44例腎移植術(shù)后多瘤病毒相關(guān)性腎病患者的臨床病理特征和預(yù)后分析

王子沛 郭暉 張波 唐玉坤 蔣繼貧 周平 杜敦峰

隨著檢驗水平的提升以及臨床認(rèn)識的深入，多瘤病毒相關(guān)性腎?。╬olyomavirus nephropathy，PyVN）檢出率逐年提升，已成為影響移植腎存活的重要因素之一[1-6]。多瘤病毒包括BK 病毒和JC 病毒，PyVN主要由BK 病毒引起，據(jù)報道30%～50%的腎移植受者會經(jīng)歷BK 病毒感染，表現(xiàn)為BK 病毒尿癥，其中30%～40%會進(jìn)展至BK 病毒血癥，而20%～40%的BK 病毒血癥患者會進(jìn)展至PyVN，超過50%的PyVN 患者最終會進(jìn)展至移植腎失功，約占移植腎丟失原因的7%[7-11]。2018年Banff多瘤病毒工作組基于PyVN 病理形態(tài)學(xué)特點提出一項新的分級標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合腎內(nèi)多瘤病毒載量以及間質(zhì)纖維化水平將PyVN 分為1、2、3 級[12]。新的分級方案應(yīng)用更為簡便，且能更好地預(yù)測移植腎的結(jié)局[13-15]。目前國內(nèi)多數(shù)移植中心對此分級標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識尚淺，且缺乏相關(guān)臨床研究。本研究將華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院診治的44 例腎移植術(shù)后PyVN 患者按Banff 2018 標(biāo)準(zhǔn)重新分級，進(jìn)一步描述PyVN 的臨床病理特征和預(yù)后特點，并探討該標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)后評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2022年9月44 例在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院器官移植科接受移植腎活組織檢查（活檢），明確診斷為PyVN 患者的臨床資料，年齡（40±12）歲，男32 例，女12 例。供者來源包括公民逝世后器官捐獻(xiàn)40 例，活體捐獻(xiàn)4 例。腎移植術(shù)后免疫抑制劑方案為他克莫司（43 例）或環(huán)孢素（1 例）+霉酚酸酯+潑尼松。確診PyVN 后均予以降低免疫抑制強(qiáng)度或轉(zhuǎn)換免疫抑制藥（包括他克莫司更換為環(huán)孢素，霉酚酸酯轉(zhuǎn)換為雷帕霉素或咪唑立賓）的治療方案。44 例患者術(shù)后中位隨訪時間為34 個月。本研究獲得華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：TJ-IRB20221223）。

1.2 BK 病毒感染的監(jiān)測

本中心BK 病毒監(jiān)測方案為腎移植術(shù)后2年內(nèi)每3 個月進(jìn)行1 次BK 病毒血或尿DNA 檢測，之后每年1 次，直至第5年。隨訪過程中受者出現(xiàn)移植腎功能異常時追加1 次BK 病毒檢測。

1.3 移植腎病理檢查

移植腎活檢組織常規(guī)行蘇木素- 伊紅（hematoxylin-eosin，HE）、過碘酸-雪夫（periodic acid-Schiff，PAS）、過碘酸六胺銀（periodic acidsilver methenamine，PASM）和Masson 三色染色。采用Banff 2015 標(biāo)準(zhǔn)評分系統(tǒng)對移植腎的急慢性病變進(jìn)行描述。PyVN 診斷采用針對SV40 病毒T 抗原（SV40-T）的鼠源單克隆抗體（德國Merck 公司，Pab416）進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色。病理切片由2 名移植病理醫(yī)師復(fù)閱，參照Banff 2018 標(biāo)準(zhǔn)重新進(jìn)行組織學(xué)分級，根據(jù)光學(xué)顯微鏡（光鏡）下多瘤病毒感染的腎小管范圍或免疫組織化學(xué)染色中SV40 染色陽性的上皮細(xì)胞核范圍將多瘤病毒載量（pvl）分為3 級（pvl 1≤1%，1%＜pvl 2＜10%，pvl 3≥10%），然后再結(jié)合間質(zhì)纖維化（ci）評分將PyVN 分為3 級，PyVN 1 級為pvl 1 和ci 0；PyVN 2 級為pvl 1 和ci 2～3 分，pvl 2和ci 0～3 分，pvl 3 和ci 0～1 分；PyVN 3 級為pvl 3 和ci 2～3 分。

