SpyGlass內(nèi)鏡直視系統(tǒng)在原位肝移植術(shù)后復(fù)雜膽道并發(fā)癥中的應(yīng)用

王旋 李甫 唐睿 黃金鑫 劉加康 龔彪 張晞文

隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療水平的進(jìn)步，肝移植手術(shù)量逐年增加，目前我國(guó)肝移植數(shù)量?jī)H次于美國(guó)，位居世界第2 位。然而，術(shù)后膽管狹窄、膽漏、結(jié)石形成、Oddi 括約肌功能紊亂等并發(fā)癥仍是困擾醫(yī)師及給患者帶來(lái)痛苦的重要原因[1-4]。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）目前已成為診斷和治療膽道疾病的重要手段[5]。雖然ERCP 大多數(shù)情況都能夠順利完成，但由于膽道吻合時(shí)存在供受者膽管過(guò)長(zhǎng)、張力過(guò)大、直徑不匹配等不利因素，ERCP 操作難度增加，同時(shí)也顯著增加了肝移植受者膽道疾病的發(fā)生率[6]。SpyGlass 能夠進(jìn)入膽道腔內(nèi)，直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，但目前國(guó)內(nèi)開展SpyGlass 的醫(yī)院較少。本文通過(guò)回顧性分析肝移植術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥且經(jīng)ERCP 治療患者的臨床資料，探討SpyGlass 在肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥治療中的優(yōu)勢(shì)，以促進(jìn)SpyGlass 在肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院長(zhǎng)期與上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院等肝移植中心合作，2018年8月至2022年10月共行肝移植術(shù)后ERCP 治療1 260 余例，其中首次行ERCP 治療患者369 例，本研究收集369 例患者的臨床資料。本研究獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2022-1182-119-01）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）原位肝移植術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥，且首次行ERCP 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18 歲；（2）多次行ERCP 治療；（3）肝移植行膽-腸吻合。

369 例患者中，男241 例，女128 例，年齡（54±11）歲，肝移植原發(fā)病包括重度乙型病毒性肝炎（乙肝）肝硬化198 例、肝細(xì)胞癌93 例、乙肝肝衰竭45 例、其他33 例。術(shù)前臨床癥狀包括腹部不適253 例、發(fā)熱53 例、黃疸40 例、其他23 例。膽道并發(fā)癥包括吻合口狹窄合并結(jié)石166 例、吻合口狹窄157 例、單純結(jié)石19 例、腫瘤10 例、膽漏9 例、肝內(nèi)膽管狹窄8 例。并發(fā)癥包括高淀粉酶血癥79 例、穿孔2 例、出血7 例。

1.2 治療方案

患者入院后完善檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲、CT、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）等，明確手術(shù)指征，排除ERCP 操作禁忌。術(shù)前半小時(shí)肛塞吲哚美辛栓用于預(yù)防術(shù)后胰腺炎。

SpyGlass 操作：使用器材為TJF-260 十二指腸鏡（Olympus，日本）以及SpyGlass 直接可視化系統(tǒng)（Boston Scientific，美國(guó)）。術(shù)前靜脈麻醉，膽總管插管成功后造影顯示膽道狹窄的部位、長(zhǎng)度，初步判斷病變性質(zhì)。先行常規(guī)ERCP 操作治療，在操作困難或失敗后嘗試SpyGlass 治療。在SpyGlass 操作前先行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)，保留導(dǎo)絲，循導(dǎo)絲將子鏡插入膽管。在狹窄下方直接觀察病灶，直視下嘗試操作導(dǎo)絲越過(guò)狹窄通道，再行狹窄擴(kuò)張、取石、碎石等治療操作。ERCP 和SpyGlass 均由內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)10年以上的2 名正高級(jí)職稱醫(yī)師完成。

