽(yáng)性表達(dá)( ×200);H:SOX9在血管母細(xì)胞瘤中呈核陽(yáng)性表達(dá)( ×200);I:SOX2在血管母細(xì)胞瘤中呈核陽(yáng)性表達(dá)( ×200);J:腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至血管母細(xì)胞瘤中,CK在腎透明細(xì)胞癌呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá);在血管母細(xì)胞瘤中陰性表達(dá)( ×200)。

表1 血管母細(xì)胞瘤的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果

2.5 隨訪資料 隨訪144 例,隨訪時(shí)間為1～288個(gè)月,27 例存在復(fù)發(fā)情況,其余病例均無(wú)瘤生存。

3 討 論

1928年,CUSHING等[1]首次描述血管母細(xì)胞瘤。該病是一種來(lái)源不確定的WHO 1級(jí)的腫瘤,占顱內(nèi)腫瘤的2.5%[2],多發(fā)于成人,男女比例為1∶1,好發(fā)于小腦、腦干和脊髓,少見(jiàn)于幕上區(qū)[3]、橋小腦區(qū)及馬尾[4-5]等。血管母細(xì)胞瘤的臨床癥狀與腫瘤部位相關(guān),常由腫瘤的占位效應(yīng)引起。JURCO等[6]認(rèn)為,該腫瘤是血管源性,因其間質(zhì)細(xì)胞能夠高表達(dá)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor,VEGF);而B(niǎo)ECKER等[7]認(rèn)為其可能是一種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

血管母細(xì)胞瘤臨床上分為散發(fā)型和VHL綜合征相關(guān)型,大多數(shù)為散發(fā)型,發(fā)病機(jī)制不明。VHL綜合征是一種常染色體顯性遺傳病,由位于染色體3p25-26上的VHL腫瘤抑制基因的種系突變引起,其特征是發(fā)生腎透明細(xì)胞癌、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜的血管母細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、胰腺和內(nèi)耳腫瘤等。25%～40%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤與VHL綜合征有關(guān)[2]。本研究中,6 例與VHL綜合征有關(guān)。VHL相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤由發(fā)育停滯的血管母細(xì)胞組成,由于VHL缺乏,這些細(xì)胞同時(shí)表達(dá)促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,Epo)和Epo受體,這可能是腫瘤形成的關(guān)鍵致病步驟[8]。

血管母細(xì)胞瘤的CT和MRI檢查均有特征性表現(xiàn)[9]。MRI是首選的成像方式,極少數(shù)情況下,血管造影能更好地檢測(cè)隱匿的血管結(jié)節(jié)。MRI通常顯示釓增強(qiáng)腫塊,約75%的病例呈囊實(shí)性,也可呈單純囊性或單純實(shí)性。實(shí)性成分通常位于小腦半球的外圍。由于引流血管的擴(kuò)大,結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)流空效應(yīng),通常無(wú)鈣化。

本研究肉眼觀察可見(jiàn)血管母細(xì)胞瘤常為囊實(shí)性,實(shí)性成分由一個(gè)附壁結(jié)節(jié)組成,與腦表面密切相關(guān),血管密度高呈紅色;囊性成分由于蛋白質(zhì)濃度高呈黃色。鏡下主要由間質(zhì)細(xì)胞和豐富的毛細(xì)血管兩種特征性成分構(gòu)成。間質(zhì)細(xì)胞最典型和最顯著的形態(tài)特征是胞質(zhì)豐富、淡染呈空泡狀,或嗜酸、細(xì)顆粒狀,胞核圓形,大小不一,可見(jiàn)非典型核和深染核,核分裂象少見(jiàn);血管成分以薄壁血管為主,偶見(jiàn)厚壁血管。由于富含血管,常伴瘤內(nèi)出血。根據(jù)間質(zhì)細(xì)胞的豐富程度可分為細(xì)胞型和網(wǎng)狀型[10]。細(xì)胞型血管母細(xì)胞瘤的特征為上皮樣基質(zhì)細(xì)胞的緊密巢狀分布,胞漿空泡狀較少,間質(zhì)毛細(xì)血管少,與轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌形態(tài)極為相似。

髓外造血成分在血管母細(xì)胞瘤中少見(jiàn)。鏡下呈多灶性和廣泛性分布或偶見(jiàn)小灶髓外造血成分,形態(tài)學(xué)與胚胎血島形成顯著相似。ALEXANDER等[8]認(rèn)為,髓外造血成分與基質(zhì)細(xì)胞和原始血管形成相關(guān),血管母細(xì)胞具有多潛能性并能夠分化為紅細(xì)胞,具有原始造血功能。SEDDIGHI等[11]認(rèn)為,髓外造血與紅細(xì)胞增多癥有關(guān),但其相關(guān)性的意義和頻率尚不清楚。本研究中,4例伴有髓外造血,其中1例伴有紅細(xì)胞增多。