1.4 研究內(nèi)容

收集患者的臨床資料，包括患者移植腎穿刺原因及病理學(xué)診斷時間。比較各級患者臨床資料及病理特征，分析患者的血、尿BK 病毒DNA 載量及移植腎功能，比較各組患者的預(yù)后情況，分析影響預(yù)后的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用Fisher 精確檢驗。采用α 分割法對多組比較有統(tǒng)計學(xué)差異的資料進(jìn)行兩兩比較，根據(jù)檢驗次數(shù)調(diào)整檢驗水準(zhǔn)α'。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，log-rank 檢驗比較兩組生存率。采用Cox 回歸分析預(yù)后預(yù)測因素。α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 PyVN 患者的臨床資料和病理學(xué)表現(xiàn)

44 例患者病理診斷PyVN 距腎移植手術(shù)時間為16（8，29）個月，20 例在術(shù)后第1年確診，11 例在術(shù)后第2年確診，2 例在術(shù)后5年后確診。穿刺原因包括血清肌酐升高42 例、BK 病毒血癥1 例、蛋白尿1 例。

根據(jù)2018年Banff標(biāo)準(zhǔn)，44 例患者中PyVN 1 級19 例、2 級21 例、3 級4 例。PyVN 1 級僅可見零星腎小管上皮細(xì)胞核型增大，呈病毒感染的異型性改變（圖1A）；免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)個別上皮細(xì)胞核SV40 陽性（≤1%），局部腎組織間質(zhì)基質(zhì)輕微增生和少數(shù)腎小管萎縮（5%～25%）（圖1B）；PyVN 2 級可見散在腎小管上皮細(xì)胞核內(nèi)病毒包涵體，少數(shù)細(xì)胞崩解脫落（圖1C）；免疫組織化學(xué)染色顯示腎小管上皮細(xì)胞核 SV40 陽性較多（1%～10%），中度間質(zhì)纖維化（26%～50%）（圖1D）。PyVN 3 級可見腎皮質(zhì)及髓質(zhì)內(nèi)多數(shù)腎小管上皮細(xì)胞核型增大、異型及嗜酸性染色，可見散在病毒包涵體改變（圖1E），多數(shù)腎小管上皮細(xì)胞核SV40 染色陽性（≥10%），腎組織間質(zhì)纖維化較為明顯（＞50%）（圖1F）。

圖1 PyVN 患者移植腎病理學(xué)表現(xiàn)Figure 1 Pathological findings of renal allograft in patients with PyVN

各組光鏡下病毒包涵體陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.148）。炎癥細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、腎內(nèi)多瘤病毒載量、腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮（interstitial fibrosis and tubular atrophy，IFTA）區(qū)域的炎癥細(xì)胞浸潤差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中2 級患者炎癥細(xì)胞浸潤、間質(zhì)纖維化、腎內(nèi)多瘤病毒載量均多于或高于1 級患者，3 級患者炎癥細(xì)胞浸潤及腎內(nèi)多瘤病毒載量多于或高于1 級患者，3 級患者腎內(nèi)多瘤病毒載量多于或高于2 級患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表1，均為P＜0.05/3）。

表1 各組患者的臨床資料和病理特征比較Table 1 Comparison of clinical data and pathological features of patients in each group

2.2 PyVN 患者血、尿BK 病毒檢測結(jié)果

39 例患者確診時具有血、尿BK 病毒DNA 檢測記錄，其中38 例（97%）患者尿BK 病毒陽性（病毒尿癥），病毒載量為7.1×108（1.3×108，5.1×109）copies/mL；30 例（77%）患者血BK 病毒陽性（病毒血癥），病毒載量為2.3×104（1.5×103，6.3×105）copies/mL。確診時不同分級PyVN 患者BK 病毒檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2，均為P＞0.05）。