1.3 研究?jī)?nèi)容

分析經(jīng)SpyGlass 治療患者術(shù)前臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查等指標(biāo)；術(shù)中并發(fā)癥類型、操作成功率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)后24 h 血淀粉酶、肝腎功能等生化指標(biāo)，并記錄腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黑便等臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，自身治療前后比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，比較采用Wilcoxon 檢驗(yàn)。構(gòu)成比比較采用RC 表χ2檢驗(yàn)，成功率比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前情況

56 例患者行SpyGlass 治療，主要術(shù)前體征為腹部不適38 例、發(fā)熱8 例、黃疸6 例、皮膚瘙癢4 例。18 例患者行超聲檢查，提示膽總管狹窄，肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張（圖1A）。56 例患者術(shù)前均行MRCP 檢查，其中膽總管狹窄合并結(jié)石36 例（圖1B、C）、單純膽總管狹窄16 例（圖1D）、考慮腫瘤可能4 例，均具有明確的SpyGlass 治療指征。

圖1 肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥影像學(xué)檢查Figure 1 Imaging examination of biliary complications after liver transplantation

2.2 術(shù)中表現(xiàn)

SpyGlass 可以直觀觀察膽道內(nèi)部情況，明確梗阻性質(zhì)及梗阻點(diǎn)立體結(jié)構(gòu)。同時(shí)，SpyGlass 可以引導(dǎo)導(dǎo)絲嘗試跨越梗阻段，為膽管再通創(chuàng)造條件。56 例患者中吻合口狹窄合并結(jié)石34 例（圖2A、B）、單純吻合口狹窄12 例（圖2C、D）、單純膽道結(jié)石1 例（圖2E）、腫瘤4 例（圖2F），SpyGlass 操作成功48 例，成功率為86%。導(dǎo)絲跨過(guò)狹窄段后行膽道球囊擴(kuò)張成型（圖3A、B），并置入膽管支架或鼻膽管（圖3C），操作失敗者行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)治療（圖3D）。

圖2 SpyGlass 直視下膽管內(nèi)部圖像Figure 2 Images of the inside of the bile duct under direct vision with SpyGlass

圖3 患者膽管逆行造影圖Figure 3 Retrograde cholangiography of the patients

2.3 治療轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥

患者術(shù)后24 h 血淀粉酶大于正常值3 倍者12 例、腹痛4 例、惡心嘔吐8 例、發(fā)熱2 例、黑便1 例，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。8 例SpyGlass 操作失敗者中，6 例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)治療，1 例行再次肝移植治療，1 例患者未隨訪到治療信息。

48 例SpyGlass 操作成功者術(shù)后48 h 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、總膽紅素水平均較術(shù)前下降（均為P＜0.05，表1）。

表1 48 例成功行SpyGlass 治療患者前后肝功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of liver function indexes before and after successful SpyGlass treatment in 48 patients [M(P25,P75)]

3 討論

自1963年世界首例臨床肝移植開展以來(lái)，肝移植已成為終末期肝病、肝衰竭、原發(fā)性肝細(xì)胞癌首選的治療手段[7-8]。膽道并發(fā)癥是肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥，被認(rèn)為是肝移植手術(shù)的“阿喀琉斯之踵”，是導(dǎo)致肝移植受者預(yù)后不良和死亡的主要原因之一，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10%～30%[9-12]。通常按照發(fā)病時(shí)間不同可分為早期及晚期膽道并發(fā)癥，早期膽道并發(fā)癥于肝移植術(shù)后4 周內(nèi)發(fā)生，包括膽道出血、膽漏、膽汁瘤、吻合口膽管壞死及狹窄，晚期膽道并發(fā)癥于肝移植術(shù)后4 周后發(fā)生，包括膽道血栓、結(jié)石、膽泥、膽總管冗長(zhǎng)、黏液囊腫、吻合口或非吻合口狹窄等，其中以膽道狹窄、膽漏和膽道結(jié)石最為常見[13]。本研究369 例患者中吻合口狹窄患者323 例，但實(shí)際肝移植術(shù)后并發(fā)癥中吻合口狹窄的比例可能沒(méi)有這么高，這可能是由于出血、膽漏等早期并發(fā)癥已經(jīng)于移植中心經(jīng)保守或二次手術(shù)治療得到改善。由此可見膽道狹窄不僅是肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥之一，而且是治療難點(diǎn)所在。膽管吻合口狹窄在全肝移植中發(fā)生率為9%～12%，在活體肝移植中發(fā)生率為19%，最早可在肝移植術(shù)后7 d 內(nèi)發(fā)生，最晚可在術(shù)后1年發(fā)生，多數(shù)發(fā)生于術(shù)后1年內(nèi)[14]。吻合口狹窄的危險(xiǎn)因素包括供者相關(guān)因素、移植物相關(guān)因素、手術(shù)因素及術(shù)后因素[15]。

