傳統(tǒng)開胸及全腔鏡切除術(shù)對(duì)早中期食管癌的療效比較

張建華 薛軍英 王繼超 楊錦 王林佩

食管癌作為常見、多發(fā)的一種消化道腫瘤,可分頸段、胸段(胸上、胸中和胸下段)及腹段,發(fā)病率和死亡率有地域性特征,世界各國(guó)有很大差異,病因尚無(wú)定論[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),過(guò)去20年內(nèi)全球食管癌發(fā)病率增加了50%,國(guó)內(nèi)平均死亡約為15萬(wàn)/年,男多于女,>40歲是食管癌的高發(fā)人群[1]。食管癌的臨床治療主要以手術(shù)為主,放化療為輔,尤其對(duì)早、中期食管癌患者。傳統(tǒng)開胸與腹腔鏡手術(shù)是當(dāng)前食管癌治療的主要手術(shù)方法,傳統(tǒng)開胸術(shù)后5年生存率在30%左右,創(chuàng)傷大,伴有顯著的術(shù)后并發(fā)癥,如呼吸肌破壞所致的呼吸道感染。有研究發(fā)現(xiàn),傳統(tǒng)開胸術(shù)后有70%～80%的患者伴有大小程度不同的并發(fā)癥[2,3],故探索新的治療方法無(wú)疑迫切。經(jīng)過(guò)多年的換代更新,腹腔鏡手術(shù)在食管癌的臨床治療方面安全可行,術(shù)后恢復(fù)快,切口小而美觀,對(duì)縮短患者住院天數(shù),促進(jìn)機(jī)體康復(fù)等均有益[4-6]。相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù),腹腔鏡手術(shù)并非完美,一是對(duì)醫(yī)務(wù)工作者專業(yè)要求高,不然易造成試管解剖位置特殊及毗鄰結(jié)構(gòu)損傷;二是受手術(shù)器械及其他技術(shù)因素的限制,手術(shù)難度較傳統(tǒng)開胸手術(shù)高。故研究傳統(tǒng)開胸與全腹鏡手術(shù)在食管癌治療方面的臨床差異完全有必要,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院腫瘤科2019年1月至2021年1月早中期胸中段食管癌患者71例,傳統(tǒng)開胸手術(shù)組:男21例,女14例;年齡20～75歲,平均年齡(55.62±5.68)歲。全腔鏡切除術(shù)組男23例,女13例;年齡20～75歲,平均年齡(55.70±5.68)歲。2組年齡、性別比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》[7]醫(yī)學(xué)研究準(zhǔn)則。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①影像學(xué)(CT、B超等)檢查腫瘤無(wú)外侵(≤T3),各臟器功能評(píng)估可接受傳統(tǒng)開胸及腹腔鏡治療;②早、中期胸中段食管癌,病灶上緣與胸廓頂距離為2～3 cm;③試管鋇餐造影腫瘤直徑<5 cm,無(wú)軟組織陰影;④術(shù)前無(wú)任何輔助治療,無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;⑤手術(shù)由相同醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管胃、食吻合;⑥簽署《知情同意書》且各項(xiàng)臨床資料完整、有效。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①胸腔或腹腔黏連致密,無(wú)法進(jìn)行傳統(tǒng)開胸或腹腔鏡手術(shù);②晚期胸中段食管癌及頸段、胸段(胸上、胸下段)、腹段食管癌;③腫瘤直徑>5 cm,且病灶明顯外侵,淋巴結(jié)較大和多處轉(zhuǎn)移;④各臟器功能障礙;⑤不愿意參與本課題實(shí)驗(yàn),入組前參加其他實(shí)驗(yàn),臨床資料缺失;⑥妊娠期、哺乳期女性。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 傳統(tǒng)開胸手術(shù)組:靜脈復(fù)合麻醉,取左側(cè)臥位(呈90°狀),選手術(shù)位置(右胸前外側(cè)第4肋間)后常規(guī)消毒,做切口(切口大小長(zhǎng)15～20 cm)進(jìn)胸,探查胸腔情況,結(jié)合手術(shù)設(shè)施判斷腫瘤是否存在外侵。游離胸段食管,清掃胸部淋巴結(jié)。改平臥位,做切口(上腹正中,切口長(zhǎng):15～20 cm)進(jìn)腹,探查腹腔有無(wú)腹水及粘連,游離腹段食管,清掃腹部淋巴結(jié),游離胃并縮胃成管狀。再做切口(位置:頸部胸骨上兩橫指處,切口長(zhǎng)度:8～10 cm,切口形狀:弧形)行頸部吻合手術(shù)。手術(shù)方法及淋巴結(jié)清掃同全腔鏡切除術(shù)組。