表2 確診時各組患者BK 病毒DNA 載量Table 2 BK virus DNA load of patients in each group at diagnosis [M(P25,P75),copies/mL]

2.3 PyVN 患者移植腎功能檢測結(jié)果

44 例患者中確診PyVN 時血清肌酐較術(shù)后1 個月升高，末次隨訪時血清肌酐較確診PyVN 時升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001、P=0.049）。不同級別PyVN 患者術(shù)后1 個月血清肌酐差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.554），確診時2 級患者血清肌酐水平高于1 級患者（P=0.007）。

2.4 PyVN 患者預(yù)后情況及危險因素分析

末次隨訪時，14 例患者移植腎失功，其中PyVN 1 級2 例，2 級9 例，3 級3 例。移植腎1年累積存活率為95%，3年累積存活率為69%，5年累積存活率為62%（圖2A）。1、2、3 級患者移植腎1年累積存活率分別為100%、95%、75%，3年累積存活率分別為91%、62%、25%，5年累積存活率分別為91%、49%、25%，不同分級PyVN 間移植腎存活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分級越高，存活率越低（圖2B，P=0.014）。

圖2 PyVN 患者移植腎存活率Figure 2 Survival rate of renal allograft in patients with PyVN

單因素分析顯示，確診時血清肌酐水平、腎內(nèi)多瘤病毒載量、確診時血BK 病毒DNA 載量與移植腎丟失相關(guān)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表3，均為P＜0.05）。將單因素分析中P≤0.1的因素作為入選因素，以移植腎失功為重點事件，進(jìn)行Cox 比例風(fēng)險回歸模型分析，結(jié)果顯示腎內(nèi)多瘤病毒載量和確診時血清肌酐水平是PyVN 患者移植腎失功的獨立危險因素（表3，均為P＞0.05）。

表3 PyVN 患者移植腎失功的危險因素分析Table 3 Risk factor analysis of renal allograft failure in patients with PyVN

3 討論

確診PyVN 有賴于移植腎穿刺活檢，病理學(xué)評估可有效判斷損傷程度并鑒別排斥等其他損害。由于多瘤病毒具有局灶性分布的特點且多由集合管尿路上皮開始逆行性感染，36%的PyVN 患者因穿刺部位及穿刺深度的不足而漏診[8]。另有研究報道23%的多瘤病毒局限于髓質(zhì)中[15]。為保障病理評估時樣本的充分性，移植腎穿刺應(yīng)至少獲取兩個活檢樣本，且至少一條穿及髓質(zhì)組織，以避免假陰性的發(fā)生[16]。

BK 病毒尿癥對PyVN 有較高的陰性預(yù)測率，尿BK 病毒陰性可以排除PyVN。BK 病毒血癥對PyVN陽性預(yù)測率為30%～50%，當(dāng)血BK 病毒DNA 載量為1×106copies/mL 時，陽性預(yù)測率可上升至90%[17-18]。本中心患者確診時BK 病毒尿癥與血癥的陽性率分別為97%、77%。本研究9 例患者穿刺確診PyVN 時血BK 病毒DNA 載量低于檢驗閾值，其中1 例患者血、尿均未檢出BK 病毒，而JC 病毒尿癥、血癥均為陽性，考慮為JC 病毒導(dǎo)致的PyVN[19]；1 例患者術(shù)后2 個月時腎功能出現(xiàn)急劇惡化，當(dāng)即行移植腎穿刺活檢證實PyVN，然而直至4 周后移植腎丟失才首次檢出BK病毒血癥，可見BK 病毒急性暴發(fā)時病毒血癥存在一定的滯后性。此外，BK 病毒不同亞型間核酸序列存在差異，目前臨床應(yīng)用的聚合酶鏈反應(yīng)試劑盒檢驗亞型不全，可能會出現(xiàn)漏檢[20]。

