誤診為變應(yīng)性皮膚血管炎的皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎1 例

秦鳳，崔成軍

（東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院，江蘇 無錫 214000）

1 臨床資料

患者女，73 歲，因雙下肢紅斑、潰瘍10 余年，加重1 個(gè)月，于2020 年6 月23 日來我院就診?；颊?0 余年前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢紅斑、潰瘍，伴疼痛，曾至多家醫(yī)院就診，診斷為變應(yīng)性血管炎，予口服及外用藥物（具體不詳）治療，皮疹有好轉(zhuǎn)。10余年來，患者雙下肢皮疹反復(fù)發(fā)作，皮疹呈多樣性，包括紅斑、斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍、壞死，伴雙下肢疼痛，病情反復(fù)。1 個(gè)月前，患者無明顯誘因下肢皮疹加重，疼痛明顯，雙下肢腫脹，外院診斷為變應(yīng)性皮膚血管炎，予甲潑尼龍60 mg/d、沙利度胺、白芍總苷等抗炎治療，皮疹稍好轉(zhuǎn)?；颊呒诐娔猃堉饾u減量至16 mg/次，2 次/d 口服，皮疹再次加重，雙下肢疼痛腫脹，伴發(fā)熱，為求進(jìn)一步治療就診于我院。無關(guān)節(jié)痛、肌痛，近期體質(zhì)量無明顯變化。既往無遺傳病史，家族中無類似病史。既往有糖尿病史，服用阿卡波糖50 mg/次，2 次/d，血糖控制可。

體格檢查：體溫38.1 ℃，心率75 次/min，呼吸18 次/min，血壓143/88 mmHg，體質(zhì)量80 kg，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：雙下肢多發(fā)大小不等紅斑、潰瘍、壞死，局部皮溫高，腫脹壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，見圖1。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.6×109/L，血紅蛋白125 g/L，中性粒細(xì)胞0.86，淋巴細(xì)胞0.072，C 反應(yīng)蛋白（CRP）19.3 mg/L。紅細(xì)胞沉降率（ESR）88.00 mm/1 h。尿常規(guī)示白細(xì)胞酯酶+，葡萄糖+2，隱血+1，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)34.5 個(gè)/μL↑，尿白細(xì)胞計(jì)數(shù)33.4 個(gè)/μL↑，尿上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)32.2 個(gè)/μL↑，糖化血紅蛋白6.5%。空腹血糖8.99 mmol/L↑。血脂檢查示血清總膽固醇6.54 mmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇1.91 mmol/L↑，低密度脂蛋白膽固醇3.86 mmol/L↑，載脂蛋白A 12.04 g/L↑，腫瘤標(biāo)志物檢查示糖類抗原15-3 36.00 U/mL↑。糞便常規(guī)、凝血功能、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）、肝腎功能、血清肌酶、抗可溶性抗原、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體、結(jié)合感染T 細(xì)胞檢測未見異常。T 淋巴細(xì)胞免疫檢測示CD4 細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)260 個(gè)/μL，CD8 細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)196 個(gè)/μL，CD3 細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)484 個(gè)/μL。巨細(xì)胞病毒免疫球蛋白G（CMV-IgG，+）。EB 病毒（EBV）殼抗原IgG 抗體（+）。傷口分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌，藥敏試驗(yàn)示妥布霉素、左旋氧氟沙星、頭孢吡肟、阿米卡星敏感。心電圖示①竇性心律，②房性早搏，③完全性左束支阻滯。腹部+泌尿系彩色超聲未見異常。心臟超聲示左室舒張功能減退，主動(dòng)脈彈性減退。雙下肢血管超聲示雙下肢動(dòng)脈彈性差伴散在小硬斑形成，雙下肢皮下組織腫脹增厚，左側(cè)腘窩囊腫。胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）示兩肺下葉、右肺中葉及左肺舌葉機(jī)化性肺炎，建議隨訪復(fù)查；冠脈鈣化，心影增大；左腎囊腫。副鼻竇CT 示兩側(cè)上頜竇炎性反應(yīng)（輕度）；兩側(cè)下鼻甲肥厚。核磁共振成像（MRI）示兩側(cè)脛腓骨各間隙內(nèi)見條片狀長T2 信號(hào)影。組織病理示表皮潰瘍壞死，真皮淺層輕度水腫，深層彌漫以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，可見數(shù)個(gè)血管管腔狹窄、栓塞，伴有間質(zhì)纖維化，病變血管主要為中小動(dòng)脈，血管壁全層及其周圍可見以淋巴細(xì)胞為主的炎性細(xì)胞浸潤，部分血管完全閉塞，可見纖維蛋白樣壞死；彈性纖維染色示動(dòng)脈內(nèi)彈力膜不完整，見圖2。