ERCP 用于臨床診斷治療已有50 余年，目前已成為診斷和治療膽道、胰腺疾病的主要手段之一[16-18]。大多數(shù)肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥患者經(jīng)常規(guī)ERCP 治療后病情能夠得到緩解甚至痊愈，膽管狹窄無(wú)法插管是內(nèi)鏡治療失敗的主要原因，如果成功實(shí)現(xiàn)插管，80%～90%的狹窄可以治療[19-20]。但對(duì)于一些復(fù)雜膽道并發(fā)癥，常規(guī)ERCP 雖然可以通過(guò)造影顯示膽管影像，但這種“間接影像”有時(shí)無(wú)法明確反映管腔內(nèi)部立體結(jié)構(gòu)。隨著內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)膽胰管可視化的不懈追求，美國(guó)波士頓科技公司在2007年推出了第一代SpyGlass 產(chǎn)品，2015年又推出了第二代產(chǎn)品——SpyGlass DS 內(nèi)鏡系統(tǒng)，與一代SpyGlass相比，其在成像品質(zhì)和操作便捷性上有了顯著提升[21-23]。SpyGlass 已經(jīng)廣泛地用于復(fù)雜膽胰疾病的治療，如膽管直視碎石、直視活檢等[24-28]。SpyGlass 可更加直觀地顯示膽道壁的形態(tài)學(xué)特征及膽道腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)變化，是肝移植術(shù)后膽道狹窄的一種有效檢查手段，并能針對(duì)不同膽道病變采取個(gè)體化治療方式[29-32]。研究表明球囊擴(kuò)張和支架置入是治療吻合口狹窄的有效方法[33-35]。導(dǎo)絲能否跨過(guò)狹窄段是治療能否成功的關(guān)鍵所在。SpyGlass 系統(tǒng)可以直觀的觀察病變部位，精確操作導(dǎo)絲跨越膽管狹窄段，提高操作成功率。本研究中56 例患者在常規(guī)ERCP 操作失敗或遇到困難后嘗試使SpyGlass 進(jìn)行治療，操作成功48 例，治療效果顯著，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，SpyGlass 在肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥治療中優(yōu)勢(shì)明顯，值得推廣應(yīng)用。SpyGlass 通過(guò)對(duì)膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)的直觀觀察，精確操作導(dǎo)絲跨越狹窄段，為后續(xù)球囊擴(kuò)張和支架置入創(chuàng)造條件，延緩甚至避免再次肝移植。但SpyGlass 同樣存在一定的局限性，可以總結(jié)為以下幾點(diǎn):（1）SpyGlass 對(duì)操作者的水平要求較高，需要技術(shù)熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行操作；（2）進(jìn)行SpyGlass 操作前需行十二指腸乳頭括約肌切開，這增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，且近端膽管如若偏細(xì)，SpyGlass 系統(tǒng)難以進(jìn)入；（3）SpyGlass 的鉗道相對(duì)較細(xì)，目前還沒(méi)有專用器械進(jìn)行直視下的擴(kuò)張、取石等操作，有待進(jìn)一步研究改進(jìn)；（4）SpyGlass 為一次性使用耗材，治療費(fèi)用相對(duì)較高，但隨著其納入醫(yī)保支付后，患者負(fù)擔(dān)明顯減輕。