1.3.2 全腔鏡切除術(shù)組:①靜脈復(fù)合麻醉生效后,取俯臥位(單獨(dú)墊高右側(cè):45°或60°)選取觀察孔位置(右側(cè)腋中線第7或8肋間處,觀察孔切口:1 cm,目的:探查是否存在腫瘤外侵、胸腔有無(wú)黏連)。接著做3個(gè)常規(guī)輔助操作孔(第1個(gè)位置:腋后線第7肋間,第2個(gè)位置:肩胛下角線第8肋間,第3個(gè)位置:腋前線第3肋間,操作孔切口均為5 cm),不同病患的常規(guī)操作孔位置結(jié)合不同病患的胸腔解剖結(jié)構(gòu)和腫瘤部位選定。②手術(shù)步驟:探查腫瘤并確保可打開縱隔胸膜者方可進(jìn)行手術(shù),解離食管下至食管裂孔水平,上至胸廓入口。確定解離位置后,雙重夾閉奇靜脈弓并切斷(器械:Harmlock鉗),接著對(duì)肺下韌帶、隆突下淋巴結(jié)進(jìn)行清掃,核實(shí)無(wú)殘留后止血。確定無(wú)活動(dòng)性出血后沖洗胸腔并放置胸腔閉式引流管(放置位置:鏡孔處)并鼓肺,確保無(wú)漏氣后對(duì)各切口進(jìn)行縫合。放置胃腸減壓管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管各1根(放置部位:鼻部),關(guān)閉各切口結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要結(jié)局指標(biāo):淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、吻合口瘺、短期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移、喉返神經(jīng)損傷及肺部感染。

1.4.2 次要結(jié)局指標(biāo):①術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后指標(biāo):心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、血氧飽和度(systemic oxygen saturation,SpO2)及中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)、呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2partial pressure,PET-CO2)、pH值等;②術(shù)后短期療效指標(biāo):胸部手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天胸腔引流量、拔管時(shí)間、住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)比較

2.1.1 組內(nèi)比較:傳統(tǒng)開胸手術(shù)組術(shù)中HR、MAP、CVP較術(shù)前下降(P<0.05),PET-CO2較術(shù)前上升(P<0.05),術(shù)后HR較術(shù)中降低(P<0.05),CVP較術(shù)中上升(P<0.05),而術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后其他指標(biāo)相比差異不顯著(P>0.05);全腔鏡切除術(shù)組術(shù)中HR、MAP較術(shù)前降低(P<0.05),術(shù)后HR、MAP、PET-CO2較術(shù)中上升(P<0.05),而術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后其他指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.1.2 組間比較:2組術(shù)前HR、MAP、SpO2、CVP、PET-CO2及PH值相比差異不顯著(P>0.05);全腔鏡切除術(shù)組術(shù)中HR、PET-CO2均低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組(P<0.05),術(shù)后HR高于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組,CVP、PH值低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)短期療效比較 全腔鏡切除術(shù)組術(shù)中出血量、拔管時(shí)間均低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組(P<0.05),2組胸部手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天胸腔引流量、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)短期療效評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.3 2組患者胸部淋巴結(jié)清掃情況比較 全腔鏡切除術(shù)組胸部淋巴結(jié)總數(shù)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)數(shù)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)均高于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組胸部淋巴結(jié)清掃情況比較 個(gè),

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 傳統(tǒng)開胸手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為40.00%(14/35),全腔鏡切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%(6/36),全腔鏡切除術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.402,P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

腹腔鏡下切除術(shù)在惡性腫瘤治療方面優(yōu)勢(shì)明顯,既往薈萃分析證實(shí),全胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床療效(遠(yuǎn)期)與開放手術(shù)相比毫不遜色[8],腹腔鏡組4年生存率較開胸組提高了17%[9]。當(dāng)然其在食管癌臨床治療方面也有巨大進(jìn)步,這與腹腔鏡下切除技術(shù)成熟,手術(shù)操作空間大,手術(shù)視野暴露充分等相關(guān)。但目前對(duì)腹腔鏡下切除術(shù)在食管癌治療方面的根治性、微創(chuàng)性、安全性仍尚存爭(zhēng)議,故有研究的必要性。