血管母細(xì)胞瘤間質(zhì)細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的免疫組織化學(xué)表達(dá)模式有顯著差異。間質(zhì)細(xì)胞Vimentin、a-inhibin、D2-40、S100、NSE、CA9和CD56等多呈陽(yáng)性表達(dá),上皮性標(biāo)記物CK、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)等陰性;血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)記物ERG、CD34、CD31、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體1(vascular endothelial growth factor receptor 1,VEGFR1)和VEGFR2等陰性;CD10、GFAP等多呈陰性表達(dá)。Ki-67增殖指數(shù)低。間質(zhì)細(xì)胞也表達(dá)多種其他蛋白,包括Brachyury、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1(Glut-1)、CXC趨化因子受體4(C-X-C chemokine receptor type 4,CXCR4)[12]、水通道蛋白-1(aquaporin-1)[13]、幾種碳酸酐酶同工酶[14]和表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)。間質(zhì)細(xì)胞可檢測(cè)缺氧誘導(dǎo)因子-1(hypoxia inducible factor-1A,HIF-1A)和HIF-2A[15],其可能驅(qū)動(dòng)VEGF的表達(dá)。

SOX9、SOX2為SOX基因家族成員。SOX9是調(diào)控幾個(gè)關(guān)鍵發(fā)育過(guò)程的序列特異性轉(zhuǎn)錄因子,涉及睪丸、腎、心臟、大腦和骨軟骨等重要器官[16]。SOX2在維持干細(xì)胞的自我更新、多向分化和重編程中發(fā)揮重要作用[17-18]。研究[19-20]表明,SOX2在多種腫瘤中發(fā)揮關(guān)鍵作用。CASSANDRA等[21]發(fā)現(xiàn),13例血管母細(xì)胞瘤中SOX2未見(jiàn)明顯表達(dá),有待增加病例數(shù)進(jìn)一步研究。SOX2及SOX9在血管母細(xì)胞瘤中的具體表達(dá)模式及與臨床病理學(xué)特征的關(guān)系和意義尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn),SOX9和SOX2在絕大多數(shù)血管母細(xì)胞瘤中表達(dá),提示其可能有臨床病理診斷意義。

血管母細(xì)胞瘤需與以下病變鑒別:(1)轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌。二者組織形態(tài)學(xué)很相似,VHL患者也容易發(fā)生腎透明細(xì)胞癌,這增加了鑒別診斷的復(fù)雜性。本研究有1例腫瘤—腫瘤轉(zhuǎn)移(腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至血管母細(xì)胞瘤)的病例,免疫組織化學(xué)染色有助于鑒別診斷。腎透明細(xì)胞癌對(duì)上皮標(biāo)記如CK、EMA等呈陽(yáng)性,而血管母細(xì)胞瘤呈陰性。CD10在腎透明細(xì)胞癌中陽(yáng)性,但在血管母細(xì)胞瘤中通常為陰性。(2)血管瘤型腦膜瘤。影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性腫塊,有明顯的占位效應(yīng)和瘤周水腫,增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化。鄰近的腦膜增厚并強(qiáng)化,呈鼠尾狀改變,即“腦膜尾征”。鏡下腫瘤富含小—中等大血管,常伴玻璃樣變,瘤細(xì)胞核常呈明顯退變。大部分腦膜瘤表達(dá)EMA,不表達(dá)a-inhibin等。(3)血管畸形。血管大小不等、厚薄不一,常伴充血、出血,管壁可玻璃樣變性、鈣化,缺乏間質(zhì)細(xì)胞成分。(4)彌漫性膠質(zhì)瘤。彌漫性膠質(zhì)瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式,不同于血管母細(xì)胞瘤非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式;其GFAP呈彌漫陽(yáng)性表達(dá),而血管母細(xì)胞瘤GFAP呈陰性或灶狀表達(dá)。

綜上所述,血管母細(xì)胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見(jiàn)的腫瘤,為WHO 1級(jí),但其生物學(xué)行為并不確定,部分可復(fù)發(fā)。伴有VHL的患者比散發(fā)型患者預(yù)后差,因其更傾向于發(fā)展為多發(fā)性病變且更易復(fù)發(fā),需定期隨訪復(fù)查[22]。根治性完全切除是血管母細(xì)胞瘤的首選治療方法。散發(fā)型血管母細(xì)胞瘤預(yù)后好,手術(shù)完全切除后一般不復(fù)發(fā)。若腫瘤無(wú)法完全切除,需結(jié)合放射治療。