透明帽輔助內鏡下應用聚桂醇硬化注射治療Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度內痔的效果觀察

陸小鋒,黎紅光,王海英,莊李磊,吳深寶,朱淵東

(義烏市中心醫(yī)院 消化內科,浙江 義烏 322000)

痔瘡又稱痔核,是指肛管與直腸黏膜交匯處的靜脈形成向肛管腔內的突起,是肛腸科常見的慢性疾病[1]。內痔是肛管血管墊的支持結構、動靜脈吻合出現的病理性變化,主要癥狀為出血、脫出、肛門疼痛,通常伴有排便困難,發(fā)病率較高[2]。痔瘡的治療手段包括傳統肛鏡、結腸內鏡、硬化療法等。其中局部硬化注射療法為治療內痔的常用方式,但常有低熱、肛門脹痛等術后不良反應,并與操作者的熟練度、手法及注射藥物的種類等有關[3]。聚桂醇是一種安全、有效、并發(fā)癥較少的硬化劑,能使曲張的靜脈血管閉塞,對注射部位病灶有輕微的鎮(zhèn)痛效果[4]。透明帽輔助內鏡治療術是一種新型微創(chuàng)手術方式,可提高內鏡下手術視野的清晰度,使病灶呈現更直觀[5]。我院開展了透明帽輔助內鏡下聚桂醇硬化注射治療Ⅰ～Ⅲ度內痔的項目,本研究觀察患者的治療效果及排便功能指標、血清C反應蛋白(CRP)、皮質醇(COR)水平的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年8月—2021年3月在我院行內鏡下聚桂醇硬化劑注射治療的內痔患者75例,隨機數字表法分為觀察組38例和對照組37例。納入標準:①診斷為Ⅰ～Ⅲ度內痔[6];②年齡21～46歲;③既往無藥物過敏史;④患者對本研究知情同意。排除標準:①不能行腸鏡檢查者;②伴有排便功能異常、肛腸瘺、克羅恩病;③血壓控制不理想者;④急性心腦血管疾病者;⑤溝通障礙者。觀察組中男21例,女17例;年齡23～46歲,平均(34.16±8.52)歲;內痔分級情況:Ⅰ度12例,Ⅱ度15例,Ⅲ度11例;病史4～11年,平均(7.53±2.16)年。對照組中男23例,女14例;年齡21～45歲,平均(32.41±7.68)歲;內痔分級情況:Ⅰ度13例,Ⅱ度14例,Ⅲ度10例;病史3～11年,平均(6.87±2.03)年。2組患者的上述一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 治療

1.2.1 透明帽輔助內鏡 所有患者均完善常規(guī)術前檢查及全結腸鏡檢查。在結腸鏡頂部安裝透明帽,調整透明帽的位置,在內鏡視野下完全暴露齒狀線,在充分充氣的狀態(tài)下調整內鏡視野,觀察內痔情況,使用內窺鏡注射針,在齒狀線以上的痔核部位注射硬化劑。

1.2.2 硬化劑注射 對照組在透明帽輔助內鏡下注射常規(guī)硬化劑:由消痔靈(吉林省集安益盛藥業(yè)股份有限公司,國藥準字Z22026175)及利多卡因(上海浦津林州制藥有限公司,國藥準字H41024779)混合制作的硬化劑,按照四步注射法逐層注入,每次注入2 mL左右,至局部黏膜蒼白。觀察組在透明帽輔助內鏡下注射聚桂醇硬化劑(陜西天宇制藥有限公司,H20080445),在痔核處注入聚桂醇注射液2 mL后,停6 s左右再緩慢退針,退鏡前抽吸部分腸液及氣體。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效和并發(fā)癥 術后2個月評估2組患者的療效[7]:若便血、疼痛等癥狀完全消失,痔核消除,則提示治愈;患者癥狀明顯好轉,且痔核顯著萎縮提示治療有效;患者便血癥狀無改觀,則提示治療無效。治愈率與有效率之和為總有效率。術后1周觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況,包括肛門疼痛、組織潰瘍、再出血。

1.3.2 排便功能 術前、術后24 h、術后72 h,采用Heikkinen評分量表[8]評價患者的排便功能。量表包括直腸感覺、排便次數、控制能力等7個項目,每項0～2分,共14分。若得分為0～4分提示排便功能差,5～9分代表功能一般,10～13分說明排便功能良好,14分說明大便習慣正常。

1.3.3 血清炎癥指標 于術后12 h、24 h抽取患者肘靜脈血5 mL,酶免疫法檢測CRP、COR含量,觀察2組患者的血清炎癥變化。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件分析數據,計數資料以率(%)表示,組間對比進行χ2檢驗,等級資料分析采用秩和檢驗;計量資料組間對比采用獨立樣本t檢驗,不同時間點Heikkinen評分采用多因素方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效和并發(fā)癥 2組治療總有效率差異無統計學意義(P>0.05),但觀察組的療效等級優(yōu)于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。觀察組肛門疼痛、組織潰瘍、再出血發(fā)生率分別為7.89%、10.53%、0,均低于對照組(27.03%、29.73%、10.81%),差異有統計學意義(χ2=4.789、4.321、4.006,均P<0.05)。