全胸腔鏡肺癌根治術(shù)在食管癌根治性方面的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在淋巴結(jié)清掃方面,對(duì)提高患者術(shù)后生存有益。全腔鏡切除術(shù)組胸部淋巴結(jié)總數(shù)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)數(shù)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)等胸部淋巴結(jié)清掃情況與傳統(tǒng)開胸手術(shù)組相比顯著更高(P<0.05),清掃結(jié)果與開放手術(shù)相比較接近,提示腹腔鏡輔助食管癌根治術(shù)符合腫瘤根治的基本原則,與Hamouda等[10]分析結(jié)果吻合。(1)全腔鏡下切除術(shù)能提供深部照明,放大手術(shù)視野,將早中期胸中段食管癌組織的解剖結(jié)構(gòu)充分暴露,確保淋巴結(jié)清掃更精細(xì)、更安全,傳統(tǒng)開胸手術(shù)顯然無(wú)法達(dá)到此水準(zhǔn)。(2)全腔鏡下切除術(shù)的淋巴結(jié)清掃主要借助于超聲刀游離,易損及臨近器官或引起出血,這與手術(shù)操作缺乏觸覺有一定相關(guān)性,故術(shù)前合理評(píng)估早中期胸中段食管癌淋巴結(jié)大小(<5 cm),選擇適合的手術(shù)方法極關(guān)鍵。(3)全腔鏡下切除術(shù)更注意氣管膜部和鎖骨下動(dòng)靜脈的保護(hù),能有效避免隆突下淋巴結(jié)和雙側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃的安全性,降低其永久性損傷;同時(shí),全腔鏡下切除術(shù)能有效降低腫瘤種植轉(zhuǎn)移。侯強(qiáng)強(qiáng)[11]腹腔鏡組、傳統(tǒng)開胸組的短期復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率為14.20%和15.10%,與本文11.11%和20.00%相近,其中全腔鏡切除術(shù)組較上述研究偏低,傳統(tǒng)開胸手術(shù)組較上述研究偏高,原因可能與樣本量的選取有關(guān),故評(píng)價(jià)本手術(shù)方法的遠(yuǎn)期療效須增大樣本量。術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后第1天胸腔引流量、拔管及住院時(shí)間等是全腔鏡切除術(shù)微創(chuàng)性好壞的關(guān)鍵。陳保富等[12]證實(shí),胸腹腔鏡手術(shù)在食管癌臨床治療方面優(yōu)勢(shì)明顯,Jawitz等[13]發(fā)現(xiàn),胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌術(shù)中出血量更低,術(shù)后恢復(fù)更快。全腔鏡切除術(shù)組術(shù)中出血量、拔管時(shí)間均低于傳統(tǒng)開胸手術(shù)組(P<0.05)。(1)全腔鏡切除術(shù)無(wú)需離斷胸大肌、前鋸肌肋間肌等[14,15]胸部肌肉組織,能確保試管血液的階段性供血,避免腹部切口出血和創(chuàng)傷。(2)全腔鏡切除術(shù)耗時(shí)更短,由于其良好的手術(shù)視野和組織、血管暴露,減少術(shù)中出血,節(jié)約拔管時(shí)間。但全腔鏡切除術(shù)仍存吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷,故可能影響組內(nèi)臨床治療的整體療效(如換藥時(shí)間、禁食期延長(zhǎng)等[16]問(wèn)題),需重視。肺部感染是傳統(tǒng)食管癌切除術(shù)的主要并發(fā)癥,通過(guò)比較2組相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),全腔鏡切除術(shù)組的并未發(fā)生肺部感染,原因可能為:(1)全腔鏡切除術(shù)能有效的保護(hù)病患的臟器功能,避免肺部組織致病菌感染;(2)樣本量偏低。而傳統(tǒng)開胸手術(shù)組有1例,原因在于本手術(shù)需切斷背闊肌、前鋸肌和正中腹部組織[17]才能實(shí)現(xiàn)手術(shù)治療,切口長(zhǎng),創(chuàng)傷大,術(shù)中需長(zhǎng)時(shí)間分開肋骨,因此病患術(shù)后疼痛更明顯,呼吸功能更損害嚴(yán)重;研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后疼痛會(huì)降低食管癌患者的主動(dòng)性咳嗽頻率,咳痰減少,故極易增加呼吸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)。相比較而言,全腔鏡切除術(shù)的安全性較傳統(tǒng)開胸手術(shù)更高[18,19]。

綜上所述,全腔鏡切除術(shù)在早中期食管癌的臨床治療中根治性更高、微創(chuàng)性更好,安全性更優(yōu),較傳統(tǒng)開胸手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯,可明顯減少病患術(shù)中出血量,提高胸部淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃率,降低術(shù)后并發(fā)癥,創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快,并發(fā)癥低等特征,可在食管癌治療方面推廣與普及。