PyVN 尚無明確有效的治療藥物，早期診斷和預(yù)先降低免疫抑制強(qiáng)度仍是治療的關(guān)鍵[5,21-25]。本中心確診44 例PyVN 患者中，20 例在術(shù)后第1年確診，11 例在術(shù)后第2年確診，95%的患者穿刺確診時已出現(xiàn)明顯血清肌酐異常，提示多數(shù)患者可能存在延遲診斷，多瘤病毒已對移植腎造成不可逆的損傷。移植術(shù)后2年是多瘤病毒感染的重要時機(jī)，術(shù)后定期監(jiān)測BK 病毒十分必要[26-27]。

PyVN 的臨床預(yù)后與其病理形態(tài)學(xué)特點存在一定相關(guān)性[4,28-31]。Hirsch 等[32]于2003年通過不同時期組織形態(tài)學(xué)差異將PyVN 分為A、B、C 3 期，該評估方法應(yīng)用較為復(fù)雜，且基于專家個人經(jīng)驗提出，該方案并未得到廣泛認(rèn)同。2018年，Banff多瘤病毒工作組對192 例PyVN 患者進(jìn)行分析，通過穩(wěn)健的混合效應(yīng)預(yù)測模型提出新的分級標(biāo)準(zhǔn)（Banff 2018 標(biāo)準(zhǔn)），該標(biāo)準(zhǔn)綜合間質(zhì)纖維化、多瘤病毒載量將PyVN 分為1、2、3 級，具有良好的診斷和預(yù)后預(yù)測價值[12,33]。間質(zhì)纖維化為移植病理學(xué)常用的檢驗指標(biāo)之一，通過間質(zhì)纖維化面積占比分為0～3 級。多瘤病毒載量是通過SV40 染色陽性或存在病毒包涵體的腎小管細(xì)胞核占所有小管上皮細(xì)胞核的比例分為0～3 級，簡便易行的半定量方法成為此標(biāo)準(zhǔn)的另一大優(yōu)勢。

Banff 2018 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測移植物預(yù)后的作用在本中心隊列中得到驗證?；谠摌?biāo)準(zhǔn)，我們將確診的44 例PyVN 患者重新定級，對不同級別患者腎功能進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)3 組患者術(shù)后1 個月時血清肌酐水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而確診PyVN 時級別高的患者血清肌酐明顯更高，提示確診PyVN 時病理分級越高則移植腎損傷越嚴(yán)重。Kaplan-Meier 法進(jìn)行生存分析以及l(fā)ogrank比較組間生存率均提示PyVN病理損傷等級越高，移植腎結(jié)局越差。

臨床診治過程中及時識別預(yù)后不良因素，進(jìn)而調(diào)整治療方式對患者疾病改善有重要的意義[34]。我們對可能影響PyVN 患者移植腎存活的因素進(jìn)行分析，得出多瘤病毒載量和確診時血清肌酐水平與移植腎失功相關(guān)，驗證了多瘤病毒載量作為2018 Banff分級指標(biāo)的價值。確診時血清肌酐水平作為移植腎丟失的獨立危險因素更加提示早期檢測、早期發(fā)現(xiàn)多瘤病毒感染的保護(hù)意義。我們發(fā)現(xiàn)，確診時血BK 病毒DNA載量在不同級別PyVN 間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與多瘤病毒DNA 載量無相關(guān)性，Cox 回歸分析顯示其不是移植腎丟失的獨立危險因素。以上結(jié)果表明血BK 病毒DNA 載量并不能反映腎內(nèi)病毒感染情況，也不能評估移植腎的結(jié)局。Wang 等[13]與Kowalewska 等[14]的報道與我們的研究結(jié)果一致。然而另有研究證明，BK 病毒血癥清除的患者移植腎存活情況明顯優(yōu)于未清除的患者，提示積極治療并及時控制感染的重要性[35]。

綜上所述，Banff 2018 標(biāo)準(zhǔn)簡便易行，可有效預(yù)測移植物預(yù)后。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測BK 病毒有利早期診斷和及時干預(yù)，改善預(yù)后。但本研究存在一定的局限性，病例數(shù)量相對較少，可能存在一定的偏倚，且對于病理確診PyVN 而血BK 病毒檢測陰性的患者，缺少JC 病毒檢測記錄，需要進(jìn)一步的研究證實。