表1 內痔患者治療效果 [n(%)]Table 1 Therapeutic effect of patients with internal hemorrhoids [n(%)]

2.2 排便功能 與術前相比,2組患者術后24、72 h的Heikkinen評分均升高,差異有統計學意義(均P<0.05);術后72 h,觀察組的Heikkinen評分高于對照組,差異有統計學意義(t=7.684,P<0.05),見表2。

表2 術后2組患者Heikkinen評分比較分)Table 2 Comparison of postoperative Heikkinen score between the two groups points)

2.3 術后血清炎癥指標 觀察組術后12 h、術后24 h的血清CRP、COR水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);觀察組術后24 h的血清CRP、COR水平與術后12 h差異無統計學意義(P>0.05),對照組術后24 h的血清CRP、COR水平均高于術后12 h(t=4.544、2.095),差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 術后2組患者的血清炎癥指標比較Table 3 Comparison of serum inflammatory indicators between the two groups after surgery

3 討論

對于Ⅰ/Ⅱ度內痔患者,推薦首選藥物治療,乳膏類藥物短期內有較好的治療作用。而對于Ⅱ/Ⅲ度內痔出現出血、脫出等癥狀時,建議使用膠圈套扎療法[9-11],但其可能產生直腸疼痛、膠圈滑脫、肛門水腫等并發(fā)癥。透明帽輔助內鏡治療術是目前治療痔瘡的新技術。硬化治療是治療內痔的一種有效方式,尤其適用于Ⅰ/Ⅱ度內痔,但常有肛腸局部疼痛、組織潰瘍、痔血栓形成等不良反應[12]。聚桂醇硬化劑具有輕微的麻醉作用,已被用于食管靜脈曲張、直腸靜脈曲張等的治療中,應用安全有效[13]。

本研究中,觀察組療效等級比對照組更優(yōu),患者并發(fā)癥發(fā)生率更低,說明聚桂醇局部硬化注射治療Ⅰ～Ⅲ度內痔的效果更優(yōu),并能減少術后并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因可能為:聚桂醇硬化注射療法的原理是在痔核上方黏膜下注入適量的硬化劑,使局部產生炎癥反應,痔體周圍組織因纖維化而逐漸萎縮、壞死,若注入深度過淺可導致黏膜層壞死,若注入過深可導致肌肉層壞死,引起機體炎癥反應及直腸感染、壞死等并發(fā)癥,故對注射點要求高。聚桂醇可使痔體黏膜周圍形成無菌炎癥,促使纖維組織增加,最終形成的創(chuàng)面小,加上聚桂醇的麻醉效果,也可有效減輕患者疼痛。有研究表明,聚桂醇使組織纖維化的速度比其他硬化劑快[14],因此可加快治療進程,同時副作用少且輕微,可通過刺激痔核動靜脈血管內產生血栓而止血,再出血風險小,通過使痔體纖維化附著于肌壁而不再脫出,萎縮壞死而達到治療目的。而在透明帽輔助內鏡治療下,可更清楚地觀察到齒狀線的位置,使藥物可更精準地注入,避免因視野不清晰導致注射藥物的方向、深度不準確引起的并發(fā)癥。

內痔患者可能存在不同程度的排便功能障礙,臨床中通常采用Heikkinen評分量表反映患者的排便功能[15]。本研究中觀察組患者術后72 h的排便功能Heikkinen評分較術前明顯升高且高于對照組,說明聚桂醇硬化注射治療可在短期內改善患者的排便功能。因為聚桂醇為一種局麻劑,對治療局部有鎮(zhèn)痛作用,可減輕患者的疼痛不適,對患者排便功能影響較小,利于其排便功能的恢復。CRP是反映機體有無感染的指標,其含量的高低代表機體受到損傷的刺激后的炎癥應激水平。COR在機體損傷刺激下會明顯升高,在病情穩(wěn)定期會降低。在本研究中,觀察組患者術后CRP、COR水平升高不明顯,并且低于對照組,表明聚桂醇局部硬化注射對機體局部的損傷更小,臨床應用更安全。原因主要考慮與聚桂醇硬化劑使痔核組織形成無菌性炎癥,并且促進血栓形成、阻塞血管而止血有關,從而可降低機體炎癥指標。

綜上所述,透明帽輔助內鏡下應用聚桂醇局部硬化注射治療Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度內痔患者,優(yōu)勢顯著,應用安全、創(chuàng)傷小,術后并發(fā)癥少,值得臨床推廣。