圖2 右小腿組織病理

診斷：皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（Cutaneous polyarteritis nodosa，CPAN）。

治療：靜脈滴注甲潑尼龍40 mg/次，1 次/d、左氧氟沙星0.2 g/次，2 次/d，口服阿司匹林片0.1 g/次，1 次/d，1 周后加用嗎替麥考酚酯分散片0.5 g/次，2 次/d，同時(shí)予補(bǔ)鉀護(hù)胃補(bǔ)鈣止痛、紅光照射、換藥等對(duì)癥支持治療。該患者經(jīng)過3 周的治療后皮損稍改善，見圖3。目前仍予甲潑尼龍40 mg/次，1 次/d、嗎替麥考酚酯分散片0.5 g/次，2 次/d、阿司匹林0.1 g/次，1 次/d，并配合紅光治療，仍在隨訪中。

圖3 治療3 周后雙下肢皮損

2 討論

結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（Polyarteritis nodosa，PAN）是一種原發(fā)性全身性壞死性血管炎，主要累及內(nèi)臟動(dòng)脈及其分支的中等大小動(dòng)脈，皮膚組織病理特征為全動(dòng)脈炎、真皮深部或皮下組織的中小動(dòng)脈血管炎，病因不明，可能與病毒感染有關(guān)[1]。1931 年，Lindberg[2]將局限于皮膚而無系統(tǒng)受累的PAN 命名為CPAN，但也可有皮膚外的表現(xiàn)包括發(fā)熱、疲勞、肌痛、關(guān)節(jié)痛和周圍神經(jīng)病變。

Nakamura 等[3]于2009 年提出了CPN 診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1，排除全身性表現(xiàn)后，必須同時(shí)存在臨床和組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以確認(rèn)CPAN 的診斷。有研究表明皮膚潰瘍治療前的狀態(tài)、血清CRP、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之比以及全身免疫炎性指數(shù)[（中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)+血小板計(jì)數(shù)）/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)]與CPAN 預(yù)后不良有關(guān)[4]。

表1 皮膚型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

通常CPAN 預(yù)后良好，但是有慢性復(fù)發(fā)性過程。對(duì)于輕癥患者可口服非甾體類抗炎藥、秋水仙堿，嚴(yán)重者可使用皮質(zhì)類固醇激素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、達(dá)普松、Ig 或環(huán)磷酰胺，重癥者可聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑[5]，也有報(bào)道指出腫瘤壞死因子-α（TNFα）拮抗劑（如英夫利昔單抗）對(duì)頑固性CPAN 治療有效[6-7]。

本例患者特征為：①老年女性；②慢性病程；③有糖尿病史，但無腎臟等系統(tǒng)損害；④皮損表現(xiàn)為紅斑、斑塊、結(jié)節(jié)、潰瘍和壞死，潰瘍深在；⑤組織病理檢查中小動(dòng)脈的炎性壞死性閉塞性全層動(dòng)脈炎；⑥彈性纖維染色示動(dòng)脈內(nèi)彈力膜不完整。故診斷為CPAN。

變應(yīng)性皮膚血管炎發(fā)病機(jī)制可能與藥物、食物、感染等有關(guān)，皮損呈多形性，包括紅斑、丘疹、風(fēng)團(tuán)、可觸及性紫癜、水皰、壞死、潰瘍等損害，可伴有發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛、血沉快，可伴有內(nèi)臟損害，組織病理表現(xiàn)為真皮上部小血管為中心的節(jié)段性分布的白細(xì)胞碎裂性血管炎，一般預(yù)后好，少數(shù)病例病程可遷延數(shù)月至數(shù)年。對(duì)于輕癥者僅支持治療，有潰瘍性皮損時(shí)可選用沙利度胺、甲氨蝶呤、潑尼松，有系統(tǒng)累及時(shí)可選用免疫抑制劑[8]。

該例患者多年來均誤診為變應(yīng)性皮膚血管炎可能與皮損多形性及皮膚活檢取材深度相關(guān)。以此提示醫(yī)生們反復(fù)和深度的活檢才能揭示網(wǎng)狀真皮和皮下組織中中等大小的血管炎的準(zhǔn)確基礎(chǔ)病理。鑒于CPAN 的慢性復(fù)發(fā)過程，減少皮質(zhì)類固醇的持續(xù)時(shí)間和劑量對(duì)于預(yù)防長期不良影響很重要。對(duì)于該例患者應(yīng)及早使用免疫抑制劑以減輕皮質(zhì)類固醇的不良反應(yīng)改善預(yù)后。